中醫(yī)辨證論治脂肪肝經(jīng)驗*

杜雨楠，杜彩霞，趙獻(xiàn)敏，勾愛麗

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000)

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中醫(yī)辨證論治脂肪肝經(jīng)驗*

杜雨楠，杜彩霞，趙獻(xiàn)敏，勾愛麗

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000)

摘要中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：痰、濕、瘀、積等病理產(chǎn)物損害肝臟，是誘發(fā)脂肪肝形成的重要因素。通過長期的臨床研究，將脂肪肝辨證分為肝郁脾虛、痰濕內(nèi)阻、氣滯血瘀3型，以補(bǔ)虛瀉實為治療大法，從根本上調(diào)理肝、脾、腎3臟，辨證運(yùn)用疏肝健脾、化痰祛濕、活血化瘀3法，綜合治療。

關(guān)鍵詞脂肪肝/中醫(yī)藥療法；疏肝健脾；化痰祛濕；活血化瘀；經(jīng)驗；中醫(yī)辨證

脂肪性肝病簡稱脂肪肝，是由各種原因?qū)е碌母闻K脂肪代謝障礙，脂類物質(zhì)的動態(tài)平衡失調(diào)，致使肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)蓄積過多，肝臟發(fā)生彌漫性脂肪浸潤(脂肪變性)，以及一系列病理變化的臨床綜合征。脂肪肝是肝纖維化和肝硬化的早期病變，還有可能是代謝綜合征的原發(fā)疾病。在脂肪肝的治療上，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最常用他汀類藥物；但其降脂起效慢，長期大量使用會導(dǎo)致血脂更集中在肝臟進(jìn)行代謝，從而造成脂質(zhì)進(jìn)一步的蓄積，也對肝、腎功能造成嚴(yán)重?fù)p害。筆者采用中醫(yī)辨證論治脂肪肝，介紹如下

1病因病機(jī)

脂肪肝屬中醫(yī)學(xué)“肝著”“肝壅”“積聚”“痰濁”“脅痛”“瘀血”范疇?！端貑枴げ貧夥〞r論篇》曰：“肝病者，兩脅下痛引少腹，令人善怒?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚篇》云：“積者，臟病也，終不移?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為：本病起因多為飲食失調(diào)，或感受濕熱疫毒，或情志失調(diào)，或久病體虛，以及氣滯、疫氣等；病位在肝，與脾、腎密切相關(guān)；病機(jī)為氣血痰濁相互搏結(jié)于肝臟；以形體肥胖、右脅不適、倦怠乏力等為主要臨床特征。本病多虛實夾雜，初病多實證，為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，濕痰瘀阻互結(jié)，痹阻肝脈絡(luò)而成；病久則為脾腎虧虛。人體為有機(jī)整體，各部臟腑之間關(guān)系密切，故在疾病的治療中，應(yīng)分清虛實，攻補(bǔ)兼施，已達(dá)祛邪扶正之效。

2辨證用藥

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的精華所在，在脂肪肝的辨證治療中，尤以疏肝健脾、化痰祛濕、活血化瘀法治療，臨床效果顯著。

2.1肝郁脾虛證

患者時常胸悶不舒，肝區(qū)脹痛，善嘆息，倦怠乏力，惡心納呆，肝臟腫大或不腫，頭暈?zāi)垦?，失眠多夢，舌暗紅，苔薄白或膩，脈弦細(xì)數(shù)。治宜疏肝健脾，著重使用柴胡、郁金、白芍、白術(shù)4味。柴胡疏肝利膽，行氣解郁，散火；郁金疏肝理氣；白芍柔肝止痛，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，疏肝斂陰之力強(qiáng)，著名醫(yī)家成無己謂“芍藥之酸收，斂津液而益榮”；白術(shù)健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎?，F(xiàn)代藥理研究表明：柴胡中有效成分柴胡皂苷有抗炎、降低血漿膽固醇作用，有較好的抗脂肪肝、保肝、利膽、降低轉(zhuǎn)氨酶作用[1]；白芍中的有效成分白芍總苷具有抗心肌缺血、抗高血壓、抗高脂血癥、抗凝作用[2]。4藥同用，共奏疏肝健脾之效。加減：若出現(xiàn)急躁易怒、頭暈頭脹、咽干口苦、舌紅苔黃、脈弦而數(shù)癥狀，佐梔子、黃芩、龍膽草清泄肝火；若因情志不遂、氣郁化火或寒邪內(nèi)犯肝胃而出現(xiàn)以胸脅、胃脘脹滿疼痛不適的表現(xiàn)，佐半夏、厚樸疏肝理氣、和胃降逆。

