原發性開角型青光眼患者的中醫體質特征研究

于靜，桑景葒，王懷洲，邱禮新，楊迪亞，解曉斌，王寧利，2

·論著：臨床研究·

原發性開角型青光眼患者的中醫體質特征研究

于靜1，桑景葒1，王懷洲1，邱禮新1，楊迪亞1，解曉斌3，王寧利1，2

目的以中醫體質學說為指導探討原發性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）的病因病機，從而指導臨床治療。方法分析2014年1月～2016年3月就診于北京同仁醫院青光眼專業組并確診為POAG的患者116例，其中高眼壓型POAG患者62例；正常眼壓青光眼（normal tension glaucoma，NTG）患者54例。收集116例患者的體型特征、舌苔、脈象等中醫體質辨識要點，根據“體質九分法”對不同類型POAG患者進行體質分型，并探討發病機制。結果高眼壓型POAG患者62例：其中比例最高前四位的體質分別為：血瘀體質患者16例，氣郁體質患者14例，濕熱體質患者9例，痰濕體質患者9例；正常眼壓青光眼患者54例：其中比例最高前四位的體質分別為：氣虛體質17例，陰虛15例，血瘀8例，陽虛5例。結論POAG不同體質類型人群發病的傾向性及疾病的易感性不同。

原發性開角型青光眼；正常眼壓青光眼；中醫體質學說

體質現象是人類的一種重要的生命現象，是稟賦于先天，受后天影響的一個相對穩定的固有特征。體質的不同，在很大程度上決定了發病過程中對某些致病因素的易感性、疾病發展的傾向性及證候類型。重視體質的研究不但有助于整體上把握個體生命特征，而且有助于分析疾病的發生、發展和演變規律，對于診斷、治療、預防及康復等均有重要的指導意義。原發性開角型青光眼（primary open-angle glaucoma，POAG）為嚴重的致盲性眼病，特別是正常眼壓青光眼（normal tension glaucoma，NTG）發病隱匿，早期無癥狀，患者就診時多已造成視神經不可逆的嚴重損傷，單純降眼壓治療效果不佳，視功能持續受損，治療棘手。本研究旨在觀察POAG患者體質特征與其發病的關系，從中醫藥方面為POAG特別是NTG的治療找到一種有效的方法。

1 對象與方法

1.1研究對象

本研究納入觀察的116例病例均為2014年1月至2016年3月期間就診北京同仁醫院眼科青光眼專業組，經同一醫生確診的POAG患者。其中高眼壓型62例，男性32例，女性30例；年齡范圍為：16～70歲；NTG患者54例，男性25例，女性29例；年齡范圍為：15～69歲。POAG患者一經確診，均由隨診中醫眼科醫師接診進行體質分型。

1.2原發性開角型青光眼診斷標準

POAG的診斷標準參照我國原發性青光眼診斷和治療專家共識〔1，2〕：（1）高眼壓型：病理性高眼壓[一般認為24 h眼壓峰值超過21 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）]，眼底有青光眼的特征性損害（視網膜神經纖維層缺損或視盤形態改變）和（或）視野出現青光眼性損害，房角開放，并排除引起眼壓升高的其他因素，診斷為POAG。（2）正常眼壓型青光眼：24 h眼壓峰值不超過正常值上限（眼壓≤21 mmHg），眼底有青光眼的特征性損害（視網膜神經纖維層缺損或視盤改變）和（或）視野出現青光眼性損害，房角開放，并排除其他疾病引起的眼底及視野變化，診斷為正常眼壓型青光眼。

1.3中醫體質分型參照標準

參照北京中醫藥大學王琦〔3〕教授提出的“9種基本中醫體質類型的分類及其診斷標準表述依據”，通過中醫望、聞、問、切結合患者的癥狀及體征綜合分析，將體質進行分類。轉換分數：0～100分，分數越高，體質傾向越明顯。轉換分數=（實際得分-可能的最低分）/（可能的最高得分-可能的最低得分）×100。9種體質分類為：①平和質、②氣虛質、③陽虛質、④陰虛質、⑤痰濕質、⑥濕熱質、⑦淤血質、⑧氣郁質、⑨特稟質。

1.4觀察指標

（1）不同POAG患者的中醫體質分型；（2）高眼壓型POAG和NTG患者的中醫體質分型分布情況；（3）分析各種體質發生NTG、POAG的風險。

1.5統計方法

將數據輸入Epidata數據庫，將數據導入Excel軟件進行體質分布情況的頻數統計學分析。

2 結果

2.1NTG患者的體質分型

116例POAG患者中54例為NTG。此54例患者占前四位的中醫體質分別為氣虛、陰虛、血瘀、氣郁體質。其中氣虛體質17例（31%），陰虛15例（28%），血瘀8例（15%），陽虛5例（9%），氣郁3例（6%），痰濕2例（4%），濕熱1例（1%），平和質體質3例（6%）。

