肩關節多向不穩術后康復治療的研究進展

柴昉 蔣佳 陳世益

肩關節多向不穩術后康復治療的研究進展

柴昉 蔣佳 陳世益

肩關節負責連接上肢與軀干，是人體活動范圍最大的關節[1]。廣義的肩關節包括盂肱關節、胸鎖關節、肩鎖關節和肩胛胸壁關節等4個關節；狹義的肩關節特指盂肱關節，它由肩胛骨關節盂與肱骨頭組成，輔以周圍韌帶、肌肉結構穩定。由于肱骨頭關節面遠大于關節盂等靜力性不穩定因素及肩袖或肱二頭肌長頭損傷等動力性不穩定性因素[2]，患者的肱骨頭在活動時無法維持于中央位而發生有癥狀的脫位，即為肩關節不穩[3]。肩關節不穩發病率較高，在美國肩關節不穩的年發病率為23.9例每十萬人年[4]，占所有關節脫位的45%[5]。

Neer與Foster在1980年最早提出肩關節多向不穩的概念[6]，目前定義尚不統一。一般認為在前、后、下三個方向中至少存在兩個方向上的不穩即可稱為肩關節多向不穩。肩關節多向不穩較為罕見，在所有肩關節不穩患者中占比約為2%[7]。多向不穩患者常見主訴為肩關節疼痛，部分患者存在肩部“打滑”或“松弛”的感覺。體格檢查時患者多無法自主脫位肩關節，檢查者需將肩關節轉向及轉過關節盂邊緣以重現使患者感覺“不穩”的癥狀。恐懼試驗、溝槽征、顫動試驗陽性分別提示肩關節存在前向、后向或下方不穩[8]。核磁共振檢查尚可發現肩關節囊擴張增厚，這多是關節囊因持續長時間的塑形形變而產生的適應性改變[9]。

肩關節多向不穩無絕對手術指征，相對手術指征為12個月以上長期康復、運動方式改變或暫停從事體育項目休息等非手術治療方法無明顯效果的患者[10]。手術主要目的是處理根本性的病理解剖異常，這些異常包括但不限于盂唇松動、關節囊張力過大、肱骨頭骨質缺損等[11]。康復治療是肩關節多向不穩手術治療計劃的重要組成部分。術后康復總體指導原則為保證手術糾正的療效不受影響，強調基于循證醫療證據的個體化康復，注重早期控制性鍛煉關節活動度，輔以循序漸進的功能性治療性訓練。手術后患者康復計劃的內容與時間受手術方式（開放手術或關節鏡下入路）、具體手術類型（如肩胛下肌腱切斷術、關節盂植骨對應的Latarjet與Bristow兩種不同術式）等因素影響[12]。適當的康復治療可改善肩關節肌肉活動的協調性，提高肩關節動態穩定性。肩關節多向不穩的術后康復從手術完成時算起可分為五個階段，每一階段康復訓練的方式與目標隨階段進展側重之處有所變化。以下按時間順序分階段闡述肩關節多向不穩手術患者的術后康復研究進展。

1 術后康復的第一階段（第0～14天）

現有研究認為初始階段康復旨在最大程度保證手術糾正的療效，次要階段目標還包括控制疼痛、減輕水腫、患者能獨立穿脫支具及防止肘關節屈曲攣縮[13]。為了保護手術部位，患者在進行個人護理之外的其他時間段都要佩戴使用外展枕與懸帶支具制動術側上肢，使患側上肢在肩胛骨平面內處于近中立旋轉位。首階段鎮痛方法除非甾體類藥物與電刺激外，有條件的康復機構可嘗試使用低溫療法[14]。本階段的治療性鍛煉主要圍繞肘、腕、指等前臂與手關節。肘關節的訓練可嘗試仰臥位時在肩胛骨平面內完成屈曲/伸展、旋前、旋后等動作，手部關節練習著重于抓取動作的強化。手術區域相關的主要肌肉如肱二頭肌、肱三頭肌、旋后肌等可通過主動關節活動度鍛煉激活。完成本階段康復訓練的標志為術后疼痛明顯減輕，手術切口愈合良好，無感染跡象。

