維持性血液透析患者高磷血癥的綜合護理

朱雪麗 寧云鳳 丁敏

維持性血液透析患者高磷血癥的綜合護理

朱雪麗 寧云鳳 丁敏

維持性血液透析患者幾乎均伴有高磷血癥，長期高磷血癥除了會引發繼發性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病、維生素D代謝障礙外，還會引發嚴重心腦血管事件。因此，有效控制維持性血液透析患者的血磷水平對降低病殘、病死率具有重要意義。

1 高磷血癥的危害

慢性腎功能不全患者的腎臟排磷能力下降，導致磷在體內聚積，引發高磷血癥。高血磷使1，25二羥基維生素D3[1，25（0H）2D3]活性降低，導致血鈣降低。高血磷和低血鈣通過負反饋機制促進甲狀旁腺激素（PTH）分泌，導致繼發性甲狀旁腺功能亢進的發生。繼發性甲狀旁腺功能亢進又加速骨鹽溶解而釋放更多鈣、磷，從而加重高磷、低鈣血癥和活性維生素D3的缺乏，導致鈣磷代謝紊亂的惡性循環[1]。高血磷通過干擾PTH和1，25（0H）2D3的代謝，直接或間接導致腎性骨營養不良。研究表明，高血磷也是心腦血管疾病發生、發展和心腦血管急性事件的獨立危險因素，血磷每升高0.32mmol/L，急性心肌梗死的危險性增加35%；當血磷＞2.10mmol/L，患者冠心病病死的危險性增加56%，猝死的危險性增加27%；鈣磷乘積每增加1 000（mg/ L）2，猝死的危險性增加11%；推測這是由于高磷血癥和鈣磷乘積升高，促進內臟和血管鈣化，造成轉移性心臟鈣化[2]。

《慢性腎臟疾病骨骼代謝和骨病的臨床實踐指南》指出在第4～5期慢性腎臟病患者中，引起軟組織鈣化的主要原因首先是高磷血癥，其次是鈣磷乘積升高、繼發性甲狀旁腺功能亢進、鈣攝入過多等，因此積極控制高血磷十分重要。在幾乎100%給予磷結合劑的情況下，仍有大約50%的患者存在高磷血癥[3]。雖然近年來維持性血液透析患者高磷血癥的危害越來越受到臨床醫生的重視，透析器和透析方式的改進、新型磷結合劑的不斷更新換代也提高了對血磷的清除能力，但仍有很多患者存在明顯的高磷血癥。這一方面是由于患者對高磷血癥相關知識缺乏及飲食、服藥依從性差，另一方面是患者在血液透析間隙期沒有得到很好的監測和治療。臨床觀察發現患者血液透析時間越長，鈣磷代謝紊亂越明顯，考慮可能與患者長期高磷血癥的刺激以及依從性逐漸下降有關。因此，加強對維持性血液透析患者高磷血癥的護理尤為重要。

2 高磷血癥患者的護理

2.1 建立聯系卡提高依從性 與高鉀血癥相比，高磷血癥對患者所造成的危害并不危急，這使得患者對高磷血癥的危害性及飲食、服藥的重要性認識不足，從而成為其依從性差的原因之一[4]。給每例患者建立聯系卡，指定責任醫生和專科護士負責管理，了解患者飲食種類、自我護理情況，針對性采取相應護理措施；說明高磷血癥的原因及危害，限制磷攝入的方法，服用腸道磷結合劑及鈣劑的注意事項等，發放相應的健康宣傳材料，觀看幻燈片，圖文并茂，易于患者理解、記憶；定期監測血磷、血鈣、PTH，并依據患者的血生化檢測值，進行個性化指導，全面提高患者的依從性。

2.2 飲食宣教 按腎臟病預后質量（K/DOQI）指南要求，飲食磷要控制在800～1 000mg/d。每周經消化道吸收磷約3 600～4 500mg，而每周3次血液透析大約只能清除磷2 400～2 700mg。可見常規透析方式遠不足以清除進食的磷，這就需要嚴格限制磷攝入，至少控制在700mg/d以內[5]。患者的膳食結構對于高磷血癥的控制是非常重要的，根據食物成分表仔細制定食譜，在保證足夠蛋白質及熱量攝入的基礎上力爭最大限度地控制磷的攝入。告知患者生活中常見的高磷食物，選擇一些磷占蛋白質的比值（P/Pr）≤12的食物為宜。絕大多數加工食品在生產過程中使用了無機磷作防腐劑，磷的吸收率幾乎達100%，所以盡量選擇新鮮不含防腐劑的食品。焯水加工可使食物中磷含量減少50%。每次血液透析時帶來近3d的飲食記錄，科學準確地記算每天磷的攝入量，再對飲食進行合理的調整，以確保磷的攝入限制在700mg/d以下。維持食物中正常的鈣磷比值，建議保持1∶1或1∶2的水平，保證血磷控制在（1.7±0.4）mmol/L。

