劉東漢教授運用當歸四逆湯經驗舉隅

孫　杰，劉喜平

(甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

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·名師高徒·

劉東漢教授運用當歸四逆湯經驗舉隅

孫杰，劉喜平

(甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

摘要當歸四逆湯為臨床常用的經典方劑，有溫經通脈、活血散寒、疏絡止痛之功。劉東漢教授主張抓主證，辨舌脈，緊扣病機，異病同治，以當歸四逆湯為基礎，靈活化裁，用于治療雷諾綜合征、類風濕關節炎、凍瘡、血栓閉塞性脈管炎、痛經等臨床常見病,取得了較好的療效。本文通過臨床病例對劉東漢教授運用本方經驗做總結介紹。

關鍵詞當歸四逆湯/治療應用；雷諾綜合征/中醫藥療法；類風濕關節炎/中醫藥療法；凍瘡/中醫藥方法；血管閉塞性脈管炎/中醫藥療法；原發性痛經/中醫藥療法；臨床經驗；中醫師；劉東漢

劉東漢，蘭州大學第一醫院教授,主任醫師，博士研究生導師，全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。其出身中醫世家，從事中醫臨床工作近五十年，臨證思維獨特，用方精純，擅用經方治療內外婦兒各科疾病。當歸四逆湯為《傷寒論》厥陰病方劑，由當歸、桂枝、芍藥、細辛、甘草、通草、大棗組成，有溫經通脈、活血散寒、疏絡止痛之功，主要用于血虛寒厥證的治療。劉東漢以當歸四逆湯為基礎，靈活化裁，用于治療多種疾病，療效滿意，現舉驗案如下。

1雷諾綜合征

患者，女，30歲，2012年11月27日初診。主訴：雙手指厥冷2 a，加重1月。現病史：雙手指反復發作性厥冷、指尖青紫疼痛伴關節僵硬不適，遇冷則疼痛加重，秋冬季明顯。曾于外院診斷為雷諾綜合征，予以西藥對癥治療，冷痛有所緩解，但仍有反復。近來由于天氣轉冷，以上癥狀又復加重。就診時其兩手指末端青紫，皮溫低。脈細弱，舌淡苔白。查類風濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”均陰性。西醫診斷：雷諾綜合征。中醫診斷：痹癥，證屬寒凝血脈。治以溫經散寒。處方：當歸15 g，桂枝10 g，細辛6 g，炙甘草6 g，木通6 g，白芍12 g，生姜3片，大棗5枚。10劑，1 d 1劑，水煎分2次溫服。復診時指尖青紫明顯好轉，冷痛消失。繼服原方半月，未見青紫，指尖冷水試驗疼痛明顯減輕，再服原方鞏固治療1月，隨訪未復發。

按中醫經絡學說認為手足十指(趾) 之端，是三陰三陽經交接之處。此例病癥指端青紫，證屬陽虛血弱，不能抵御外寒侵襲；陽氣不能敷布于四肢之端，故手指冷痛麻木；血脈瘀滯于經絡之中，故膚色青紫。投以當歸四逆湯以資助陽氣，從而抵御外寒，養血脈以散寒邪，調營衛以通陽氣而收效。

2類風濕關節炎

患者，女，65歲，2011年12月6日初診。主訴：小關節疼痛晨僵十余年，加重2月。現病史：各小關節反復疼痛晨僵10 a，冬春及陰天更甚，時時畏寒，喜著厚衣，得溫則舒，經多次治療，癥狀無緩解，近2月來加重。手指關節腫脹拘攣變形，面色晦暗，手足不溫，舌質淡，苔薄白，脈沉遲而澀。紅細胞沉降率54 mm/h，類風濕因子陽性，抗鏈球菌溶血素“O”>520U/mL，抗環瓜氨酸抗體陽性。手指關節X線片示：關節腔隙變窄。西醫診斷：類風濕關節炎。中醫診斷：痹癥，證屬寒濕痹阻，兼肝腎不足。治以溫陽散寒，養血通脈兼補肝腎。處方：當歸15 g，白芍15 g，桂枝20 g，制附子15 g(先煎)，細辛6 g，木通6 g，秦艽15 g，雞血藤30 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，炙甘草6 g,大棗12枚。14劑，1 d 1劑，水煎，分2次服。復診時疼痛明顯緩解，復查紅細胞沉降率23 mm/h，類風濕因子陽性，抗鏈球菌溶血素“O”<278U/mL，抗環瓜氨酸抗體陽性。囑其按上方再服10劑，疼痛基本消失，隨訪半年未復發。

