超早期胃管置入對重癥腦卒中患者臨床護理效果的影響

侯佳嫻 辛志芳 王 嬋

河南焦作市第二人民醫院神經內科二區 焦作 454100

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超早期胃管置入對重癥腦卒中患者臨床護理效果的影響

侯佳嫻 辛志芳 王 嬋

河南焦作市第二人民醫院神經內科二區 焦作 454100

重癥腦卒中；超早期胃管置入；護理效果

腦卒中是由于缺血或出血引起的急性局部、短暫或持久的腦損害，通常包括腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血在內的一組疾病。急性期常因昏迷、延髓性麻痹而存在不同程度吞咽障礙，不能自行進食，為避免營養不良吸入性肺炎及增強機體抵抗力，鼻飼已成為腦卒中綜合治療的重要手段之一，目前多數學者認為置管時間在急性卒中患者發病后24～72 h，孔敏[1]采用早期鼻飼，趙曉麗等[2]報道急性卒中患者通常在發病后24～72 h內插入鼻飼管進行鼻飼，避免嗆咳，減少肺部感染的發生。我科自2015年以來，對重癥腦卒中的患者施行了超早期胃管置入，對患者的上消化道出血、肺部感染、住院時間、腰臀比等其他護理問題及相關護理效果進行跟蹤評價，現報道如下。

1 對象和方法

1．1 研究對象 選擇2014-01—2016-01在我院神經科入住的96例患者。隨機分為實驗組和對照組各48例。納入標準：(1)符合1996年中華醫學會第4屆全國腦血管病會議通過的腦卒中的診斷標準，并經顱腦CT或(和)MRI掃描證實；(2)GCS<12分，伴或不伴肢體功能障礙、嘔吐、癲癇、口眼歪斜；(3)發病后BP≤180/110 mmHg，P≥60次/min，SpO2≥90%。無抽搐或癲癇發作；(4)年齡50～70歲；(5)家屬對留置胃管知情同意；(6)既往無消化性潰瘍史、無原發性肺部感染病史。排除標準：(1)食管靜脈曲張，食道梗阻；(2)鼻咽部器質性障礙；(3)不配合護理治療的患者；(4)煩躁不合作者。

1．2 方法 2組患者分別在積極控制血壓4 h內和48 h后，給予留置胃管，并分別在腰臀比、上消化道出血、肺部感染及住院時間等方面進行比較。2組患者均選用揚州市華祥醫療器械廠生產的5.3 mm×1 000 mm硅膠胃管。

1．2．1 實施方法：評估：了解患者的既往病史，確定有無消化性潰瘍、原發性肺部感染病史；了解患者的整體狀況，如昏迷程度、生命體征情況、有無并發癥等情況。詢問家屬患者有無義齒、鼻咽部病史等。實施：①置管：插管前檢查胃管的完整性及通暢度，清潔病人鼻腔。耐心向家屬講解留置胃管的目的、方法及配合注意事項。對照組在48 h后為患者進行留置胃管，采用第5版《護理學基礎》上的3種確認胃管在位的方法，抽吸胃液檢查、聽胃區氣過水聲、看有無氣泡等[3]，經雙人確認后，再向胃管內緩慢注入20 ～30 mL溫開水。實驗組患者在血壓穩定后，或給予烏拉地爾25 mg加入0.9%氯化鈉生理鹽水50 mL內緩慢靜脈泵入，積極控制血壓和降低顱內高壓的措施后，即給予留置胃管，方法同對照組。2組患者留置長度均為鼻尖至耳垂再至劍突的距離，一般為50～60 cm，為保證胃管的第三個側孔能夠進入胃內，再插入胃管長度5 cm[2]；②分別測量實驗組和對照組入院當天和入院18 d時患者的腰圍值和臀圍值。③統計2組患者在18 d內的吐血、嘔血和便血或黑便的例數；④統計2組患者從入院當天至入院18 d時的肺部感染例數；⑤統計患者從入院至住院時間。

1．2．2 評定標準：腰臀比：腰圍測量，經臍部中心的水平圍長，或肋最低點與髂嵴上緣兩水平線間中點線的圍長，用軟尺測量，在呼氣之末、吸氣未開始時測量。臀圍測量，臀部向后最突出部位的水平圍長，用軟尺測量；肺部感染：①肺部聽診有大量啰音或濕啰音；②胸部X線有大片低密度、斑點狀或小片狀陰影炎癥表現；③痰細菌培養陽性；④排除其他部位的感染，并經抗生素治療有效。上消化道出血：①嘔血、黑便；②實驗室檢查潛血陽性；③內鏡下發現出血部位；④出血的臨床表現及體征如，煩躁、休克癥狀。

2 結果

2．1 2組患者住院時間、腰臀比比較 實驗組住院時間(33.85±0.20)d，腰臀比差(0.05±0.000 92)；對照組住院時間(38.15±0.19)d，腰臀比差(0.14±0.000 57)。2組患者住院時間比較差異有統計學意義(P=0.083)，說明超早期胃管置入能縮短住院時間，實驗組與對照組在腰臀比比較，差異具有統計學意義(P=0.000)，說明超早期胃管置入降低機體過度消耗，避免營養不良提高機體免疫力。