2.2痰濕內(nèi)阻證

患者多表現(xiàn)脅肋脹痛，口苦口黏，胸悶納呆，惡心嘔吐，小便黃赤，大便不爽，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治宜化痰祛濕，著重使用茯苓、澤瀉、法半夏、陳皮4藥。茯苓滲濕利水，健脾和胃，寧心安神。澤瀉利水滲濕，泄熱通淋，《本草正義》謂：“澤瀉，最善滲泄水道，專能通行小便?！狈ò胂脑餄窕?。陳皮理氣健脾調(diào)中，燥濕化痰。半夏和陳皮并用， 半夏得陳皮之助，則氣順而痰自消，化痰濕之力尤勝；陳皮得半夏之輔，則痰除而氣自下，理氣和胃之功更著。兩者相使相助，共奏燥濕化痰、健脾和胃、理氣止嘔之效?，F(xiàn)代藥理研究表明：茯苓對肝損傷有保護(hù)作用，可降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶活力，防止肝細(xì)胞壞死， 并有免疫調(diào)節(jié)作用[3]；陳皮苷能降低膽固醇，抑制實驗性潰瘍，降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)纖維蛋白的溶解，抗血栓形成，具有調(diào)節(jié)腸胃功能和利膽作用[4]。

2.3氣滯血瘀證

患者脅肋刺痛，痛有定處，痛處拒按，入夜痛甚，脅肋下或見痞塊，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。治宜活血通絡(luò)，著重使用當(dāng)歸、川芎、紅花、三七4味。當(dāng)歸補(bǔ)血活血，其性甚動，入之補(bǔ)氣藥中則補(bǔ)氣，入之補(bǔ)血藥中則補(bǔ)血，無定功也。川芎，血中氣藥也，肝苦急以辛補(bǔ)之，故血虛者宜之；辛以散之，故氣郁者宜之。紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛，《本草匯言》謂：“紅花，破血、行血、和血、調(diào)血之藥也?！比呋钛ńj(luò)，祛瘀生新?，F(xiàn)代藥理研究表明：三七對抗腫瘤的作用主要體現(xiàn)在多靶點抗腫瘤，能夠直接殺傷和抑制腫瘤細(xì)胞生長，對離體肝癌細(xì)胞有抑制作用[5]；三七皂苷和三七多糖的雙向免疫調(diào)節(jié)劑的作用，能使過高、過低的免疫反應(yīng)恢復(fù)到正常狀態(tài)；但不干擾機(jī)體正常免疫反應(yīng)[6]。4藥合用，共奏化瘀止痛之效。

3病案舉例

3.1肝郁脾虛證

患者，女，53歲，2015年6月12日初診。主訴：陣發(fā)性胸悶不適2個月，加重1周?；颊咂綍r急躁易怒，2個月前因生氣出現(xiàn)胸口滿悶，氣短不適，遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心電圖檢查，未見明顯異常；1周前出現(xiàn)食欲減退，氣短乏力，大便稀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院再次就診，行腹部彩超檢查，診斷為輕度脂肪肝。實驗室檢查示：ALT 60 U/L，AST 50 U/L，GGT 67 U/L，TP 80 g/L，CHO 7.60 mmol/L，TG 6.80 mmol/L，LDL-C 5.12 mmol/L，HDL-C 0.08 mmol/L。癥見：體型均勻，陣發(fā)性胸悶不適，伴有氣喘，偶有頭暈昏蒙，腹脹，無食欲，夜夢多，大便時干時稀，小便尚可；舌質(zhì)暗，苔白滑，有齒痕，脈弦滑。西醫(yī)診斷：脂肪肝。中醫(yī)診斷：聚證，辨證為肝郁脾虛證。處方：柴胡20 g，郁金30 g，白芍30 g，炒白術(shù)20 g，天麻 15 g，黃芪30 g，茯苓30 g，酸棗仁30 g，合歡皮30 g，大棗3枚，甘草10 g。10劑，1 d 1劑，水煎服。同時囑患者調(diào)暢情志，忌動怒，每日只能食雞蛋1枚，多食蔬菜、水果，減少面食攝入，適當(dāng)運(yùn)動。6月22日二診，患者胸悶、氣喘緩解，頭暈乏力改善，納食尚可，舌紅，苔白，脈弦滑。原方加熟地黃15 g、川芎15 g、生山楂30 g，繼服10劑。2個月后復(fù)查，實驗室檢查各項指標(biāo)趨于正常。