2 術后康復的第二階段（第3～6周）

進入本階段后患者在繼續保護手術部位、減輕疼痛水腫的基礎上開始逐步改善肩胛骨平面內的盂肱關節活動度，重建肱骨頭和肩胛骨的控制性。通過階段康復訓練患者可獨立完成家庭鍛煉內容。患者在階段早期仍需繼續采用懸帶支具制動，但自術后4～5周開始可在較安全的環境（如家中或辦公室）內解除懸帶制動[11]。在康復師的指導下患者借助徒手療法逐漸增加關節活動度，具體目標在肩胛骨平面內旋與外旋活動度達30°，前屈達120°，此外軟組織按摩療法有助于減輕鍛煉后肌肉的酸痛，松解手術瘢痕[15-16]。上述關節活動度的鍛煉都應以無痛為前提，訓練時注意保護后方關節囊免于不必要壓力的影響。對于前屈關節活動度的訓練除徒手療法外還可采用滑輪組協助下的主動關節活動度訓練方法，旨在糾正與肩帶肌相關的代償性聳肩[17]。患者在這一階段逐步開始神經肌肉動態穩定性訓練，恢復肱骨頭與肩胛骨的控制能力，較為常見的訓練方式包括坐姿推胸、肩部推舉、盂肱關節伸展訓練等[18]。除對患肢的康復外，全身心血管功能訓練、核心穩定性訓練及下肢力量訓練也是康復計劃的重要組成部分。當患者在術后6周時階段關節活動度達到前述范圍且可獨立完成家庭鍛煉內容時可進入下一階段康復訓練。

3 術后康復的第三階段（第7～12周）

本階段的康復目標是繼續改善肩胛骨平面的關節活動度，恢復正常的盂肱關節運動節律。文獻報道提示在這一階段，患者應逐漸開始恢復內旋與水平面上的內收運動[19]。主管醫師及康復師在重視患側肩關節肌肉的力量訓練之余還需關注后方關節囊愈合情況。術后7～8周時根據患者的功能恢復情況與日常生活環境可逐步減少懸帶支具的佩戴時間直至完全撤除[11]。本階段疼痛水腫較前明顯減輕，針對可能出現的疼痛可嘗試在運動鍛煉前使用濕熱敷墊，在康復鍛煉后低溫治療[14]。本階段關節活動度目標是通過鍛煉達到肩胛骨平面上內旋活動度達45°，外旋活動度達60°，前屈達160°[15-16]。研究發現水中康復訓練對肌肉肌腱的伸展性和柔韌性恢復均有幫助，水療鍛煉的目標之一是水平面上肩關節外展達20°[20]。受傷及手術區域受累肌肉的激活訓練也是本階段的康復重點。康復訓練著重于對斜方肌、前鋸肌、菱形肌等肌肉進行孤立強化訓練，訓練方式與前相仿，包括徒手與器械練習，訓練頻次可逐步增加到每周2～3次。為逐步恢復增強肌肉力量、爆發力和耐力，可嘗試在上述練習中引入抗阻練習[18]。完成本階段康復訓練進入后階段康復的標志為恢復肩胛骨平面被動關節活動度到如前所述，并且改善患者肩肱關節的運動節律至正常范圍。

