腦實質穿刺置管術誘發腦出血臨床分析

李光亮 邵 峰 趙向南 牛建星 王建禎(通訊作者)

1)河南鄧州市人民醫院神經外科 鄧州 474150 2)武警總醫院神經外科 北京 100039

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腦實質穿刺置管術誘發腦出血臨床分析

李光亮1)邵 峰1)趙向南1)牛建星2)王建禎2)(通訊作者)

1)河南鄧州市人民醫院神經外科 鄧州 474150 2)武警總醫院神經外科 北京 100039

腦實質；穿刺置管術；腦出血；危險因素

腦實質穿刺置管術是神經外科領域最常使用的手術，可用于腦室外引流(EVD)、立體定向血腫碎吸術、腦出血后腦積水、顱內壓監測、腦室腹腔分流術(V-P分流術)、腦膜炎和腦室炎等。感染和腦出血是腦穿刺過程2個最常見的并發癥，相對于顱內感染，CIH的研究報道卻較少[1]。本研究主要探討腦實質穿刺置管后腦出血(CIH)的發生情況。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取2008-01—2013-10我院神經外科和武警總醫院神經外科經腦實質穿刺置管術病例190例(268次)，男92 例，女98例，年齡13～82 歲，平均37.2歲。排除標準：術后未進行連續CT掃描檢查，術后腦實質出血伴腦室出血，腦外傷、腦膜炎和腦室炎引起的出血。190例患者共進行268次大腦穿刺，結果發現54例發生CIH，共發生61次，發生率22.8%(61/268)。CIH的發生原因：動脈瘤破裂性蛛網膜下腔出血26次(42.6%)，腦內血腫(立體定向抽吸)17次(27.93%)，腦室內出血(EVD)12次(19.7%)，腦積水(V-P分流)6次(9.8%)。

1．2 方法 穿刺置管所用導管為蘇州鑫達醫療器械公司產品(10Fr，內徑1.9 mm，外徑 3.5 mm)，V-P分流手術中使用強生分流管(67例)。

1．3 出血判定 分析所有術前和術后頭部CT掃描，使用Kothari等[2]介紹的方法估算血腫量。

1．4 統計學分析 運用SPSS PASW Statistics v18.0中文版進行統計分析。連續和分類變量采用卡方和Fisher檢驗，采用單因素Logistic回歸分析評價CIH的危險因素。

2 結果

腦出血主要沿穿刺點或導管道，出血量<1 mL 37例(37/61，60.7%)；1～5 mL 21例(21/61，34.4%)，>5 mL 3例(3/61，4.9%)，其中最大量14.5 mL。這些血腫在放射學上未見明顯占位效應，無神經系統特異癥狀，因此不需要進一步手術治療。

3 討論

CIH指腦穿刺置管術后48 h內經CT掃描證明有新的出血，可沿導管通道或遠隔部位。感染或出血是腦實質穿刺置管后最常見的并發癥，但只有極少數研究報告。本研究中，我們發現268次穿刺中出血并發癥的發病率22.8%。大多數研究可能未對所有患者術后行CT掃描檢查，而不能確定CIH的真實發病率。最近的一些報告顯示，CIH并發癥的發生率較以前預期的大[3-4]。Maniker等[5]報道，CIH 的發生率為33%，認為這種出血大多不能通過神經系統檢查發現，但即使是一個無明顯占位效應或臨床癥狀很小的出血灶也可能會導致癲癇發作。腦出血和腦實質結構的損壞或成為致癇灶，因此認為有必要進行術后CT常規掃描。

我們根據三類危險因素評估CIH的發病率。(1)手術醫生：因外科醫生的手術技巧及經驗不同，其手術結果可能會有所不同；(2)導管設備本身：根據導管的制造商和大小影響CIH發病率；(3)患者因素：我們分析了病人的年齡、高血壓史、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、凝血酶原時間國際標準化比值(PTINR)、血小板計數、抗血小板藥物或抗凝血劑。

CIH可能的危險因素，最初我們認為與手術技巧和經驗有關。然而，本研究中，手術是由4個不同的醫生做的，均有超過5 a的神經外科手術經驗，CIH的發生率無明顯差異。

CIH的發生可能與導管本身或導管的狀態有關。導管留置期間，導管狀態的輕微改變可能影響出血的發生率。另外，拔除尿管的過程也可能會損傷腦組織而導致出血[3]。導管的特性[5]，如導管的柔韌性、表面的粗糙程度和尖端的半徑可能會影響CIH的發生率。但本研究中，我們未根據導管的柔韌性和表面粗糙度等詳細特征比較CIH的發生率。

另外，醫療設備制造商研究開發新的導管裝置，往往更傾向于關注這些設備在減少感染發生率上的作用。雖CIH是該手術過程中的一種更直接和重要并發癥，卻易忽略。Gardner等[3]報道，EVD手術導管放置或拔除后，188例中77例均出現影像學上腦出血的證據，從而表現出高發率，且37例大量出血。Huh等[4]認為，60歲以上患者、雙側穿刺置管和心臟病史是CIH發生顯著的危險因素。

本研究中，年齡、性別、穿刺次數與CIH的發生無顯著相關性。有研究報告動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血的患者表現出較高的CIH發生率[5]。我們也發現，與其他疾病類別相比，動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血患者CIH高發，但還不知這種現象的確切原因。

此外，越來越多的患者服用抗血小板劑，如阿司匹林，可能是CIH的危險因素，但有研究[6]報道，抗血小板藥物在CIH發生率無顯著差異。本文未服用抗血小板藥物患者CIH的發生率20.7%，而服用抗血小板藥物患者CIH的發生率36.4%，無顯著差異。

另一個與CIH相關的重要問題是手術的環境。這種手術可以在手術室、重癥護理單元或床旁進行。Gardner等[3]對比了手術室和重癥監護病房的CIH的發生率，CIH 發生率重癥監護病房(43.4%)比手術室(34.8%)高。他們認為手術室完善的監測護理人員和設施能減少CIH的發生。我們也認為，當在手術室進行手術，手術醫生可以集中精力并運用一些更合適有效的設備器械。另外，完善的照明條件和術野的清晰暴露也有助于減少CIH的發生。

本研究排除外傷性腦損傷、腦室炎、腦膜炎，因腦的炎性病變常使患者的凝血功能復雜化，對圍術期治療提出了嚴峻的挑戰。最近的一項研究表明，34%重型顱腦損傷患者可發生凝血功能障礙[6-7]。凝血障礙和炎癥反應之間相互作用，嚴重感染可引起彌散性血管內凝血和多器官功能障礙。

我們的研究也有一定的局限性。本研究是建立在患者入院時收集的信息的基礎上，因此，存在病史不準確的可能性，如阿司匹林用藥史。另外，我們不能得到術后CIH的準確比值比及相對危險度。解決這些問題可能需要前瞻性、更大規模的深入研究。

總之，低GCS和高PTINR是腦實質穿刺置管后CIH潛在的危險因素，謹慎細致的手術技巧可減少術后并發癥。

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(收稿2015-09-20)

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1673-5110(2016)19-0128-02