癥狀性頸動脈狹窄患者頸動脈支架成形術前后顱內血流動力學變化

楊磊,宋存峰

(聊城市第三人民醫院，山東聊城252000)

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癥狀性頸動脈狹窄患者頸動脈支架成形術前后顱內血流動力學變化

楊磊,宋存峰

(聊城市第三人民醫院，山東聊城252000)

摘要：目的觀察癥狀性頸動脈狹窄患者頸動脈支架成形術(CAS)前后顱內血流動力學變化情況。方法26例癥狀性頸內動脈中、重度狹窄的患者，其中短暫性腦缺血發作15例(TIA組)，腦梗死11例(CI組)。所有患者行CAS治療，共置入支架26枚。所有患者分別在CAS術前3 d及術后第3天給予CT腦灌注成像(CTP)檢查，測算腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)、達峰時間的數值(TTP)相對值(rCBF、rCBV、rMTT、rTTP)。結果所有患者CAS手術前后rMTT分別為1.17±0.08、1.06±0.07，rTTP分別為1.35±0.15、1.11±0.07，rCBF分別為0.92±0.02、0.95±0.04，rCBV分別為1.06±0.13、1.04±0.08，手術前后rMTT、rTTP、rCBF比較，P均<0.05。其中TIA組CAS手術前后rMTT分別為1.16±0.08、1.05±0.05，rTTP分別為1.35±0.15、1.11±0.05，rCBF分別為0.93±0.01、0.95±0.03，rCBV分別為1.07±0.12、1.03±0.06，手術前后rCBF、rMTT、rTTP比較，P均<0.05。CI組CAS手術前后rMTT分別為1.18±0.05、1.07±0.06，rTTP分別為1.36±0.13、1.12±0.06，rCBF分別為0.91±0.02、0.96±0.03，rCBV分別為1.05±0.09、1.05±0.07，手術前后rCBF、rMTT、rTTP比較，P均<0.05。結論 癥狀性頸動脈狹窄患者CAS術后rMTT、rTTP較術前降低，rCBF較術前升高。

關鍵詞：CT腦灌注成像；頸動脈支架成形術；頸動脈狹窄；血流動力學

頸內動脈狹窄可導致相應頸內動脈系統的血流動力學變化，嚴重的狹窄病變可引起遠端血管供應區的腦栓塞或腦組織低灌注，從而導致短暫性腦缺血發作或是腦梗死。頸動脈支架成形術(CAS)作為微創治療頸動脈狹窄的一種手段，不良反應或并發癥的發生率低于內膜剝脫術，且具有手術操作簡單、學習曲線較短、方便、創傷小等優點。由于頸動脈狹窄的患者在未出現腦梗死時，其顱內缺血的狀態可以由側支循環彌補，故在顱腦CT平掃及MRI上無法評估這種缺血前狀態。CT腦灌注成像(CTP)有其獨特的實用性、非侵入性，容易被患者接受，可用于監測顱內血流動力學變化，從而顯示缺血性腦血管病的腦組織供血及灌注情況。本研究采用CTP的方法，觀察了癥狀性頸動脈狹窄患者CAS前后顱內血流動力學變化情況，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料該研究為聊城市第三人民醫院單中心的前瞻性臨床研究。選取2013年7月～2014年6月，經DSA或CTA檢查，證實存在單側頸內動脈中、重度狹窄的患者26例，其責任血管狹窄率大于50%，對側頸內動脈狹窄率均小于20%，且不伴有其他顱內血管病變或顱內疾病。26例患者中男18例、女8例，年齡53～72(63±10)歲。短暫性腦缺血發作15例(TIA組)，腦梗死11例(CI組)。所有患者頸動脈狹窄率為55%～99%、平均78%；腦梗死患者的NIHSS評分為4～18分、平均9分。其中肢體乏力10例，言語障礙6例，肢體麻木5例，意識障礙1例，視物模糊1例，頭痛3例。均有至少2種動脈粥樣硬化的高危因素，如大量吸煙、飲酒、高血壓病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等。入選標準根據《2011美國顱外頸動脈和椎動脈疾病管理指南》，所有患者行CAS治療，共置入支架26枚。

1.2顱內血流動力學CTP檢查方法所有患者分別在CAS的術前3天及術后第3天進行CTP檢查。使用儀器為美國產GE 64排128層螺旋CT。首先進行全腦CT平掃(層厚5 mm，120 kV，36 mA)，然后使用高壓注射器在患者肘正中靜脈注入40 mL碘海醇(35 g/100 mL)，隨即注入40 mL生理鹽水，注射速率為5 mL/s,延遲大約5 s后進行掃描(80 kV，250 mA),即時圖像采樣率為40幅/s，每層的厚度為1 cm，掃描結束后，重新建立三組圖像，其掃描層厚為5mm，重新建立的層厚為1.5 mm。使用灌注分析軟件(CT Perfusion 3，Advantage 4.2；GE Healthcare)進行圖像后期處理：先自動校正所得的原始圖像；其次人工選擇流入動脈(大腦中動脈)和流出靜脈(上矢狀竇)，然后通過程序獲得反映腦組織灌注狀態的偽彩圖。測量病變側及健側相同區域的腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)的數值；測量時選擇該層面約20 mm2的范圍為參考區域，將所得腦血流動力學參數的絕對值(rCBF、rCBV、rMTT、rTTP)進行統計，然后計算出其相對值進行分析。相對灌注值計算的具體方法為：分別計算頸動脈血管供血區(頸動脈動脈包括同側大腦前、中動脈供血區)及非供血區(健側頸內動脈系統)的相對灌注值，測量時需避開梗死區域；rCBF、rCBV、rMTT、rTTP均為患側大腦半球數值與健側數值之比。

