糖尿病性視網膜病病變機制探討

張 志,谷欣偉，呂占敏

(1河北省無極縣醫院，2 河北省無極縣婦幼保健院,河北 無極052460 )

·綜述·

糖尿病性視網膜病病變機制探討

張 志1,谷欣偉1，呂占敏2

(1河北省無極縣醫院，2河北省無極縣婦幼保健院,河北 無極052460 )

糖尿病性視網膜病是糖尿病發展到一定階段的眼底改變，血液理化性質長期異常導致眼底血管病變及相關神經組織的病理變化，祖國醫學認為其患病機制為氣陰虧虛，血瘀絡傷，化熱生火. 本研究對糖尿病性視網膜病發病機制進行探討，對糖尿病和糖尿病性視網膜病的治療具有重要意義.

糖尿病性視網膜??；血管神經組織病變；機制

0 引言

目前公認糖尿病是復合病因的綜合征，發病與遺傳自身免疫及環境因素有關[1]，從胰島B細胞合成分泌胰島素，到與特異受體結合引起細胞物質代謝效應，每一環節異常均可導致糖尿病[2]. 糖尿病性視網膜病(diabetic retinapathy, DR)是糖尿病發展到一定階段的產物，是全身疾病的眼科表現，而眼科表現又有其特殊性[3]. DR的發生發展是多因素多環節的復雜過程，并非某個單一的致病因子或病理機制孤立發揮作用的結果[2]. 探討糖尿病性視網膜病發病機制，不但對于糖尿病的治療，而且對于糖尿病性視網膜病的治療具有重要意義.

1 血管病變

視網膜為神經組織和血管組織構成，神經組織由神經外胚葉發育而來，血管組織由中胚葉發育而來，視網膜血管內皮細胞間緊密連接構成血-視網膜屏障(blood-retinal barrier), 視網膜血管與全身大血管相通. 視網膜毛細血管由內皮細胞糖、基底膜、周細胞3部分組成，周細胞對內皮細胞起支持作用. ①糖尿病患者血液中葡萄糖含量增高，一方面山梨醇旁路代謝增強，山梨醇在周細胞內蓄積，由于細胞內滲透壓增高，細胞水腫，另一方面，山梨醇旁路代謝增強抑制磷酸已糖通路，細胞攝取磷酸肌醇能力下降，肌醇代謝異常，細胞內Na-K-ATP酶活性降低，導致周細胞凋亡. 周細胞選擇性的丟失，內皮細胞受損，毛細血管結構破壞，進而閉塞[4]. ②高血糖狀態下，山梨醇旁路代謝產物，致蛋白質糖基化，形成糖基化終末產物，糖基化終末產物堆積于內皮細胞及基底膜，從而活化白細胞，機體免疫系統激活，Toll樣受體信號通路激活，視網膜血管大量白細胞聚集，加重視網膜血管病變[5]. ③DR患者，蛋白激酶C(PKC)旁路激活， PKC可抑制NO合成酶的活性，降低NO水平，并抑制NO介導的環磷鳥苷(cGMP),引起糖尿病微血管動力學改變，促進糖尿病患者凝固系統亢進，低纖溶活性和高血黏度的發生進展[6]. ④高血糖導致血液黏度增大，微環境血流速度減慢，同時紅細胞的糖基化，使其變形能力減弱，不能順利通過毛細血管，刺激血管內皮細胞增生，組織呈透明樣變，同時大量糖進入基底膜形成大分子多糖，使基底膜加厚，蛋白連接鍵斷裂，基底膜結構松散多孔隙，血漿蛋白質漏出沉積于血管壁，血管內膜有粥樣病變；血管中層彈力纖維增生變厚；血管外膜纖維化、變厚. 隨著病情的發展，視網膜血管擴張管壁增厚，呈玻璃樣變性，血管內皮下粘多糖沉積，內皮細胞消失，血-視網膜屏障破壞[5]. ⑤視網膜毛細血管網分為淺層和深層，淺層稍粗而稀，分布于神經纖維層；深層細而致密，位于內核層，在黃斑區逾近中心凹血管逾稀少[7]. 由于糖尿病患者，血液動力學的改變，在較細的毛細血管網表現地明顯，在深層血流瘀滯，久而久之形成微血管瘤，同時由于其組織結構的特殊性及血流進一步瘀滯，容易破裂出血形成深層出血點. 由于視網膜組織的缺血缺氧，細胞生成缺氧誘導因子增多-1(hypoxia inducible factor-1,HIF-1)，誘導血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)等基因高表達，代償增生新生血管，新生血管內皮細胞有窗樣改變，且細胞間無緊密連接，血-視網膜屏障缺失[8]. 血管壁結構明顯異常，易出血，多滲漏,生長勢頭不可遏制. 新生血管發生在視網膜和玻璃體之間，使玻璃體產生后脫落；如果在玻璃體內形成纖維血管膜，其收縮，牽拉可致新生血管破裂，可產生視網膜前出血或玻璃體出血，致視力嚴重下降，亦可形成視網膜前膜、視網膜下膜及黃斑皺褶，新生血管晚期一部分血管退化，由白色纖維組織代替，可牽拉玻璃體導致視網膜脫離[9].