17例氣虛體質患者共同的體質特征是：體型偏瘦、低身體質量指數（body mass index，BMI）、血壓偏低、面色蒼白或萎黃、容易疲勞、精神不振、食欲不佳，或伴有健忘、失眠、易感冒等癥狀。唇色淡、舌體胖大邊有齒痕、脈弱無力或脈沉細。且部分患者合并消化系統疾病，甲狀腺功能減低等虛損性疾病。這部分患者眼壓正常，但視功能持續受損，降眼壓治療效果不佳。中醫認為：氣虛則推動、升舉無力，久之則目系失養。在臨床以脾氣虛弱，清陽之氣不能升舉反而下陷，以致諸臟器失去升舉之力為多見。根據這一病機用“虛者補之，損者益之”的方法干預治療。氣虛下陷以補氣升陽，培補中氣為根本。李東垣的“補中益氣湯”是治療氣虛下陷的代表方劑。臨床中對于NTG患者的治療我們采用這一經典方劑為基礎隨證加減治療，3個月為1個療程，觀察患者視功能變化情況。初步結果顯示：不同時段復查患者眼壓穩定，均未出現視功能的進一步損害。下一步我們將擴大樣本量針對氣虛體質NTG患者進行更加深入的臨床研究。

15例陰虛體質患者共同的體質特征為：體型偏瘦、皮膚發干、手足心發熱、口鼻干燥、喜飲偏涼水或伴有耳鳴、盜汗，舌紅少苔、脈細數。中醫認為：肝腎陰虛，目竅失養，神水滯澀，目系受損。治療則以滋陰養血、益腎明目為主。

8例血瘀體質者共同的體質特征為：面色晦黯，皮膚粗糙伴色素沉著，皮膚易出現瘀青，偶感身體某處刺痛、口唇色暗，舌質青紫或有瘀點，脈細澀。氣血瘀滯，脈絡瘀阻，精血不能上達目系，目系失養。此外血瘀患者因血行滯澀，從而導致氣機郁閉，進而常合并諸如易怒急躁、或情緒低落郁郁寡歡，偶感脅肋脹痛或竄痛、呃逆噯氣、成年女性患者或合并乳房脹痛、經期腹痛等氣郁的臨床表現。對于血瘀或合并氣郁患者的治療以疏肝理氣、活血化瘀為主。臨床中注意結合全身癥狀、體征及舌苔脈象辨證論治。

5例陽虛體質患者：體型瘦或虛胖、部分患者容易心悸、面色白、體倦易困乏、畏寒、四末發涼、眼瞼浮腫、不喜飲水、或飲水后小便次數明顯增多、大便次數多或大便不成形，舌淡胖嫩邊有齒痕，苔淡白，脈沉無力。陽虛則寒，寒則氣血凝滯，運行不暢，不能上行濡養目系，而至易發本病。治療應溫陽利水。

2.2高眼壓型POAG患者體質分型

116例POAG患者中62例高眼壓型POAG患者體質分型占前四位的分別為：血瘀、氣郁、濕熱、痰濕體質。其中血瘀體質患者為16例（26%），氣郁體質患者14例（23%），濕熱體質患者9例（15%），痰濕體質患者9例（15%），陰虛體質者6例（9%），陽虛體質者3例（5%），氣虛體質者3例（5%），平和質體質患者2例（3%）。

16例血瘀體質者共有體質特征：唇色偏紫暗、身體容易出現淤血瘀斑、身體常有固定疼痛，女性月經量多或少并伴有大量血塊或伴有面色黑、皮膚粗糙等癥狀，舌質紫暗脈細澀（病因病機分析見NTG部分），治療應以活血化瘀為主。

14例氣郁患者共有體質特征：脾氣急躁易怒、或情緒低落郁郁寡歡喜嘆息、部分患者有喉間異物感，平素偶有胸脅滿悶、或脅肋脹痛或竄痛、納呆或反酸噯氣、偶有頭暈頭痛。女性或伴月經不調乳房脹痛，舌淡苔白脈弦。氣血瘀滯，脈絡瘀阻，精血不能上達目系，目系失養。對于血瘀患者的治療應以活血化瘀為主，并注意適當疏肝理氣。臨床中注意結合全身癥狀、體征及舌苔脈象辨證論治。

9例濕熱體質患者的共有體質特征為：皮膚油膩、易生痤瘡、體型壯實、怕熱、易出汗或伴喜肉食、口中粘膩、小便黃、舌紅苔厚黃膩、脈滑數。痰濕犯目，阻滯目中玄府，玄府不通，神水運行不暢，目系受損，治應以清利濕熱為主。9例痰濕體質患者共同的體質特征為：面色不華、肌肉虛浮，大便稀溏或伴怕冷、手足發涼、舌質胖淡邊有齒痕、苔白滑、脈沉遲。因脾濕生痰，痰郁化熱，痰火郁結，上攻于目，阻塞目中玄府，神水瘀滯，目系受損，治應健脾利濕。

