妊娠期糖尿病患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術圍術期護理

戴新蓉

妊娠期糖尿病患者行輸尿管鏡下鈥激光碎石術圍術期護理

戴新蓉

妊娠期糖尿病合并輸尿管結石是一種嚴重威脅孕婦和胎兒生命安全的急性病癥，可能會造成患者腎功能損害，引發感染、疼痛甚至早產或流產[1]。再加上糖尿病是一種代謝性疾病，且并發癥較多，患者對手術和麻醉的應激反應均可加重糖尿病病情，發生嚴重并發癥甚至死亡，因此合并有糖尿病的患者，必須將血糖控制在一定水平才能手術，圍術期護理至關重要[2]。我院2005年4月至2014年8月對妊娠期糖尿病合并輸尿管結石患者實施輸尿管鏡下鈥激光碎石術，現將其圍術期護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30例，年齡20～32歲，平均26歲；孕10～36周，平均26周；妊娠早期3例、中期22例、晚期5例；輸尿管單側結石28例、雙側結石2例；結石位于輸尿管上段2例、中段12例、下段16例；結石直徑＜5mm 4例，5～10mm 20例，＞10mm 6例；合并腎積水26例，腎功能損害3例，腎結石7例。28例妊娠期糖尿病患者入院前在醫師指導下口服降糖藥或皮下注射胰島素治療，2例為入院后發現；空腹血糖（8.2±5.6）mmol/L。

1.2 治療方法 患者在持續硬膜外麻醉下取低程度的膀胱截石位，即減小患者雙腿分開的角度和抬高的程度,同時適當取頭高腳低位，以最大程度減輕患者的不適感。采用德國Wolf輸尿管鏡經尿道插入膀胱，用液壓泵水壓擴張輸尿管開口，在導絲的引導下將輸尿管鏡直入輸尿管，緩慢到達結石處。運用鈥激光（美國科以人公司激光機）碎石，鈥激光能量0.8～1.0J，脈沖頻率10～15Hz，將結石碎至直徑1～2mm。術后常規放置雙J管。

1.3 結果 22例患者術后無異常情況，8例中、晚期妊娠患者術后24h出現宮縮，經對癥處理后好轉。本組患者術后1個月復查，結石均完全排凈，均足月分娩，后隨訪1～12個月，嬰兒無異常。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 輸尿管鏡下鈥激光碎石術雖為微創手術，但患者術前普遍存在緊張、恐懼心理，擔心手術效果、對胎兒的影響，及高血糖引起難以控制的感染。護理人員主動關心患者，解除患者對手術的疑慮，使患者積極配合治療。

2.1.2 密切觀察胎動和胎心 由于劇烈的腎絞痛可誘發早產,中晚期妊娠患者入院聽胎心1次/h，必要時增加次數，同時指導患者進行胎動的自我監測，常規使用黃體酮治療。

2.1.3 控制血糖 全面了解患者的病情,包括妊娠期糖尿病的程度及以往治療情況。本組患者除5例急診手術外，余均術前控制血糖3～7d。入院時空腹血糖＜14.5mmol/L者，先采用飲食療法和口服降糖藥，若療效欠佳，血糖仍不穩定，則采用胰島素皮下注射；血糖＞14.5mmol/L者，靜脈滴注胰島素。本組患者術前血糖均控制在較理想水平(6.2～11.2 mmol/L)。

2.1.4 手術器械、物品準備 為降低溫差對患者下腹部的刺激，器械及術中沖洗液均加溫近人體溫度。

2.2 術后護理

2.2.1 基礎護理 患者術后取去枕平臥位，6h后改斜坡臥位。術后12h嚴密監測生命體征，測量1次/30min，監測血糖1次/h，病情平穩后酌情測量。術后禁食6h，如無惡心、嘔吐、腹脹，給予流質飲食，術后第2天恢復術前飲食。

2.2.2 胎兒監護 觀察下腹痛及陰道流血、流液情況，對孕周＞18周患者監測胎心2次/d，必要時做動態胎兒心電圖監測；有宮縮者注意觀察宮縮的頻率、節律、持續時間，囑患者臥床休息、減少活動，給予黃體酮、硫酸鎂等抑制宮縮藥物。

2.2.3 尿管護理 妥善固定尿管，防止受壓、扭曲、折返、堵塞等情況，保持引流通暢。清洗尿道口2次/d，更換引流袋1次/2d。注意觀察尿色，如小便呈鮮紅色或有大量血凝塊應立即通知醫生。

2.2.4 雙J管護理 雙J管具有內支架和內引流的雙重作用，能幫助排石，有利于輸尿管黏膜修復，可起到解除梗阻，緩解疼痛的作用。置雙J管期間，囑患者盡量采用頭高腳低位，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、彎腰、突然下蹲、劇烈活動等，以免雙J管脫落移位[3]。一般早、中期妊娠患者術后1～5周拔除雙J管，后期妊娠患者分娩后擇期拔除雙J管。

