頸動脈內膜切除術治療癥狀性頸動脈狹窄臨床分析

孫 勇 張佳棟 梁慶華 史錫文

河南省人民醫院 鄭州 450003

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頸動脈內膜切除術治療癥狀性頸動脈狹窄臨床分析

孫 勇 張佳棟 梁慶華 史錫文

河南省人民醫院 鄭州 450003

頸動脈內膜切除術；頸動脈狹窄

腦卒中作為常見病，其致死、致殘率均較高，而頸動脈狹窄最主要的并發癥是腦卒中。缺血性腦卒中患者中，30%～40%是由頸動脈粥樣硬化狹窄所致。從長期效果來看，頸動脈內膜切除術(CEA)治療頸動脈狹窄閉塞有效預防了腦卒中的發生。本研究回顧分析2005-09—2016-03我院42 例行頸動脈內膜切除術治療的頸動脈狹窄患者的臨床資料，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選取42例癥狀性頸動脈狹窄患者，男31例，女11例，年齡45～78歲，平均61.5歲。均有不同程度腦缺血癥狀表現，合并高血壓史23例，經常吸煙13例，糖尿病10例，冠心病9例。手術標準根據北美癥狀性頸動脈內膜剝脫試驗(NASCET)標準[1]：癥狀性頸動脈狹窄率≥50%，單側或雙側頸動脈粥樣硬化性狹窄。排除標準：(1)明顯出血傾向；(2)術前3周內發生病變相關性急性缺血性卒中；(3)特別肥胖等手術暴露血管困難患者；(4)合并嚴重心、肺等臟器功能衰竭，難以控制的高血壓，半年內有心肌梗死病史；(5)合并惡性腫瘤晚期，預期生存期<1 a。

1．2 影像學資料 所有患者術前均行頭頸部CT血管成像(CTA)、頸動脈多普勒超聲(TCD)檢查，部分患者采取DSA或MRA檢查。

1．3 手術方法 患者取仰臥位，全麻，墊高頸肩部，取患側胸鎖乳突肌前緣斜切口，手術刀切開皮膚后，注意使用單極電刀，分層解剖。有時可見橫跨切口的表淺靜脈，予以結扎剪斷。解剖清楚胸鎖乳突肌前緣結構，用鑷子輕輕夾起淡黃色筋膜組織，用解剖剪逐漸顯露頸靜脈，注意辨明其主干和分支。可用直角鉗游離頸靜脈的分支，用絲線結扎、剪斷。術中時刻注意心率、血壓的變化，尤其在解剖頸動脈分叉處時應嚴密監測心臟功能的變化，做好急救準備。解剖應盡量清楚、徹底，這樣可節省阻斷時間，但動作要特別輕柔。分層解剖顯露頸動脈鞘并小心切開，充分顯露頸總動脈和頸內外動脈，有可能存在腔內血栓或易脫落微小粥樣斑塊的頸動脈分叉處等部位在阻斷前不宜過多操作，可在阻斷后進一步解剖。待全身肝素化后，依次對上述動脈進行阻斷，將頸總動脈與頸內動脈縱向切開，完整剝除斑塊及內膜，注意不能讓脫落的粥樣斑塊殘留在血管腔內，逐步剝離至頸外入口與頸內遠端；頸外動脈斑塊常向遠端延伸，必要時可先松開控制夾。然后分離頸內動脈斑塊，一般位于頸動脈分叉部或頸內動脈近端最末處，隨著向遠端延伸范圍逐漸縮小，切忌過度分離，造成遠端正常頸內動脈內膜游離，切除斑塊后仔細檢查有無殘留：最后縫合動脈壁切口，縫合時勿將血管外膜埋人管腔內，防止血栓形成。選取適量肝素鹽水沖洗術腔，常規對動脈切口進行縫合，依次開放頸外動脈、頸總動脈、頸內動脈。然后仔細檢查吻合口有無滲血，如有小的滲血可用棉片壓迫止血，必要時要加縫一針，最后分層縫合切口 。

2 結果

本組患者手術均順利，平均血流阻斷時間(18±5)min。其中2例在術中使用頸動脈轉流，6例術后出現腦過度灌注綜合征，5例術后頭痛，2例出現頸部血腫，1例出現癲癇大發作，1例有明顯精神癥狀，1例偏癱；經及時積極的對癥治療后逐漸好轉。無圍手術期死亡。

3 討論

頸動脈硬化狹窄可引起腦缺血，致中老年患者TIA及缺血性腦卒中的重要因素，而缺血性腦卒中是中老年患者致殘、致死的主要因素。隨著影像學的發展，腦血管成像檢查的廣泛應用，頸動脈狹窄患者的檢出率逐年增高。頸動脈內膜切除術一般方法有縱行切開直接縫合術、外翻式及補片成形術。大多數頸動脈狹窄患者可采用外翻式CEA，尤其對于頸內動脈開口狹窄以及頸內動脈扭曲、成襻等情況。