按該患者為老年婦女，年過六旬，氣血不足，陽氣漸衰加之寒濕流注關節，痹阻經脈，不通則痛。尤怡認為：“夫脈為血之府，而陽為陰之先，故欲續其脈，必益其血，欲益其血，必溫其經。方用當歸、芍藥之潤以滋之，甘草、大棗之甘以養之，桂枝、細辛之溫以行之，而尤藉通草之入經通脈，以續其絕而止其厥。”再加附子、雞血藤、秦艽之品，則溫通經脈，養血散寒之功更著，其組方精當，較之獨活寄生湯類，藥專力宏，無掣肘之品，且寒濕之邪從小便而出，故療效甚捷。

3凍瘡

患者，男，17歲，學生。2010年12月29日初診。主訴：反復手足及耳廓凍傷8 a，加重1月。現病史：患者訴自8年前每至冬天，常感手足不溫，嚴重時手足均患凍瘡。近來由于天氣寒冷，手足及雙耳廓腫痛，色青紫伴發癢，左耳為甚，耳尖有破潰。遇冷則痛甚，舌質暗淡，苔薄白，脈沉細澀。西醫診斷：凍瘡。中醫診斷：凍瘡，證屬寒凝血滯。治以溫經散寒，調營通滯。處方：當歸15 g，桂枝10 g，白芍10 g，細辛3 g，雞血藤30 g，生姜10 g，大棗6枚，甘草3 g，黃芪15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，艾葉10 g。上方7劑，1 d 1劑，水煎，分2次溫服。并囑患者用第三次煎煮藥汁熱敷患部。復診時患者自訴癥狀明顯緩解，患部膚色由青紫轉為紅色，舌質略淡，苔薄白，脈細澀。上方去艾葉、黃芪，加白術10 g，服5劑后諸證皆愈。隨訪至次年冬季未發。

按凍瘡亦名凍風，《外科正宗》載：“凍風者，肌肉寒極，氣血不行，肌死之患也。”《諸病源候論》載：“凡身體發瘡，皆是風熱所為。然血虛者亦傷于邪。若重觸風寒，則冷氣入瘡，令血澀不行，”血虛感受外寒，血行不暢，不通則痛。舌質暗淡，苔薄白，脈沉細澀，皆為陰寒凝滯，血脈不暢之象。治以當歸四逆湯溫經散寒，調營通滯，加黃芪者，亦寓氣為血帥，氣行則血行之意。常以本方治凍瘡，療效顯著，可見其活血通滯的效果。本病例加桃仁、赤芍以增強藥力，因此療效理想。

4血栓閉塞性脈管炎

患者，男，54 歲，2011年10月9日初診。主訴：左下肢疼痛，間歇性跛行2 a，加重半年。現病史：患者訴2年前冬天由于野外勞作，受寒太過，左足背、足趾麻木、刺痛，夜間痛劇，伴間歇性跛行，未予診治。近半年來以上癥狀加重，伴足趾顏色紫暗，足踝以下發涼，經治療未見緩解。患肢足背動脈、脛后動脈搏動減弱，皮溫較低，腘窩動脈搏動尚可。脈細緩乏力，舌淡苔少。西醫診斷：血栓閉塞性脈管炎。中醫診斷：脫疽，證屬寒凝血脈。治以溫陽散寒，活血通絡。處方：當歸15 g，桂枝12 g，細辛5 g，赤芍12 g，炙甘草9 g，川芎10 g，黃芪30 g，丹參30 g，雞血藤30 g，熟附子15 g(先煎)。15劑，1 d 1劑。復診時訴足趾麻木刺痛減輕。前方熟附子減為10 g，1 d 1劑，再服半月。復診癥狀明顯好轉，間歇性跛行消失，足背動脈、脛后動脈搏動良好，脈轉有力，肢端皮溫較前升高。原方熟附子減至6 g，細辛減至3 g，又服60劑，癥狀消失，隨訪至今，未再復發。

按血栓閉塞性脈管炎可歸屬于中醫之脫疽，初期多見患指(趾)紅紫、麻木、冷痛等癥。多為寒凝脈絡，痹阻血脈，肢端失于濡養所致。《素問·舉痛論篇》記載：“寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然則痛。”選當歸四逆湯以養血通脈，溫經散寒。加入黃芪、丹參、雞血藤補氣養血，活血通瘀，促使血液流通。