2.2.5 血糖監測 術后立即查血糖、尿糖、尿酮體，根據血糖調整胰島素的用量及速度，使血糖濃度控制在8.0～11.1mmol/L。密切觀察患者病情變化，嚴防低血糖或酮癥酸中毒發生[3-4]。

2.3 出院指導 （1）囑患者注意休息。（2）術后常規向患側輸尿管內留置雙J管，部分患者會出現排尿疼痛、尿頻、血尿等情況，多為雙J管膀胱端刺激所致，向患者解釋清楚，一般經多飲水和對癥處理后能緩解。（3）根據結石成分囑患者少進或不進以下飲食：濃茶、咖啡、啤酒、豆腐、菠菜、動物內臟等，防止結石復發。

3 討論

妊娠期糖尿病合并輸尿管結石臨床少見，病情復雜，保守治療雖是首選的治療方法，但臨床中仍約有30%的患者因保守治療失敗而需要手術治療[5]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術適用于妊娠患者任何時期、任何部位的輸尿管結石，鈥激光穿透深度為0.5mm,碎石對胎兒不會造成直接傷害，且鈥激光在輸尿管內產生的聲音強度也不會損害胎兒的聽力[6]。

控制血糖是順利開展手術的前提。術前如不能有效控制血糖，將加大手術風險。因此護士要耐心強化患者對血糖控制重要性的認識。加強飲食管理和控制，配合藥物的使用，按醫囑監測血糖，使空腹血糖控制在（8.2± 5.6）mmol/L，保證手術能順利開展。

重視孕情是保證母嬰平安的基礎。在圍術期護理中要充分考慮患者的特殊性，如一些CT、X線檢查應為禁忌。胎兒的擠壓可以造成輸尿管解剖位置的變化，這些給診斷和手術都增加了困難，加重患者焦慮情緒，護士要密切關注患者的心理變化，主動告知手術過程中可能出現的狀況。密切關注胎兒胎心音、胎動情況，發現異常及時處理，千方百計避免對妊娠不利因素。

引流通暢是手術成功的關鍵。術后留置雙J管有利于瘀血、碎石的排除，減少輸尿管黏膜水腫引起的輸尿管黏連，降低術后輸尿管梗阻及狹窄的發生率[7]。術后要及時告知患者各項注意事項，強調引流管的重要性，觀察記錄引流尿液的量、色質及有無尿路刺激等并發癥狀，防止管道脫落、扭曲、折疊、壓迫，鼓勵多飲水，保持尿液引流通暢。同時做好會陰部護理，保持會陰部及尿道口清潔，引流袋放置低于恥骨聯合，防止逆行感染。

綜上所述，妊娠期糖尿病合并輸尿管結石行輸尿管鏡下鈥激光碎石術是安全、有效的，有效控制血糖、加強胎兒監護、做好雙J管護理及心理護理，同時加強出院指導是保證母嬰平安、手術成功的關鍵。

[1]鄭修霞.婦產科護理學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2004:42-43.

[2]張愛萍,張潔瑞.23例妊娠合并糖尿病患者圍產期護理體會[J].吉林醫學,2011,32(2):348-349.

[3]金碧霞,葉麗敏,劉麗霞,等.微創經皮腎造瘺術輸尿管鏡取石術治療復雜腎結石的護理[J].護理與康復,2006,5(1):35-36.

[4]邱玲.多通道經皮腎輸尿管鏡取石術治療復雜腎結石的護理[J].中華護理雜志,2003,38(7):539.

[5]王凱,程全科.67例中晚期妊娠合并輸尿管結石的腔內治療[J].中外健康文摘,2012,9(46):191-192.

[6]田小園,陳樂仲,何思挺,等.輸尿管鏡下鈥激光治療妊娠合并輸尿管結石[J].中國激光醫學雜志,2007,16(5):163-164.

[7]陳軍,林國兵,鮑水松,等.輸尿管鏡下技術治療妊娠并發輸尿管結石的效果觀察[J].現代實用醫學,2013,25(11):1248-1249.

（本文編輯：李媚）

《浙江醫學》對醫學論文中有關實驗動物描述的要求

在醫學論文的描述中，凡涉及實驗動物者，在描述中應符合以下要求：（1）品種、品系描述清楚，（2）強調來源，（3）遺傳背景，（4）微生物學質量，（5）明確等級，（6）明確飼養環境和實驗環境，（7）明確性別，（8）有無質量合格證，（9）有對飼養的描述（如飼料型、營養水平、照明方式、溫度、溫度要求），（10）所有動物數量準確，（11）詳細描述動物的健康狀況，（12）對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代，（13）全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

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2015-03-24）

311501 桐廬縣第一人民醫院醫務科

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