2結果

所有患者CAS手術前后的顱內血流動力學參數rMTT分別為1.17±0.08、1.06±0.07，rTTP分別為1.35±0.15、1.11±0.07，rCBF分別為0.92±0.02、0.95±0.04，rCBV分別為1.06±0.13、1.04±0.08，手術前后rMTT、rTTP、rCBF比較，P均<0.05。CAS術后2例rCBV明顯降低、13例輕度降低、11例輕度升高。兩組患者CAS術前后顱內血流動力學各參數變化見表1。

表1　 兩組患者CAS術前后顱內血流動力學

注：與同組術前比較，*P<0.05，#P<0.01。

3討論

給予頸動脈支架成形術治療后，責任血管的狹窄恢復正常或將近正常水平，但僅從解剖學上判斷其效果是遠遠不夠的。此時狹窄遠端的血流速度得到恢復，參與側支循環的動脈供血減少，甚至部分參與側支循環的較小血管閉塞，故CTP表現為相應病變區的CBF增加，TTP、MTT縮短，并迅速達到健側的水平[1]。本研究患者術后第3天腦灌注檢查的CBF數值與手術前相比有所增加，TTP及MTT較術前縮短，差異有統計學意義，提示該血管供血區的灌注明顯改善。TTP主要與血流速度及側支循環的建立有關，其變化較為明顯，較其他指標更為敏感。研究[2]發現，在發生缺血的腦組織中，腦血流量尚未下降時，CTP已經表現出TTP的延長，因而可較早地辨別出缺血的腦組織。周麗紅等[3]發現一部分患者術后48 h的rCBF仍能得到進一步改善，并且在長期的隨訪研究中發現，患側術后的CBF較前均有所恢復；而CBV的變化則不明顯，這仍是腦血管的自身調節所致，隨著責任病變狹窄的改善，通過頸動脈的血流量增加，同時伴隨著代償性增加的毛細血管床減少，故腦內總的血容積變化不明顯。長期的隨訪研究[4]發現，CBV可有一定程度的降低，這可能與側支循環的逐步關閉有關。

高培毅等[5]按照CBF下降的程度，把腦梗死前期分為Ⅰ期和Ⅱ期。腦梗死前期的Ⅰ期對應的腦血流動力學改變為腦血流時間的增長，可分為Ⅰ1期，腦局部的微血管無明顯代償性的擴張，CTP參數中可見增加的TTP，而MTT、CBF和CBV均在正常范圍；Ⅰ2期時，由于腦循環儲備力的代償作用，致使CBV上升，維持了CBF的平穩，在CTP中表現為除TTP延長以外，還可出現MTT延長。在腦梗死前期的Ⅱ期，腦血流量處在電衰竭及膜衰竭之間，腦組織局部微循環障礙，從而引起腦細胞功能失常。其中腦梗死Ⅱ1期CTP表現為CBF中度下降，MTT、TTP延長，CBV正常或略有下降；至Ⅱ2期時，腦內星形細胞腫脹明顯，可造成局部微血管受壓變窄或閉塞，CTP參數表現為TTP、MTT的升高，CBF和CBV的降低；若CBF及CBV顯著下降，則提示腦組織局部循環障礙，進入梗死階段[6]。Kheradmand等[7]在一組小樣本的研究中發現，使用基于TTP的預處理參數可用來預測最終的梗死面積。因而，CAS術后的腦血流動力學參數的變化可以量化術后顱內灌注的改善情況，判斷手術效果，及時發現腦組織的低灌注狀態并及時處理，以減少缺血性腦卒中的再發生。

該項臨床研究為前瞻性研究，僅研究了癥狀性動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄的病例，其臨床樣本較小，僅觀察了患者在術前、術后3天之內的腦血流動力學參數，觀察時間較短。CTP雖然簡便、易行、準確度較高，但仍有其局限性，包括成像范圍小、需要造影劑、有一定的輻射等。

綜上所述，癥狀性頸動脈狹窄患者CAS術后rMTT、rTTP較術前降低，rCBF較術前升高，表明顱內灌注較前明顯改善。

參考文獻：

[1] Telman G, Kouperberg E, Sprecher E, et al. TCD evaluation before and after stenting in patients with severe primary carotid artery stenosis versus restenosis[J]. J Endovasc Ther, 2007,14(4):483-488.

[2] Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the Basilar Artery International Cooperation Study (BASICS): a prospective registry study[J]. Lancet Neurol, 2009,8(8):724-730.

[3] 周麗紅,王嗣欣,趙亮,等.癥狀性顱內外動脈狹窄內支架成形術前后腦灌注CT成像的變化以及與臨床療效的關系[J].中國神經精神疾病雜志,2007,33(1):51-53.

[4] Ko NU, Achrol AS, Martin AJ, et al. Magnetic resonance perfusion tracks 133Xe cerebral blood flow changes after carotid stenting[J]. Stroke, 2005,36(3):676-678.

[5] 高培毅，林燕.腦梗死前期腦局部低灌注的CT灌注成像表現及分期[J].中華放射學雜志，2003,37(10):882-886.

[6] 高培毅,梁晨陽，林燕.腦梗死前期腦局部微循環障礙CT灌注成像的實驗研究[J].中華放射學雜志,2003,37(8):701-706.

[7] Kheradmand A, Fisher M, Paydarfar D. Ischemic stroke in evolution: predictive value of perfusion computed tomography[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2014,23(5):836-843.

收稿日期：(2015-09-06)

中圖分類號：R743

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)47-0056-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.47.021