4 術后康復的第四階段（第13～20周）

本階段康復目標為患者關節活動度與手術部位肌力完全恢復正常，恢復肩胛骨與肱骨節律性，完全具備日常生活能力。本階段中為進一步增加關節活動度除繼續前階段的徒手療法與軟組織按摩瘢痕松解外[18]，康復師需增加患者肌肉肌腱柔韌性的訓練，通過毛巾拉伸、上肢末端倚靠門框的前屈拉伸等多種方式鍛煉肌腱伸展性[21]。對職業運動員或是較高水平業余運動愛好者而言，本階段康復應融入運動專項訓練。專項訓練從下肢開始，逐步加入上肢訓練項目。訓練內容包括敏捷性練習、單腳跳/上躍練習。針對不同的運動項目可安排相應的專項訓練。如對排球運動員可嘗試墊球與傳球練習[22]，游泳愛好者可先從蛙泳開始恢復訓練[23]。患者完成本階段康復訓練進入下一階段的標志是患者關節活動度與術側肌力完全恢復正常，在關節活動度訓練中肩胛骨與肱骨的節律性回歸正常。

5 術后康復的第五階段（第21～30周）

本階段目標是一方面繼續增強肌肉的力量、爆發力和耐力使雙側肢體在標準化測試中結果相仿，另一方面對運動員與運動愛好者繼續進行伸展性訓練以滿足相應運動項目的需要，使其在重新從事專項運動時無恐懼、不穩和疼痛等表現。僅進行日常活動患者其康復訓練在完成本階段雙側肢體內旋/外旋等速測試且雙側上肢結果相仿程度＞90%時可告結束[15-16]。運動員則需結合運動項目每周按計劃完成包括運動專項訓練與力量練習的交叉訓練。在力量訓練中康復師與教練還可將訓練項目按照力量（強調低重復組數）、爆發力（強調完成速度）和耐久力（強調高重復組數）進一步分類并安排在不同的幾天完成，形成分期訓練。運動專項練習除繼續下肢訓練外，上肢專項訓練可逐步過渡到過頂動作的訓練，如排球運動員可嘗試發球與扣殺，游泳運動員可從前階段的蛙泳逐漸轉為自由泳乃至仰泳與蝶泳訓練[22-24]。本階段康復訓練需注意控制訓練量，不安排運動員進行連續2d及以上的過頂動作訓練。在訓練時需留意患者是否出現過度鍛煉的癥狀，若患者出現主觀不適表現則需針對性調整康復項目的內容與強度。在完成本階段康復訓練后，若患者在內旋/外旋等速測試中雙側肢體相仿程度＞90%即被認為可重返運動，對于運動員而言還需具有與相應運動項目相適應的靈活性且在從事運動專項活動時無恐懼、不穩或疼痛等表現[25]。在重新開始獨立的日常生活與運動鍛煉后為防止傷病復發，患者可繼續康復項目中神經肌肉及本體感覺部分的訓練內容以更好適應感受肩關節的動態穩定性，使其在盂肱關節負重時提供穩定支持。同時患者還應在家庭/健身房中堅持完成前述治療性鍛煉項目，力爭在維持現有力量及靈活性的基礎上有所提高。

6 探討與爭議

恢復良好的關節活動度是肩關節多向不穩的術后康復目標之一。Yin等[26]認為為盡早恢復完全關節活動度，患者宜在4周時就能將主動與被動的關節活動度恢復至90°～100°。Wilk等[27]認為術后早期較大的關節活動度練習可能不利于傷口愈合，過度的關節周圍組織牽拉可使肱骨轉位甚至可引起遠期復發脫位。此外，除前述回歸體育活動與日常生活外，評價肩關節多向不穩術后治療與康復效果的其他指標還包括肩關節相關評分、患者遠期肩關節脫位復發情況等。Rowe評分、美國肩肘外科協會評分、加州大學洛杉磯分校肩關節評分等多項評分均可用于術后肩關節功能的評估，其中Rowe評分因其對肩關節功能恢復情況反映良好而被廣泛采用[28]。肩關節多向不穩術后經康復治療其再脫位的發生率約為7.8%～24.5%[29-31]，這一數據固然與不同術式有關，但也與肩關節術后康復方式的改善與發展有關，遺憾的是獨立針對肩關節多向不穩術后接受康復后再脫位發生率的臨床研究尚未見報道。