2.3 用藥指導 磷結合劑種類繁多，患者必須定期生化檢測，選擇適宜的磷結合劑和正確的服用方法。服用鈣磷結合劑者，應監測血鈣、鈣磷乘積，血鈣＞2.54mmol/L，鈣磷乘積＞65～70（mg/L）2時，應減少鈣磷結合劑的劑量，或改用非鈣的磷結合劑[6]。碳酸鑭與磷結合力強，無明顯毒性反應，臨床耐受性和有效性更好[7]，為更有效結合食物中磷酸鹽，碳酸鑭須在餐中或餐后立即服用，并完全嚼碎。新一代鈣敏感受體激動劑西那卡塞可降低傳統治療方法無法控制的甲狀旁腺功能亢進患者血PTH水平，同時能降低血液透析患者血磷和鈣磷乘積。但使用過程中可發生一過性的低鈣血癥，應監測血鈣濃度，嚴密觀察低鈣血癥的臨床表現，及時對癥處理。程敘揚等[8]發現活性炭和蒽醌類物質的聯合使用，既可促進磷排泄，也避免了活性炭導致便秘以及蒽醌類物質導致腹瀉的不良反應。唾液排磷是當前的研究熱點，Savica等[9]研究表明維持性血液透析患者唾液中含磷高，空腹咀嚼唾液磷結合劑能降低血磷。活性維生素D3可增加腸道鈣磷的吸收，甚至能加重骨外性鈣化的危險性，故不宜與含鈣的磷結合劑同時服用。活性維生素D3宜在臨睡前腸道鈣負荷最低時服用，以減少高鈣血癥發生率。鈣劑應空腹服用，避免與食物中的草酸等形成結晶不能吸收，因此服用鈣劑必須在飯后2h以上，晚間9～10時補鈣是最佳時間，有助于緩解凌晨的生理性低血鈣。同時嚴格區分骨磷釋放增加與繼發于鈣三醇治療這兩種不同性質的高磷血癥，前者需增加維生素D3劑量，而后者則需減少維生素D3劑量。

2.4 充分透析 告知患者充分規律透析是降低血磷非常重要的措施，3次/周，4h/次的透析是必不可少的。透析的方式不同可以影響患者血磷的清除。血液灌流對磷的清除要高于常規血液透析。有條件的患者最好每周加做血液透析濾過或血液灌流等，可有效降磷。但有研究發現，透析中患者血磷降低，透析結束后血磷會出現反跳，這可能是因為磷主要分布于細胞內，從細胞內向細胞外轉移速度較慢，細胞外液磷只占身體總磷的1%，在透析間隙期細胞內儲存的磷釋放入血，導致血磷再次升高。在血液透析過程中適當增加患者的活動可動員肌肉中的磷入血，從而增加總體磷的清除[10]。有研究報道短時每日透析（5～6次/周，1.5～2.5 h/次）或夜間透析（5～7晚/周，6～8h/晚）均能良好控制血磷到目標水平[11]，但因增加透析治療費用和治療時間長，患者難以接受，臨床上較難實施。

2.5 加強觀察 高磷血癥患者大部分都存在不同程度的皮膚瘙癢、脫皮等[12]，應密切監測血磷、PTH等，加強臨床觀察。皮膚瘙癢分輕、中、重3度，輕度為四肢間歇性瘙癢發作，中度為全身持續性瘙癢，重度為瘙癢伴明顯脫皮。除藥物止癢外，可加做血液灌流或血液透析濾過，加強生化監測；勤洗澡，水溫不宜過燙，40℃左右，盡量不用香皂、浴液等堿性用物，用清水沐浴后涂抹保濕霜或乳劑；指導患者避免流汗，流汗后盡快擦干，衣著寬松舒適，盡量穿棉質吸汗的衣服，禁止用熱水燙患部，盡量少用消毒藥水等刺激皮膚或使皮膚干燥的化學物質；不要用指甲大力搔癢，應用指腹輕揉，或輕輕拍打發癢部位，轉移注意力，以免抓傷皮膚，造成感染。

3 小結

維持性血液透析患者的降磷要強調綜合護理。臨床上必須將限制磷的攝入、正確有效應用磷結合劑、保證充分透析等方面有機地結合起來，同時加強健康宣教，提高患者對高磷血癥相關知識的掌握，提高飲食及服藥依從性。積極防治高磷血癥可有效控制繼發性甲狀旁腺功能亢進及腎性骨病的發生和進展，減少心血管并發癥，改善維持性血液透析患者的預后，提高生存質量。

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2015-10-20）

（本文編輯：李媚）

313000 湖州市第一人民醫院血液凈化中心

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