大數據時代醫學文獻的范例
——GBD2013簡析

張明園

大數據時代醫學文獻的范例
——GBD2013簡析

張明園

不久前，全球疾病負擔（GBD）2013研究團隊在《柳葉刀》上發表了一組文章。這是應用大數據寫成的巨著。筆者們收集了1990—2013年188個國家306種疾病和損害的相關數據，以及該時段發表的35 620篇流行病學研究論文，進行了總結和分析。

眾所周知，GBD研究是WHO、哈佛大學公共衛生學院和世界銀行共同進行的，其最重要的創新是推出了衡量疾病負擔的新指標——傷殘調整壽命年（DALY），這一新概念很快被公眾包括各國政府接受，并成為全球和各國制定政策的重要依據。以本專業為例，WHO的《2013—2020年精神衛生行動計劃》，以及由國務院辦公廳轉發的《中國精神衛生規劃，2015—2020年》，其背景資料中都列舉了DALY數據。

DALY包括兩個組成成分：因病損失的壽命年（YLL）；以及因病損失的可以健康生活的年限，即所謂伴殘壽命年（YLD）。筆者擬重點討論介紹YLD那篇文章（Lancet，2015，386：743-800）。

結果顯示：自1990—2013年全球的預期壽命年有了明顯增加，自65.3歲增至71.5歲，人們比以往活得更久了；中國則自68.1歲增至76.8歲，其中，男性自66.0歲增至73.5歲，女性自70.2歲增至80.0歲，其增幅超過全球的平均值。這是了不起的成就，反映了全球社會經濟的發展和醫學科技的進步。中國的成績尤為突出。

以喪失日常生活能力為終點指標的預期健康壽命年（HALE）,也有明顯提高：全球自56.9歲增至62.3歲；中國自60.3歲增至67.9歲；但其增幅都比前述預期壽命年的增幅低。提示延長的壽命中，相當部分不符合健康標準，是伴有傷殘的。長壽固然好，但我們更期望健康的、有質量的長壽。

在疾病負擔DALY中，伴YLD所占的比例，自1990年的21.1%增至2013年的31.2%。這一變化符合GBD研究團隊當初設計YLD新指標的設想：隨著醫學科學的發展，可以挽救愈來愈多的生命，病死率會顯著下降；然而，由于醫學科學的局限性，相當比例的患者雖能免于死亡，但并未根治或痊愈，他們將帶病伴殘繼續生活。這將是當代社會面臨的巨大挑戰。

毫不奇怪，由于人口基數的劇增以及年齡的老化，全球YLD的絕對值一定是增加的。1990年為5.4億人年，2013年則為7.6億人年。這是自然規律。消除基數和年齡構成差別的年齡標化YLD率，才是真正可比的指標：自1990年的114.87年/千人，降至2013年的110.30年/千人。降幅不算大，但反映了二十余年來各國政府和包括公共衛生在內的衛生工作者的努力，還是取得了一定成績。

2014年全球YLD排名前10位的高負擔疾病依次為：腰背痛、抑郁癥（MDD）、缺鐵性疾病、頸痛、聽力障礙、偏頭痛、糖尿病、慢性阻塞性肺病、焦慮障礙和其他肌肉骨骼疾病。發達國家和發展中國家的YLD排序有差異。中國的排序介于兩者之間，依次為：腰背痛、頸痛、MDD、糖尿病、聽力障礙、其他肌肉骨骼疾病、精神分裂癥、缺鐵性疾病、慢性阻塞性肺病和焦慮障礙。

以系統分，全球YLD排序居前的依次為：肌肉骨骼系統、精神障礙和物質使用障礙、神經系統和慢性呼吸系統疾病。

二十余年中，具體病種的YLD變化的總趨勢為：除AIDS病外，感染性疾病明顯下降；營養不良性疾病也有下降；慢性非感染性疾病成為主要的致YLD源。在后者中，絕大多數疾病的標化YLD率變化不大；唯一的例外是糖尿病，增加了45%YLD的分布模式，有很大的國家、地區和年齡段差異，不同時期也有它的時代特色。作者還指出，本研究有若干不足。感興趣的同道可以查閱原文。

精神障礙，在該文中歸類于精神和物質使用障礙，并非分析總結的重點。筆者作為專科工作者，自然對本領域特別關注，也發現若干有興趣的信息：首先，本組疾病是重要的YLD源。2013年達1.6億人年，占全部YLD的五分之一強（21.2%）；占比最高的是卡塔爾，達近三分之一（30.7%）；最低的德國，也在六分之一左右（15.1%）。說明本組疾病確為全球性的高負擔疾病。它的YLD排位在心血管疾病、代謝性疾病和惡性腫瘤之前。因為本組疾病患病率高，起病早，多數呈慢性病程；所以，對勞動能力和日常生活能力的影響特別大。

MDD是突出的例子。在188個國家統計的YLD嚴重性排序中，56國排在第1位，52國排在第2位，還有34個國家排在第3位。換言之，MDD在全球絕大多數國家（75.2%），屬居前3位的高負擔疾病。

除了MDD，本組疾病在全球YLD榜單中排名靠前的還有：焦慮障礙（第9位）、精神分裂癥（第11位）、心境惡劣障礙（第16位）、雙相障礙（第17位）和酒精使用障礙（第22位）。據此，WHO和我國政府已經把上述疾病或其中的若干病種列為精神衛生工作的重點。

歸類于神經系統疾病，但在臨床工作中和本專科密切相關的高YLD疾病還有：Alzheimer病（第21位）、其他癡呆（第20位）和癲癇（第24位）。這些疾病也是我們應加關注的。

不僅如此，其他領域的若干熱點問題，也應引起我們的注意。例如，排序前10位的腰背痛、頸痛、偏頭痛、其他肌肉骨骼疾病等，都以疼痛為主訴。而疼痛和精神障礙，共病率高，互為因果，相互影響。增長最快目前排序第7的糖尿病和精神障礙也有許多關聯。如果我們要發展會診聯絡精神醫學或跨學科的服務/研究，這些都是可以優先考慮的切入點。

從1990—2013年，本領域各病種的標化YLD率并無大的變化。其中，增高的有：阿片使用增幅為6.7%（主要源自阿富汗）、抑郁癥4%。降低的有：大麻使用6.4%、可卡因使用5.3%和神經性厭食5%。

該文筆者認為，合適的政策合理的治療和干預，有可能大幅度降低本組疾病的負擔，降幅甚至可達50%。筆者也提出了一些干預措施，如控制毒品、減少虐待兒童和家庭暴力和加強家庭溝通等。干預的效果肯定是有的；但能否取得如此顯著的成果，則尚待實踐檢驗。筆者的估計，似乎過于樂觀。

（本文由浙江省醫學會精神病學分會推薦）

2016-03-14）

（本文編輯：嚴瑋雯）

200030 上海市精神衛生中心