7 總結

肩關節多向不穩屬較為罕見的肩關節不穩，手術治療修復解剖異常是徹底根治多向不穩的有效方法。肩關節多向不穩的術后康復是手術治療方案的重要組成部分，術后康復早期旨在最大程度保證手術效果，控制疼痛，防止關節屈曲攣縮；中期旨在改善盂肱關節活動度，恢復內旋內收角度；晚期康復目標在于完全恢復肩關節活動度與肌肉力量，滿足患者重回日常活動乃至體育專項運動的需求；三期五階段的分階段、個性化術后康復治療從結構改善、功能恢復、參與日常及專項運動等多個不同需求層次為手術后患者早日恢復完全的自主生活功能乃至重返體育運動提供幫助。與國外相比，我國目前對肩關節多向不穩及相關康復的認識尚有較大提升空間，較多康復手法與康復器械尚未引入國內。科學康復有助于鞏固手術療效，恢復患者日常生活功能，提高患者滿意度，是未來關節鏡手術蓬勃發展的有力保障。

[1] O'Kane J W,Toresdahl B G.The evidenced-based shoulder evaluation[J].Curr Sports Med Rep,2014,13(5):307-313.

[2] Degen R M,Giles J W,Thompson S R,et al.Biomechanics of complex shoulder instability[J].Clin Sports Med,2013,32(4):625-636.

[3] GaskillT R,Taylor D C,Millett P J.Management of multidirectional instability of the shoulder[J].J Am Acad Orthop Surg,2011,19 (12):758-767.

[4] Zacchilli M A,Owens B D.Epidemiology of shoulder dislocations presenting to emergency departments in the United States[J].JBone Joint Surg Am,2010,92(3):542-549.

[5] Rockwood C A,Matsen F A,Wirth M A.The shoulder[M].3rd ed. Saunders：Philadelphia,2004:686.

[6] Neer C S,Foster C R.Inferior capsular shift for involuntary inferior and multidirectionalinstability of the shoulder[J].J Bone Joint Surg Am,1980,62(6):897-908.

[7] Longo U G,Rizzello G,Loppini M,et al.Multidirectional Instability of the Shoulder:A Systematic Review[J].Arthroscopy,2015,31 (12):2431-2443.

[8] Hegedus E J,Goode A P,Cook C E,et al.Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder?Update of a systematic review with meta-analysis ofindividualtests[J].Br J Sports Med,2012,46(14):964-978.

[9] Lee H J,Kim N R,Moon S G,et al.Multidirectionalinstability of the shoulder:rotator interval dimension and capsular laxity evaluation using MR arthrography[J].SkeletalRadiol,2013,42(2):231-238.

[10] Warby S A,Pizzari T,Ford J J,et al.Exercise-based management versus surgery for multidirectional instability of the glenohumeraljoint:a systematic review[J].Br J Sports Med,2015,Dec 23.pii:bjsports-2015-094970.

[11] Engelsma Y,Willems W J.Arthroscopic stabilization of posterior shoulder instability[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010,18(12):1762-1766.

[12] Longo U G,LoppiniM,Rizzello G,et al.Latarjet,Bristow,and E-den-Hybinette procedures for anterior shoulder dislocation: systematic review and quantitative synthesis of the literature[J]. Arthroscopy,2014,30(9):1184-1211.

[13] Arzi H,Krasovsky T,Pritsch M,et al.Movement control in patients with shoulder instability:a comparison between patients after open surgery and nonoperated patients[J].J Shoulder Elbow Surg,2014,23(7):982-992.

[14] Kraeutler M J,Reynolds K A,Long C,et al.Compressive cryotherapy versus ice-a prospective,randomized study on postoperative pain in patients undergoing arthroscopic rotator cuff repair or subacromial decompression[J].J Shoulder Elbow Surg,2015,24(6):854-859.

[15] Harris J D,Ravindra A,Jones G L,et al.Setting patients'expectations for range of motion after arthroscopic rotator cuff repair [J].Orthopedics,2013,36(2):e172-178.