3 討論

中醫體質學說有其悠遠的發展歷史，分類方法頗多。目前影響較大且應用較廣泛的是北京中醫藥大學王琦〔3〕教授的體質九分法，該分類法附有不同體質的詳細特征及診斷表述依據，是一種較為合理與全面的體質分類方法。重視體質的研究不但有助于整體上把握個體生命特征，有助于分析疾病的發生、發展和演變規律，對于診斷、治療乃至預防和康復等均有重要的指導意義。體質的不同，表現為在生理狀態下對外界刺激的反應和適應上的某些差異性，體質很大程度上決定了發病過程中對某些致病因素的易感性、疾病發展的傾向性及證候類型。體質相對穩定但又存在著一定的動態可變性，也就是說體質具有可調性。根據這一理論，我們希望通過對POAG與中醫體質相關性研究，觀察不同類型POAG患者臨床特征與中醫體質的關系，根據不同體質進行中藥、飲食起居、運動、精神調理等綜合干預，并進行干預效果評價，最終建立對POAG的中醫藥診斷和防治干預體系。

目前研究已證實NTG患者的顱內壓偏低〔4-5〕，低顱壓導致的跨篩板壓力差增大可能是導致青光眼視神經損傷的原因之一〔6〕。青光眼的發生發展可以認為是血壓、眼壓、以及顱內壓之間的平衡失常〔7〕。高眼壓、高血壓以及高BMI人群的顱壓偏高〔8〕。臨床研究發現NTG患者體質多屬于“低功能狀態”，具有低BMI、低血壓、低體重傾向〔9-10〕，容易出現身體倦怠乏力等虛損證候。這一現象與中醫眼科臨床中的NTG患者多為“氣虛”體質相吻合。“氣虛”則致清陽不升、臟器失養、精血津液胎元滑脫、組織松弛、臟器下垂等類疾病。因平素體質虛弱而易患感冒、內臟下垂、虛勞等病；或病后抗病能力弱易遷延不愈。NTG患者眼壓正常但視神經持續受損最終導致篩板塌陷與“氣虛”理論高度吻合。對于NTG的發病而言，則為氣虛推動、氣化、營養不利，精血不能上行濡養目系，而導致目暗不明。

The Beijing Intracranial and Intraocular Pressure（iCOP）Study課題組楊迎新〔11-12〕等研究證實：（1）適當的有氧運動可使POAG患者眼壓有一定程度的降低，但是運動量過大，會使眼壓波動增加，從而有可能增加視神經損傷的風險。這一現象與中醫基礎理論高度契合，即“脾主四肢、脾主肌肉”，對于脾氣虛弱之人，通過適量運動可振奮脾氣，推動體內水液代謝。“過勞則傷脾”，脾氣素虛，加之過度運動傷脾耗氣，氣的缺乏引發水液代謝障礙，進而出現眼壓的波動。（2）5分鐘劇烈運動后POAG合并高度近視的患者的眼壓波動，明顯大于POAG不合并近視及POAG合并非高度近視的患者；在相同藥物控制眼壓的情況下，合并高度近視的高眼壓型POAG患者眼壓仍高于不合并高度近視及不合并近視的POAG患者，但是該組患者的24小時眼壓波動相對平穩。中醫理論認為高度近視的患者多為先天稟賦不足，加之后天失養，過用目力，久視傷血，血傷則氣損，久之陰損及陽，而至清陽之氣不得升騰發越上達目系，目系失養，又因過度運動，脾氣耗傷，脾失健運，而至水液代謝失常，出現眼壓異常波動。

中醫理論要求臨證必遵守整體觀念和辨證論治，邱禮新〔13〕根據患者的癥狀及體征整體分析、辨證論治，分別應用吳茱萸湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、五苓散等治療四例急性閉角型青光眼患者，均取得良好效果。四例病例雖同為急性閉角型青光眼急性發作，但治療方劑則截然不同，這完全不同于西醫治療急性閉角型青光眼“整齊劃一”的診療規范。中醫治療遵守了以患者為本，將眼睛局部辨證與全身辨證相結合，而中醫體質學說很好地實踐了這一重要原則。以上iCOP課題組及國內外學者的研究結果與以中醫基礎理論及中醫體質學說所闡述的疾病發生、發展的規律高度吻合。中醫體質學說與POAG分型治療的統一成為實現眼科中西醫結合的一個重要切入點。以“體質可調”的理論指導POAG特別是NTG的治療，有望為該病治療帶來曙光。通過對現有病例的觀察，我們發現“補中益氣”的方法治療氣虛型NTG患者效果良好。下一步課題組將進行更深入的大樣本臨床觀察，注重發揮中醫藥優勢，以中醫基礎理論中醫體質學說為指導探索各型POAG患者的發病與體質的相關規律，以求得到更佳的治療效果。

[1]中華醫學會眼科學分會青光眼學組，中華醫學會中華眼科雜志編輯委員會.我國原發性青光眼診斷和治療專家共識（2014）[J].中華眼科雜志，2014，5（15）：382-383.

