白塞綜合征葡萄膜炎從絡病論治探析

林柳燕，郝小波，趙建英

·論著：臨床經驗·

白塞綜合征葡萄膜炎從絡病論治探析

林柳燕，郝小波，趙建英

白塞綜合征葡萄膜炎是一種反復發作的、難治性的致盲眼病，本文從理論和臨床上對白塞綜合征葡萄膜炎與絡病的相關性進行闡述，提出絡脈瘀阻是本病的主要病變機制，治療本病應采用“通絡”法。

絡病；白塞綜合征；葡萄膜炎；虹睫炎

白塞綜合征（Behcet syndrome）是一種反復發作，導致多系統、多器官受累的自身免疫性疾病，其所致的白塞綜合征葡萄膜炎是一種嚴重的致盲眼病，閉塞性小動脈炎和小靜脈炎是本病的基本病理變化；而白塞綜合征葡萄膜炎屬祖國醫學之“狐惑病”“瞳神緊小”范疇，與濕熱毒瘀關系密切，因其病勢纏綿，故本病與中醫“絡病”“久病入絡”的理論相合，故將本病從絡病角度來探討和論治有一定意義。

1 白塞綜合征葡萄膜炎與絡病的相關性

目為宗脈之所聚，目中脈絡屬纖細之孫絡。絡脈的生理病理特點決定了其在眼病，特別是內障眼病發生發展過程中的作用，同樣也對闡述白塞綜合征葡萄膜炎發生機制具有重要意義。

1.1白塞綜合征葡萄膜炎基本環節是病在絡脈

白塞綜合征是一種慢性頑固性疾病，久病不愈，其根源便為發展到一定階段，必然存在絡脈的病理改變。絡是氣血津液輸布的樞紐和通路，絡病的西醫學概念可能與微循環障礙、微小血管病變等有關。白塞綜合征的病理基礎是以小動脈和小靜脈為主的血管炎，全身性血管炎是各種不同表現的共有特征，就眼部而言，白塞綜合征的葡萄膜炎最常見的表現是視網膜血管炎，視網膜炎，以及后期出現的視網膜血管閉塞。胡碧瓊等〔1〕對19例白塞綜合征患者的手、眼球結膜及舌尖等進行微循環檢查，結果提示有2/3的患者出現微循障礙的各種表現。鐘起誠等〔2〕觀察隨訪160例患者，120例（占62%）ESR偏高，48例（占30%）發現白塞綜合征患者中血管損害的動靜脈栓塞，實驗室檢查PLT＞300×109／L，血液流變學檢測全血粘度高，提示可能與血管內皮細胞損傷，激活凝血機制，使血小板聚集，血管內纖維增生，血管狹窄，容易形成血栓有關。上述研究說明在白塞綜合征的發病過程中存在不同程度的微循環障礙和明顯的血液濃、粘、凝、聚改變，即中醫所說的血瘀證候，這是該病“久病入絡”的病理學基礎。

另一方面，炎癥的發病機制〔3〕可能為一個或多個抗原（如細菌、病毒、熱休克蛋白0S抗原或其它自身抗原等）刺激巨噬細胞活化，活化的巨噬細胞激活T淋巴細胞和中性粒細胞，引起大量炎性細胞因子、粘附分子的產生和釋放，或直接造成組織器官損傷，引發該病。這與中醫學的“毒”相似，系臟腑功能和氣血運行失常使機體內的生理功能或病理產物不能及時排出，蘊積體內過多，以致邪氣亢盛，敗壞形體而轉化為毒有關。毒邪引起人體陰陽失調，損傷脈絡，波及營血，濕熱毒瘀互結，尤為病之主要環節。瘀滯損傷脈絡，彌散三焦，循經走竄，則外浸肌膚、關節，上擾口舌、眼目，下蝕前后二陰而成斯證。馬武開〔4〕也認為，濕熱毒瘀互結是白塞綜合征發病的病理基礎，毒瘀互結，虛實夾雜是其病程漫長、病情纏頑、久發頻發的重要原因。

