中樞神經系統黑色素細胞病變

趙海濤， 王育波， 李文鵬， 李 偉， 陳 趟， 唐東方綜述， 張顯峰審校

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中樞神經系統黑色素細胞病變

趙海濤， 王育波， 李文鵬， 李 偉， 陳 趟， 唐東方綜述， 張顯峰審校

中樞神經系統黑色素細胞病變是一類疾病，2007年WHO 將顱內原發性黑色素細胞病變分為 3類：彌漫性黑色素細胞增生癥(DLM)、黑色素細胞瘤、黑色素瘤[1]。彌漫性黑色素細胞增生癥及黑色素細胞瘤是相對良性的病變。黑色素瘤又稱惡性黑色素瘤，是惡性程度很高的病變。

1 臨床表現

1.1 黑色素細胞瘤 發病率約為1/千萬。本病為孤立的結節性病變，常表現為與位置相關的局灶性神經系統體征，如顱內高壓、神經精神癥狀、脊髓壓迫癥狀、癲癇或腫瘤出血。腦脊液檢查可以顯示蛋白質含量增高，紅細胞，惡性細胞，含有黑色素的細胞或黑色素顆粒，黃變，葡萄糖含量正常或降低。腦電圖(EEG)可以顯示局部或全身功能異常。神經影像學：CT表現：黑色素細胞瘤為高密度病變伴不均質對比度增強或異常鈣化。MRI表現：黑色素的順磁性特性產生了中樞神經系統的黑素細胞病變的特征性表現，通常在T1加權像呈現高信號，在T2加權呈現低信號，FLAER和增強掃描上呈現均勻的高信號[2]。黑色素細胞瘤通常發生于腦膜附著處，沒有明顯的邊界。有報道稱黑色素細胞瘤與表面鐵沉積病存在相關性[3]。

1.2 黑色素瘤 是中樞神經系統少見的惡性腫瘤[4]，發病率約為0.5/千萬。常表現為顱高壓、腦積水、顱內出血、由于腦，脊髓或馬尾神經受壓而產生的局灶性神經功能缺損、蛛網膜下腔出血和癲癇發作。是好發于后顱窩和脊髓的孤立的結節性病變[2]。

1.3 彌漫性軟腦膜黑色素細胞增生癥(DLM) 發病率尚不確定。其特征是黑色素細胞廣泛侵及幕上下的軟腦膜，特別是小腦、腦橋顳葉。臨床特征包括顱內高壓和腦積水、癲癇、共濟失調、脊髓空洞癥、腦神經麻痹、顱內出血、括約肌功能障礙和神經精神癥狀。如果惡變，臨床癥狀迅速惡化。現在已知DLM與神經皮膚黑變病、神經纖維瘤病-Ⅰ型、Sturge-Weber綜合征和Dandy Walker 綜合征存在相關性[2]。

2 組織病理和免疫組化

2.1 黑色素細胞瘤 多數學者認為本病來源于軟腦膜的黑色素細胞。他們由一些分化良好的紡錘樣、上皮樣的黑色素細胞排列成緊密的鳥巢狀、簇狀或片狀結構[2，5]。那些排列為緊密的鳥巢狀結構的腫瘤周邊存在更多的色素細胞。細胞核從圓形到橢圓形，或呈豆形，大小不一。有一半以上的病變會存在核溝。通常不見異常有絲分裂和非典型細胞。細胞核不染色[5]。含有黑色素的巨噬細胞可以存在于外周。腫瘤細胞的黑色素定量或相關的巨噬細胞的識別是重要的診斷依據。黑色素細胞瘤或黑色素瘤偶爾未染色，此時免疫組化就顯得尤為重要了，免疫組化染色中，S-100蛋白和黑色素瘤特異性抗體(HMB-45)呈陽性，而上皮膜抗原(EMA)呈陰性[2]。電子顯微鏡可顯示不同量的黑色素顆粒，成熟的黑素體和黑素體前體存在于細胞質，并可見明顯的核仁和有邊界的易染色質。基底膜發育不良，細胞-細胞間的連接，橋粒和指狀突通常缺如。以上特點可區分黑色素細胞瘤和腦膜瘤，因細胞間交錯和橋粒是腦膜瘤的特征，一般不存在于黑色素細胞瘤[6]。

2.2 黑色素瘤 由紡錘狀和上皮樣細胞的黑色素細胞排列為寬松的鳥巢樣、簇狀或片狀[2]。相比于黑色素細胞瘤，黑色素瘤具有更密集的細胞并具有顯著的細胞多形性和核異型[6]。可見凝固性壞死及腦或脊髓入侵。細胞有絲分裂率顯著高于黑色素細胞瘤。在免疫染色中，S-100蛋白和HMB-45是陽性而EMA陰性。