[2]中華醫學會眼科學分會青光眼學組，中華醫學會中華眼科雜志編輯委員會.我國原發性青光眼診斷和治療專家共識[J].中華眼科雜志，2008，44（9）：862-863.

[3]王琦.九種基本中醫體質類型的分類及其診斷表述依據[J].北京中醫藥大學學報，2005，28（4）：1-8.

[4]Berdahl JP，Allingham RR，Johnson DH.Cerebrospinal fluid pressure is decreased in primary open-angle glaucoma[J].Ophthalmology，2008，115（5）：763–768.

[5]Ren R，Jonas JB，Tian G，et al.Cerebrospinal fluid pressure in glau鄄coma.A prospective study[J].Ophthalmology，2010，117（2）：259–266.

[6]Ren R，Wang N，Zhang X，et al.Trans-lamina cribrosa pressure dif鄄ference correlated with neuroretinal rim area in glaucoma[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2011，249（7）：1057-1063.

[7]Jonas，JB，Wang N.Association between arterial blood pressure，cerebrospinal fluid pressure and intraocular pressure in the patho鄄physiology of optic nerve head diseases[J].Clin Experiment Oph鄄thalmol，2012，40（4）：233-234

[8]Ren R，Wang N，Zhang X，et al.Cerebrospinal fluid pressure cor鄄related with body mass index[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol，2012，250（3）：445-446.

[9]Pasquale LR，Willett WC，Rosner BA，et al.Anthropometric mea鄄sures and their relation to incident primary open-angle glaucoma[J]. Ophthalmology，2011，117（8）：1521-1529.

[10]Asrani Sl，Samuels B，Thakur M，et al.Clinical profiles of primary open angle glaucoma versus normal tension glaucoma patients：a pi鄄lot study[J].Curr Eye Res，2011，36（5）：429-435.

[11]Yang Y，Li Z，Wang N，et al.Intraocular pressure fluctuation in pa鄄tients with primary open-angle glaucoma combined with high my鄄opia[J].J Glaucoma，2014，23（1）：19-22.

[12]Yang YX，Wang NL，Wu L，et al.Effect of high myopia on 24-hour intraocular pressure in patients with primary open-angle glaucoma[J]. Chin Med J（Engl），2012，125（7）：1282-1286.

[13]邱禮新.《黃帝內經》水液代謝理論在原發性急性青光眼中醫治療中的運用[J].中國中醫眼科雜志，2015，25（4）：290-292.

Study on body constitution of TCM of primary open-angle glaucoma patients

YU Jing，SANG Jinghong，WANG Huaizhou，et al.Beijing Tongren Hospital，Capital Medical University，Beijing 100730，China

OBJECTIVETo investigate the pathogenesis of primary open-angle glaucoma（POAG）by the theory of body constitution of Traditional Chinese Medicine（TCM）and ultimately to provide references for the treat鄄ment of POAG.METHODSA total of 116 POAG patients treated in Beijing Tongen eye center from January of 2014 to March of 2016 were included into the study.Among these patients，62 cases suffered ocular hypertension while 54 cases were of normal tension glaucoma（NTG）.The body constitution and pathogenesis of the 116 patients were ana鄄lyzed by the theory of body constitution of TCM according to type of constitution，tongue，pulse and other diagnostic characters.RESULTSOf all the 116 patients，62 were high-tension POAG，among them，16 were blood-stasis type，14 were qi-stagnation type，9 were damp-heat type，9 were phlegm-dampness type that were the most common types.There were 54 normal tension glaucoma（NTG）patients，17 of them wereqi-deficiency，15 of them were yindeficiency，8 of them were blood-stasis，5 of them were yang-deficiency.CONCLUSIONSThere was a significant link between susceptibility and predisposition of POAG and body constitution of TCM.

primary open-angle glaucoma；normal tension glaucoma；theory on body constitution of TCM

R775.2

：A

：1002-4379（2016）05-0298-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.006

北京同仁醫院院內科研種子基金（2015-YJJ-ZZL-016）

1首都醫科大學附屬北京同仁醫院眼科，北京同仁眼科中心，北京市眼科學與視覺科學重點實驗室，北京100730 2北京市眼科研究所3中國中醫科學院眼科醫院

王寧利email：wningli@vip.163.com