按患者為中年女性，因平時急躁易怒，導(dǎo)致肝郁氣滯，氣血運(yùn)行不暢，心脈痹阻，清竅失養(yǎng)，出現(xiàn)胸悶、氣短、頭暈昏蒙；肝陰虧虛，陰血不足，導(dǎo)致夜間多夢、寐不能安；加之飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾虛失運(yùn)，出現(xiàn)乏力、氣短等癥。肝郁氣滯，脾虛失運(yùn)，發(fā)為聚證。方中柴胡、郁金疏肝解郁，白芍養(yǎng)血柔肝，炒白術(shù)健脾和胃，天麻通經(jīng)活絡(luò)，黃芪益氣利水，茯苓健脾滲濕，酸棗仁、合歡皮養(yǎng)心安神，大棗補(bǔ)氣養(yǎng)血，甘草緩解和中。全方共奏活血通絡(luò)之效。

3.2痰濕內(nèi)阻證

患者，男，67歲，2015年8月7日初診。主訴：間斷右上腹脹痛1 a，加重2周?；颊? a前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，未加以重視；2周前病情加重，出現(xiàn)腹部脹滿、納呆，在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行B超檢查，診斷為中度脂肪肝。患者平素性格內(nèi)向，既往有高脂血癥史6 a，高血壓史5 a。癥見：體胖，乏力氣短，動則汗出，肢體困重，有時頭發(fā)昏，納少，食后腹脹，右上腹脹痛呈持續(xù)性，眠尚可，二便尚可，舌暗、有瘀斑，苔白膩，脈弦滑。實驗室檢查示：ALT 142 U/L，AST 55 U/L，GGT 144 U/L，TP 88 g/L，ALB 45 g/L，GLO 43 g/L ，ALB/GL O1.04，CHO 6.49 mmol/L，TG 11.30 mmol/L，LDL/HDL 0.03。西醫(yī)診斷：脂肪肝。中醫(yī)診斷：肝著，辨證為痰濕內(nèi)阻、氣滯血瘀證。處方： 黃芪40 g，黨參15 g，炒白術(shù)20 g，枸杞子20 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，陳皮15 g，柴胡15 g，焦山楂30 g，焦麥芽30 g，焦神曲30 g，半夏30 g，厚樸20 g，九節(jié)菖蒲15 g，郁金30 g。14劑，1 d 1劑，水煎服。同時囑患者清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動。8月22日二診，患者右上腹脹痛緩解，乏力氣短明顯改善，肢體困重減輕，納食尚可，舌暗，苔白，脈弦滑，上方加丹參30 g、白芍30 g，茯苓改為30 g，繼服14劑。2個月后復(fù)查，實驗室檢查指標(biāo)明顯改善。

按患者年過6旬，陰精不足，陽氣漸微，命門之火溫而不熾，故痰、瘀、濕、濁內(nèi)生?；颊唧w胖，脾運(yùn)呆滯，加之痰濁內(nèi)盛，故見肢體困重、食后腹脹；痰瘀濕濁流竄脈內(nèi)，發(fā)為高脂血癥，上犯于頭，則頭部昏蒙；情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，痰瘀濕濁積于肝內(nèi)，則發(fā)為脂肪肝?？傊T火衰，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，導(dǎo)致痰瘀濕濁滯留于肝。方中黃芪、黨參溫補(bǔ)命門之火；枸杞子補(bǔ)腎精以化生陽氣，使陽出有根，從而命門之火可以久燃；炒白術(shù)補(bǔ)脾助運(yùn)；茯苓、澤瀉利濕醒脾；柴胡、陳皮疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)，使氣血流通無阻；焦三仙健脾和胃；半夏、厚樸下氣除滿；九節(jié)菖蒲化痰濕濁；郁金疏肝化瘀。全方攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧，所選之藥又多善消脂，故療效顯著。