2.3 DLM DLM產生于軟腦膜上黑色素細胞的異常增殖及黑色素生成。黑色素細胞相對較小，并含有穩定的細胞質[6]。可以侵及軟腦膜及血管周圍間隙，但不侵入腦實質。分裂周期較短，可呈現梭形，圓形，橢圓形或立方形并且細胞學缺乏腫瘤特性。腦實質侵襲提示惡性變化[2]。

3 手術外觀

DLM患者硬腦膜顏色通常是正常的，打開硬腦膜后，大面積的軟腦膜呈現深綠色或深褐色。原發性惡性黑色素瘤和黑色素細胞瘤是孤立的腫瘤性病變，通常發生于顱內。約70%的這些病變呈現黑色，但是深褐色，紅棕色，藍色和非色素病變均曾有過報道。

4 治療方法及預后

4.1 中樞神經系統黑色素細胞瘤 本病多沒有廣泛轉移[6]。手術全部切除的預后相對較好[7]。標準治療方案是全切除手術，不能全切除的提倡輔助放療[8]。通常認為這是可治愈的腫瘤。但是黑色素細胞瘤可能轉化為惡性黑色素瘤[9]，因此應該全部切除。盡管它表現為良性腫瘤，但是即使手術切除并結合放療后仍然存在惡性轉變及復發的可能[10]。顱內黑色素細胞瘤的復發從7 m至5 y不等，有71%的復發發生于5 y內，而惡性轉變會在更短的時間內發生。有研究顯示在89例顱內及椎管內黑色素細胞瘤的5 y生存率情況：全切為100%，全切加放療100%，未全切加放療100%，未全切46%[2]，因此建議無論是否全部切除都要輔助放射治療。立體定向伽瑪刀治療可以使術后殘余瘤體減小1/4并能提高臨床療效。

4.2 DLM 即使沒有組織病理學證明其惡性，預后也不良。而且DLM可以轉化為惡性黑色素瘤[9]。化療和放療的作用尚不清楚，但兩者效果都不良。沒有有效的治療和緩解的方法，包括腫瘤部分切除和腦室分流。腦室分流要防止種植性轉移。

4.3 原發性CNS黑素瘤 是一種侵襲性的腫瘤，并可能轉移到其它器官。手術全切的患者可能比那些部分切除的患者預后更好，并且所有的病例都建議術后放療。無論是全切還是部分切除的黑色素瘤患者，都推薦定期行核磁或者CT復查。

5 小 結

5.1 黑色素細胞瘤 是起源于軟腦膜的孤立的分化良好的腫瘤性病變。它像中樞神經系統惡性黑色素瘤一樣可以發生于整個神經軸。因此，可以發生于顱內也可以發生于脊髓[11]。與中樞神經系統黑色素瘤有相似的起源，有報道過黑色素細胞瘤的惡性轉化。

5.2 黑色素瘤 是中樞神經系統少見的惡性腫瘤，人的惡性黑色素瘤約占惡性腫瘤的1%，多發生在皮膚、眼球脈絡膜等部位，中樞神經系統內發生的黑色素瘤比較少見。分為原發性和轉移性[12]。兩者單從神經影像學及組織病理學上很難區分[13，14]。Willis認為診斷顱內原發性黑色素瘤必須具有以下3點[12]：(1)皮膚及眼球未發現黑色素瘤；(2)既往未做過黑色素瘤切除手術；(3)內臟無黑色素瘤轉移。此外有研究認為侵犯軟腦膜、髓內、存在腦積水及顱內孤立的病變都提示為顱內原發[15]。皮膚和眼科的檢查是必須的，借以鑒別原發及轉移。患者的預后受很多因素影響，包括腫瘤部位，切除的程度，和對輔助治療的反應。雖然原發性惡性黑色素瘤的患者最終復發或者死亡，運用綜合治療達到長期生存是可能的。相比之下中樞神經系統轉移性黑色素瘤患者的預后較差，大多數患者生存期不到1 y。但是系統化的治療，包括靶向治療及免疫治療還是有潛力的[16]。因此，原發性黑色素瘤的診斷往往意味著一個更好的預后，尤其是在完全切除后。

5.3 DLM 少數黑色素細胞病變 呈現中間級別，組織學上表現為侵襲性行為，其臨床診療仍有待確定。

最后，黑色素細胞病變必須與其它組織學上類似的中樞神經系統病變相鑒別，包括染色的和不染色的病變。我們對這類腫瘤的理解還僅僅依賴于少數的病例報告，因而沒有規范的治療方案，外科手術和放射治療是治療的主要方法。不管哪一種病變，必須進行手術及放療后定期隨訪。

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1003-2754(2016)01-0095-02

R739.4

2015-11-14；

2016-01-07

(吉林大學白求恩第一醫院神經腫瘤外科，吉林 長春 130021)

張顯峰，E-mail：xianfeng_zhangjl@163.com