本組總體手術治療效果尚滿意。術后0.5～1 a隨訪，4例經頭頸部CTA復查顯示血管再狹窄，其余患者恢復良好，無明顯腦缺血等癥狀發生。我們的臨床經驗如下：入院病人術前常規檢查；注意頸部聽診有無血管雜音；選擇行超聲心動圖、頸部彩超、頸部CTA、MRA或DSA、經顱多普勒、頭部CT、MRI等檢查；注意有無全身其他大血管病變，如大動脈炎、腎動脈狹窄、鎖骨下動脈狹窄等；注意降血壓、降血脂、降血糖；吸煙患者一定要戒煙。如病人一側頸動脈閉塞，另一側高度狹窄，應首先做閉塞的頸動脈內膜和血栓剝脫術[2]。

術中解剖頸動脈分叉處時應嚴密監測心臟功能的變化，并注意避免損傷橫跨的副神經、喉返神經和縱行的迷走神經。如覆蓋在頸動脈鞘上，可用顯微剝離子小心將此神經游離并牽向外側。可能存在腔內血栓或易脫落微小粥樣斑塊的頸動脈分叉處等部位在阻斷前不宜過多操作，可在阻斷后進一步解剖。在整個手術過程中動作要輕柔，尤其在阻斷之前禁止按壓、用力觸碰頸動脈，以免微小的粥樣斑塊或可能存在的動脈腔內的血栓脫落形成腦梗死。

筆者認為，在剝離頸總動脈粥樣斑塊時，首先用顯微剝離子在正常血管壁與粥樣斑塊之間輕柔剝離，上下交替，再用直角鉗游離一周，小心在中間剪斷粥樣斑塊，嚴禁損傷正常血管壁。用生理鹽水反復沖洗血管腔，不能使脫落的微小斑塊遺留在血管腔內。頸動脈內膜切除術中是否需要轉流，多數學者[3]倡導選擇性轉流，即通常情況下不予轉流，因為置入轉流管的過程中可能因栓子脫落而釀成腦栓塞，或損傷動脈內膜，還可能增加粥樣斑塊分離切除的困難。常規轉流并無必要，而從不轉流則過于冒險。

吻合前將頸總動脈的遠側斷端和近側斷端分別剪成斜面，這樣可使頸總動脈更順直，也許更易吻合或更牢固。如頸內動脈迂曲明顯，要注意徹底松解其周圍的約束和粘連，充分拉直頸內動脈，留夠適當的長度。然后沿其縱軸剪開適當長度，注意仔細修剪血管斷端，使之邊緣整齊、大小相等，便于吻合。縫合時一定要注意血管斷端對合整齊，防止血管扭曲、狹窄、內翻[4]。最好使用顯微鏡。一般用7-0的雙針無損傷線縫合。

吻合成功后，首先松開頸總動脈、頸外動脈的動脈夾，這樣萬一動脈內有氣體或微小斑塊，會被沖向頸外動脈。然后仔細檢查吻合口有無滲血，如有小的滲血可用棉片壓迫止血，必要時要加縫一針。注意修剪頸動脈不整齊的外膜。滿意后再松開頸內動脈的動脈夾。術中如用魚精蛋白中和肝素后，暫不要用任何抗凝藥。術后6～8 h嚴密觀察患者生命體征的變化和切口部位有無腫脹及引流情況。

頸動脈內膜切除術做為治療癥狀性頸動脈狹窄的主要手術方法，還有很多細節仍應引起重視，嚴格遵循手術指征，術中操作規范，多學習、多觀察、多總結，使頸動脈內膜切除術在防治缺血性腦卒中疾病中發揮更好的作用。

[1] 中華醫學會外科學分會血管外科組．顱外段頸動脈狹窄治療指南[J]．中國實用外科雜志，2008，28(11)：913-915．

[2] 孫勇，張佳棟，梁慶華，等．老年患者頸動脈內膜切除術后的過度灌注綜合征[J]．中國老年學雜志，2015，35(13)：3 734-3 735．

[3] Goodney PP，Wallaert JB，ScaIi ST，et al．Impact of practice patterns in shunt use during carotid endarterectomy with contralateral carotid occlusion[J]．J Vasc Surg，2012，55(1)：61-71．

[4] 曲樂豐，柏駿，Raithel D，等．頸動脈內膜切除手術技巧及圍手術期處理：多中心臨床經驗總結[J]．中華神經外科雜志，2014，30(11)：1 104-1 107．

(收稿2016-06-09)

河南省醫學科技攻關計劃項目(201203113)

R543.4

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1673-5110(2016)21-0072-02