3.3氣滯血瘀證

患者，女，68歲，2015年9月17日初診。主訴：右側(cè)脅肋刺痛1個月，加重3 d。患者平日易生悶氣，1個月前因與鄰居發(fā)生口角出現(xiàn)兩側(cè)脅肋部刺痛，右側(cè)明顯，不能深呼吸，夜間加重，臥床休息后不減輕，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部彩超檢查提示脂肪肝。實驗室檢查示：ALT 78 U/L ，AST 65 U/L，GGT 60 U/L，TP 76 g/L，CHO 9.60 mmol/L，TG 9.80 mmol/L，LDL-C 9.12 mmol/L，HDL-C 0.12 mmol/L。給予血脂康膠囊口服(0.6 g/次，2次/d)，服藥1周未見明顯改善。癥見：雙側(cè)脅肋刺痛，右側(cè)明顯，痛處固定，拒按，入夜痛甚，納差，眠差，二便尚可，舌質(zhì)紫暗，苔白，脈象沉澀。西醫(yī)診斷：脂肪肝。中醫(yī)診斷：脅痛，辨證為氣滯血瘀證。處方：當(dāng)歸15 g，川芎30 g，三七10 g(沖服)，紅花10 g，柴胡20 g，枳殼20 g，香附15 g，川楝子15 g，郁金15 g，延胡索10 g，黃芪30 g，炒白術(shù)30 g，合歡皮30 g，酸棗仁30 g。10劑。1 d 1劑，水煎服。同時囑患者清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動，勿勞累。9月30二診，患者兩側(cè)脅肋痛明顯減輕，夜間睡眠尚可，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉澀，上方繼服10劑，同時配合生山楂5 g每日泡水服用。治療1個月，復(fù)查血生化指標(biāo)提示明顯降低。

按患者年過6旬，本就氣血虧虛，又因情志因素導(dǎo)致肝郁氣結(jié)，氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣滯無力運(yùn)血，血脈瘀阻，導(dǎo)致“不通則痛”。方中當(dāng)歸、川芎活血化瘀，消腫止痛；三七粉活血通絡(luò)，祛瘀生新；柴胡、枳殼疏肝調(diào)氣，散瘀止痛；香附、川楝子、郁金善行血中之氣，行氣活血，使氣行血暢；延胡索散瘀活血止痛；黃芪益氣；炒白術(shù)健脾和胃；合歡皮、酸棗仁養(yǎng)心安神。全方以祛瘀通絡(luò)為主，加之益氣養(yǎng)血之品，攻補(bǔ)兼施，療效顯著。

4小結(jié)

中醫(yī)辨證治療脂肪肝用藥講究，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，以補(bǔ)虛瀉實為治療大法，從根本上調(diào)理肝、脾、腎3臟，以疏肝健脾、化痰祛濕、活血化瘀3法，能顯著改善脂肪肝患者的臨床癥狀和血脂情況。除此之外，現(xiàn)代中藥藥理研究也已經(jīng)證明：山楂、何首烏等藥物可以降脂抑脂，枳實也帶有明顯的保肝及利膽功效[7]。中藥的多成分、多靶點起效特性在治療該類慢性復(fù)雜病癥方面有無可比擬的優(yōu)勢，在選藥處方時既遵照中醫(yī)辨證論治原則，又參照現(xiàn)代藥理研究成果，一定能開發(fā)出具有中醫(yī)藥特色的療效確切的治療脂肪肝的新藥填補(bǔ)市場空白，從而獲得巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益[8]。

5參考文獻(xiàn)

[1]羅峰，孟肖飛.柴胡的藥理分析及應(yīng)用[J].中醫(yī)學(xué)報，2012，27(7)，863-864.

[2]戴淑萍，顏勤明.白芍總苷在心血管疾病模型動物中的藥理研究進(jìn)展[J].中國藥房，2015，19(26)：1418-1419.

[3]劉曉琳，趙連皓.茵陳五苓散治療非酒精性脂肪肝50例[J].陜西中醫(yī)，2011，32(5)：520-521.

[4]王春燕.淺談陳皮的藥理作用及臨床應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11(3)：120-121.

[5]侯天將，由鳳鳴，姚德姣，等.三七改善腫瘤微環(huán)境探討[J].世界中醫(yī)藥，2015(5)：652-654.

[6]楊瑞娟.三七藥理作用的研究進(jìn)展[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3(2)：46-47.

[7]竇小環(huán).脂肪肝患者生活方式的護(hù)理干預(yù)及效果評[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013(14)：79-81.

[8]李海華.淺談中醫(yī)對脂肪肝的認(rèn)識和研究[J].中國中醫(yī)臨床研究，2010，8(9)：38.

(編輯馬虹)

文章編號:1001-6910(2016)04-0043-04

中圖分類號:R575.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.21

通信作者：杜彩霞，副教授，caixiadu2004@162.com

* 基金項目：河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項課題(2014ZY02044)；河南中醫(yī)學(xué)院科研苗圃工程(MP2014-08)

收稿日期：2016-01-19；修回日期：2016-02-14