5痛經

患者，女，27歲，未婚，2011年8月4日初診。主訴：痛經3 a。現病史：3年前無明顯誘因開始出現痛經，每至經期少腹冷痛，飲熱水則舒，四肢無力，經量少而色暗，發作時服用芬必得、元胡止痛片等藥效果欠佳。近年來每當痛經發作時伴胃脘疼痛，先后服用溫經湯、少腹逐瘀湯及配合針灸治療，療效不顯。平素腰腹發涼，白帶清稀。就診時面色蒼白，手足逆冷。舌質淡，苔薄白，脈沉遲細弱。西醫診斷：原發性痛經。中醫診斷：痛經，證屬寒凝血脈。治宜養血散寒，溫經止痛。處方：當歸15 g，白芍15 g，桂枝15 g，細辛9 g，艾葉10 g，炙甘草6 g，雞血藤30 g，大棗12枚，臺烏藥10 g，熟附子10 g(先煎)，紅花5 g。5劑，水煎服。服后痛減大半。后細辛減為6 g，連服10劑，諸癥若失。囑其此后每次月經前3日連服上方3劑，連服3月而愈。

按痛經一證，多為氣滯血瘀，或血虛寒凝。當歸四逆湯養血散寒，治療血虛寒凝之痛經，療效顯著。患者面色蒼白，唇舌色淡，四肢不溫，少腹冷痛，可知其陰血不足，寒凝經脈。若只活血散寒止痛，徒耗正氣而增其苦。本方桂枝、附子、細辛、當歸之品溫經散寒，妙在桂枝、白芍，大棗、甘草養血和營，更伍以通草以疏利經脈，則寒濕自去而經水自通，用該方此四味必不可少，且芍藥、甘草相配酸甘化陰以緩急止痛，桂枝、甘草辛甘化陽以溫其表。再加臺烏藥、紅花以增其行氣，增活血止痛之力。

6討論

雷諾氏癥、凍瘡、血栓閉塞性脈管炎、痛經雖屬不同病癥，但均有“陰血虧虛，寒凝經脈，陽失溫煦”之病機，故均用當歸四逆湯加減治療而獲效。方中的當歸甘溫，入肝經，補血和血，為溫補肝經要藥。桂枝辛溫，溫經通脈，祛散經脈寒邪且能暢通血行，兩味共用為君。白芍養血和營，與當歸相合，補益營血，與桂枝相伍，調和營衛與氣血。細辛辛溫，外溫經脈，內溫臟腑，通達表里，以散寒邪，可助桂枝溫經散寒，均為臣藥。通草通經脈為佐藥。甘草、大棗味甘，益氣健脾，調和諸藥，共為使藥。諸藥合用，溫而不燥，補而不滯，共奏溫經通脈、養血散寒之功。

劉東漢教授認為運用當歸四逆湯應注意以下幾個問題：一抓主癥，冷痛為當歸四逆湯應用的主癥，可見于腰腹、股腿、足膝等部位，這是寒凝經脈，經脈不通的病機體現。二辨舌脈，舌淡苔白，脈弦細為當歸四逆湯應用的主要舌脈。血虛有寒，舌體失去陰血濡養，故見舌淡苔白。當歸四逆湯為《傷寒論》厥陰病，厥陰臟腑屬肝，弦脈主肝，肝為陰盡陽生之臟，陽氣始萌而未盛，若寒凝經脈，則至經脈攣急而弦，血虛無以充盈脈道沉細無力，故脈弦細為當歸四逆湯的關鍵舌脈。三注意藥物毒性，當歸四逆湯中通草歷來爭議較大，一般認為古之“通草”即今之木通，包括關木通、川木通，而今之“通草”乃為古之“通脫木”。而木通尤其是關木通有一定的腎毒性，臨床應慎用，故劉東漢提倡用養血通絡之雞血藤替換，與當歸四逆湯方證甚為契合。

(編輯張大明)

文章編號:1001-6910(2016)01-0030-03

中圖分類號:R249.2

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.15

作者簡介

孫杰(1972-)，男(漢族)，甘肅鎮原人，醫學碩士，副教授，主任醫師，從事呼吸病教學及臨床工作。

* 基金項目：國家中醫藥管理局名老中醫傳承工作室項目(201208)；敦煌醫學與轉化省部共建教育部重點實驗室開放基金——敦煌醫學診療技術與臨床應用建設項目(DHYX1415-004)

收稿日期：2015-07-06