[16] Lee B G,Cho N S,Rhee YG.Effect oftwo rehabilitation protocols on range of motion and healing rates after arthroscopic rotator cuff repair:aggressive versus limited early passive exercises[J]. Arthroscopy,2012,28(1):34-42.

[17] Peltonen H,ArokoskiJ,Kallinen M,et al.Muscle loading and activation of the shoulder joint during humeral external rotation by pulley and variable resistance[J].J Electromyogr Kinesiol,2012, 22(3):424-430.

[18] Cools A M,Borms D,Castelein B,et al.Evidence-based rehabilitation of athletes with glenohumeral instability[J].Knee Surg Sports TraumatolArthrosc,2016,24(2):382-389.

[19] Murphy C A,McDermott W J,Petersen R K,et al.Electromyographic analysis ofthe rotator cuffin postoperative shoulder patients during passive rehabilitation exercises[J].J Shoulder Elbow Surg,2013,22(1):102-107.

[20] Speer K P,Cavanaugh J T,Warren R F,et al.A role for hydrotherapy in shoulder rehabilitation[J].Am J Sports Med,1993, 21(6):850-853.

[21] Juan J G S,Suprak D N,Roach S M,et al.The effects of exercise type and elbow angle on vertical ground reaction force and muscle activity during a push-up plus exercise[J].BMC MusculoskeletDisord,2015,16(1):1-9.

[22] Bele S,o stenberg AH,Sjostrom R,et al.Experiences ofreturning to elite beach volleyball after shoulder injury[J].J Exerc Rehabil,2015,11(4):204-210.

[23] Leao AG P,De Souza VL,Barbosa G,et al.Swimmer's shoulder in young athlete:rehabilitation with emphasis on manual therapy and stabilization of shoulder complex[J].Man Ther,2011,16(5): 510-515.

[24] Sein ML,Walton J,Linklater J,et al.Shoulder pain in elite swimmers:primarily due to swim-volume-induced supraspinatus tendinopathy[J].Br J Sports Med,2010,44(2):105-113.

[25] Golant A,Christoforou D,Zuckerman J D,et al.Return to sports after shoulder arthroplasty:a survey of surgeons'preferences [J].J Shoulder Elbow Surg,2012,21(4):554-560.

[26] Yin B,Levy D,Meadows M,et al.How does external rotation bracing influence motion and functional scores after arthroscopic shoulder stabilization?[J].Clin Orthop Relat Res,2014, 472(8):2389-2396.

[27] Wilk K E,Macrina L C.Nonoperative and postoperative rehabilitation for glenohumeralinstability[J].Clin Sports Med,2013,32 (4):865-914.

[28] Negahban H,Mohtasebi E,Goharpey S.Reliability,validity,and responsiveness of the Persian version of Shoulder Activity Scale in a group ofpatients with shoulder disorders[J].DisabilRehabil, 2015,37(19):1777-1782.

[29] Alpert J M,Verma N,Wysocki R,et al.Arthroscopic treatment of multidirectional shoulder instability with minimum 270 degrees labral repair:minimum 2-year follow-up[J].Arthroscopy,2008, 24(6):704-711.

[30] Voigt C,Schulz A P,Lill H.Arthroscopic treatment of multidirectional glenohumeral instability in young overhead athletes[J]. Open Orthop J,2009,24(3):107-114.

[31] Lyons T R,Griffith P L,Savoie F H,et al.Laser-assisted capsulorrhaphy for multidirectional instability of the shoulder[J]. Arthroscopy,2001,17(1):25-30.

2016-01-25）

（本文編輯：陳麗）

國家自然科學基金（81271958、81572108）；國家高技術研究發展計劃（2015AA033703）

200040 上海，復旦大學運動醫學中心，復旦大學附屬華山醫院運動醫學與關節鏡外科

陳世益，E-mail:chenshiyi888@163.com