2 神經組織病變

另一方面高血糖引起糖化血紅蛋白(HbAic)增高，阻止紅細胞的2,3-二磷酸甘油酯(2，3-DPG)與血紅蛋白結合，于是Hb與氧的結合力增強，使氧不易解離造成組織缺氧，從而造成血管擴張，通透性增加，血漿物質滲漏于視網膜，引起網膜水腫，同時微血管瘤滲漏引起附近視網膜水腫，位于黃斑區和后極部，長期黃斑彌漫性水腫，可導致囊性水腫形成，視力嚴重下降，水腫后常有深層硬性滲出[10]. 伴隨著內核層內小動脈硬化，在硬化附近有小囊腫形成，囊內充滿蛋白樣液體，形成小型白色斑，內核性層滲出質富有蛋白質和纖維素，當纖維蛋白機化時呈白色外觀. 毛細血管管腔變窄或閉塞，或前小動脈或后小靜脈變窄或閉塞，造成大片無灌注區，神經組織因缺血缺氧而壞死，神經纖維腫脹、破壞而成細胞樣體(cytoid body),體內脂肪粒形成脂肪變性，形成白色絮狀軟性滲出，為臨床上所謂視網膜滲出質病變即神經纖維層梗死灶[11]. 常見于神經纖維密集區域，視網膜鼻側[9]. 糖尿病性視網膜病患者血清脂質過氧化物明顯增高，超氧化物歧化酶活力明顯下降，氧自由基損害加重，氧自由基可以損害一些不飽和脂肪酸，使視網膜盤膜，線粒體膜和內存網膜內的脂質受到不可逆損害，膜中磷脂發生過氧化，可導致生物膜溶解和細胞死亡，加重病變發展. 神經組織損傷后不再生長，僅代以神經膠質，因而功能完全喪失[12].

3 伴隨其他病變

糖尿病是產生動脈粥樣硬化的重要病因，糖尿病性視網膜病多伴有視網膜動脈硬化，視網膜血管內膜形成粥樣板塊，使管腔變窄，管壁呈白色或黃白色，視網膜小動脈普遍變細，在動靜脈交叉處，可見交叉壓迫現象[10]. 視網膜組織的缺血缺氧，新生血管生長因子形成，刺激虹膜產生新生血管，圍繞瞳孔區有擴張的毛細血管，即虹膜紅變，嚴重者產生前房出血房角粘連，眼壓增高而形成新生血管性青光眼[11]. 糖尿病也可產生結膜血管瘤、眼肌麻痹、屈光改變、白內障等[13].

4 祖國醫學觀點

祖國醫學，對糖尿病命名為消渴，對消渴的認識，可追溯到《內經》，《素問·奇病論》曰：“此人必食甘美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴.” 《靈樞·五變篇》曰：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉而與熱，熱則消肌膚，故為消癉[14]. “五臟皆柔弱者，善病消癉”. 消渴病的主要病因是飲食不節、情志失調或先天稟賦不足. 而陰津虧耗，燥熱內盛是其基本病理，陰虛為本，燥熱為標. 糖尿病性視網膜病，以主覺癥狀命名，主要癥狀是因視網膜出血或病變累及黃斑部而視物模糊，可歸屬視瞻昏渺病；若眼內大出血而突然失明，可稱之暴盲. 以病因命名，可稱為消渴上目. 《證治要訣》謂：“三消久之，精血既虧，或目無所見，或手足偏廢如風疾，非風也.” 本病的主要病理是氣陰虧虛，燥熱灼傷目中血絡，表現為視網膜血管的一系列改變，而以出血為主，氣陰虧虛，血瘀痰滯，化熱生火，為該病的重要病機[15].

久病入絡，素體陰虧，虛火內生，火性炎上，擾于目竅，灼傷血絡，血溢目內；久病傷陰，陰血虧虛，氣無所化，陰虛日久，氣亦不足，氣陰兩傷，目失所養而視物模糊，氣不帥血，可致血不循常道，溢于脈外；臟腑柔弱，先天不足，或色欲過度，過度勞神，耗傷精氣，氣虛無以化生水谷，痰濕內生，上犯清竅，痰濕久郁，生火傷及目絡；飲食不節，脾氣損傷；或情志不舒，氣機不暢，氣滯血瘀，氣虛及陰，氣陰兩虧，目失所養.

綜上所述，糖尿病性視網膜病于糖尿病早期罕見，是糖尿病持續發展的產物，調整患者機體失衡狀態，改善微循環及胰島B細胞功能，控制血糖水平，是截斷糖尿病性視網膜病病變的根本.

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Exploration of mechanism for developing of diabetic retinapathy

ZHANGZhi1，GUXin-Wei1，LVZhan-Min2

1County Hospital of Wuji,2Maternal and Child Health Hospital of Wuji, Wuji 052460， China

Diabetic retinopathy is changing of retina when diabetes develop as too much dextrose in blood for long years, causing abnormality in blood for a long period bringing pathological changes of nerves and fundus vessel. Traditional Chinese medicine holds the view that deficiency of qi and yin, blood stasis, arising interal heat are the reasons for diabetic retinopathy. This study tried to explore the mechanism of diabetic retinopathy, which was helpful to the treatment of diabetes and diabetic retinopathy.

diabetic retinopathy; pathological changes of nerves and fundus vessel; mechanism

2016-09-01；接受日期：2016-09-16

張 志. 本科，主治醫師. 研究方向：中醫眼病. Tel:0311-85588240 E-mail: 1391560326@qq.com

2095-6894(2016)10-66-02

R587.2

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