2．2 2組患者18 d內上消化道出血比較 實驗組早期發現上消化道出血29例，晚期發現19例；對照組分別為14例、34例。2組早期發現上消化道出血比較差異具有統計學意義(P=0.002)，說明超早期胃管置入能幫助醫護人員提前發現上消化道出血，及時藥物干預及護理干預。

2．3 2組患者18 d內肺部感染比較 實驗組肺部感染12例(25%)，無肺部感染36例(75%)；對照組分別為28例(58.3%)、20例(41.7%)。2組肺部感染率比較差異具有統計學意義(P=0.014)，說明超早期胃管置入能減少吸入性肺炎發生率，減少病死率。

3 討論

腦卒中后，由于下丘腦功能障礙、腦干損傷、內環境紊亂等原因，使應激性潰瘍、肺部感染等并發癥常伴發出現，同時，一方面患者不能自主進食，另一方面，患者在發病后急劇消耗身體能量，大大影響患者的吞咽功能、肢體功能、心理等痊愈相關過程。腦卒中后大腦功能減退導致中樞神經系統對腸神經系統(ENS)的調控能力下降，ENS相對獨立性增強，導致胃腸動力異常，敏感性增高[4]，超早期給予留置胃管，鼻飼流質飲食，可促使胃腸系統保持在一個比較接近于正常的生理狀態，避免胃腸功能過度紊亂。

腦卒中后中樞神經功能紊亂，呼吸道分泌物增多極易發生肺水腫，加之老年患者基礎疾病多，免疫力及肺功能低下。同時，假性延髓性麻痹、舌肌松弛、咽喉肌麻木，保護性咳嗽反射與吞咽反應減弱或消失，咽功能障礙發生率16%～60%[5]，口咽部及氣管內的分泌物不能排出，淤積于肺易形成肺部感染[6]。其中至少有20%是由于吸入性肺炎而在腦卒中的第1年內死亡[7]。本結果顯示，在腦卒中血壓穩定之后即給予留置胃管，避免因上述原因造成的的嗆咳，從而減少肺部感染的發生。同時，對于重癥腦卒中患者的張口呼吸及維持生命的代謝，超早期胃管的置入，可及早補充身體的水分及營養，避免或減緩痰液干燥而不易吸出，減少肺部感染的發生。卒中后，機體在各種嚴重創傷作用下，發生胃、十二指腸糜爛、潰瘍等病變，最后導致出血甚至穿孔，導致原有疾病惡化，而在臨床護理中，早期也僅是憑借經驗如頻繁呃逆、血壓下降、煩躁及意識障礙加重等情況進行判別。該結果顯示，在患者血壓穩定的初期即給予留置胃管，能迅速地發現患者的上消化道出血的情況，能夠給予及時的干預和治療，為穩定和挽救患者的生命搶占時機。腰臀比是早期研究中預測肥胖的指標，比目前普遍使用的測量體重指數的方法要準確3倍。在本結果中，實驗組和對照組腰臀比差均有減少，但實驗組減少較對照組少，顯示實驗組較對照組有良好的營養狀態?；颊叩淖≡簳r間與性別、家庭經濟狀況、病變部位、病變程度等都有明顯的關系，做好患者的醫療、積極預防治療患者的并發癥，加強營養、言語和肢體康復訓練等，從而大大縮短患者的住院時間。

總之，腦卒中嚴重影響著人們的生活質量和生存質量，超早期的胃管置入，積極影響了患者住院期間的整體治療效果，對患者的院外治療和康復起到了積極的鋪墊作用，值得推廣。

[1] 孔敏．重癥腦卒中患者早期鼻飼的體會[J]．河南實用神經疾病雜志，2004，7(4)：109．

[2] 趙曉麗，馮亞茹，郭平平．腦卒中患者鼻飼管插入長度 [J]．中國護理研究，2004，18(7)：628．

[3] 殷磊．護理學基礎[M]．北京：人民衛生出版社，1999：170．

[4] 陳明，曹澤偉．腦卒中后胃腸功能紊亂臨床分析[J]．中國老年學雜志，2006，25(1)：272．

[5] 韓靜，董津平，李雪冬．重癥患者留置胃管的時機對防止誤吸及上消化道出血的影響[J]．護士進修雜志，2004，29(7)：623-624．

[6] Hilker R，Poetter C，Findeisen N，et al．Nosocomial pneumonia after ac ute stroke：implications for neurological intensive care medic ine[J]．Strok e，2003，34(4)：975-981．

[7] 朱玉芹，吳曉花．國內留置胃管的護理研究進展[J]．護士進修雜志，2006，31(4)：371-373．

(收稿2016-03-20)

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1673-5110(2016)21-0130-02