1.2血瘀貫穿白塞綜合征葡萄膜炎的始終

絡為聚血之所，葉天士在《臨證指南醫案》中說：“經年宿病，病必在絡”“久發、頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病病必瘀閉”。機體感受風熱、濕熱、疫毒，內客血脈，傷及于內，上犯于目，目絡受損；水濕壅盛，氣機運行受阻，氣陰則血滯，即所謂水能病血；而加之亂用激素，損傷腎陽；陽虛不能溫煦推動血液運行；陽虛生內寒，血脈瘀滯；脾陽不足，運化失常，水濕內停而致血脈瘀阻。加之久病，憂慮傷脾，郁久成血瘀之證，既形成瘀血阻滯脾腎，又上犯目絡，出現局部及全身血瘀證，使得視衣受損，神光無以發越，視物不清，反復發作，致視物不見。故而血瘀阻滯，損傷三焦水道，使得白塞綜合征葡萄膜炎遷延難愈。

2 治療本病應采用“通絡”法

《素問·陰陽應象大論》云：“治病必求于本”。郝小波〔5〕在多年臨床實踐上運用以六經辨證體系為統領，以臟腑辨證為基礎，結合八綱辨證以辨病性的思路在慢性葡萄膜炎的治療中取得滿意的療效。白塞綜合征葡萄膜炎的根本是濕熱瘀毒，治療大法便是清熱祛濕、活血化瘀、排毒逐瘀。同時也要注重病情發展過程，不同時期的偏重，通絡法可分為清通、疏通、溫通等方法〔6〕。初起是濕熱為患，蘊結成毒，氣血運行不暢，絡脈阻滯，當以清熱祛濕，行氣活血，祛邪通絡；臨床上常可選用三仁湯、半夏瀉心湯組方，臨證加減，加土茯苓、炒白術、銀花、貫眾、夏枯草、半枝蓮、苦參等共奏清熱利濕、泄濁解毒之效。濕熱毒邪膠結脈絡，瘀邪纏綿，毒瘀交錯，傷及肝脾，陰虛血瘀，纏綿難愈；臨床上投以知柏地黃湯、杞菊地黃湯為主方，并可臨證加減澤蘭、當歸、赤芍之品補益肝腎、養陰活血，兼祛除濁邪，因清熱解毒之品易傷津劫液，故本期要少用或慎用，中病即止。病至后期，或反復遷延不愈者，可出現陰損及陽，脾腎陽虛，寒凝阻絡，絡脈不通，加重瘀象；臨床上用溫腎健脾，通絡開竅法，常選用濟生腎氣丸合真武湯化裁。“通絡法”不離活血化瘀藥，活血化瘀藥多為辛、苦、咸之味，歸心、肝等經，辛能散瘀化滯，苦能降濁導瘀，咸能軟堅散結，進而通利血脈，疏通經絡，攻逐瘀血，軟堅散結，使瘀者通，滯者暢，結者散；故活血化瘀之品可貫穿本病治療不同時期，常選用丹皮、生蒲黃、茜草、白花蛇舌草、紫草等清熱活血；桃仁、紅花、赤芍、丹參、雞血藤、郁金、香附行氣活血；三棱、莪術、僵蠶等破瘀散結。

3 驗案舉例

患者，男，38歲，2014年11月因雙眼視物不清6個月來診。外院診斷：雙眼白塞綜合征葡萄膜炎。給予激素、免疫抑制劑治療，癥狀反復，視力提高欠理想。接診癥見：滿月臉，面部痤瘡樣皮疹，舌部兩處潰瘍。納差，腰膝酸軟，舌淡暗，苔白，脈弦細。眼科檢查：右眼視力0.1，左眼視力0.2。雙眼結膜混合充血，角膜后細小KP，前房少許浮游細胞，瞳孔部分不規則后粘連，眼底玻璃體輕度混濁，視網膜黃斑部水腫，周邊部視網膜小血管呈白線狀閉塞。FFA示：雙眼周邊部小血管閉塞，黃斑呈囊樣熒光積存，視網膜散在熒光滲漏。OCT示：黃斑水腫增厚，中心凹厚度右眼310 μm，左眼250 μm。綜合脈證，中醫辨證為脾腎陽虛，絡脈瘀阻，目失所養。治法：溫腎健脾，祛瘀通絡。治療給予：（1）中藥處方：熟地10 g，山萸肉15 g，山藥20 g，丹皮10 g，仙靈脾20 g，白術15 g，茯苓15g，桂枝10g，枸杞子15g，夏枯草10g，三七10g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎，早晚分服。（2）中醫外治：穴位埋線，選擇脾俞、腎俞、足三里、血海、膈俞、關元、曲池等穴位，加強通絡、調和氣血之功，并有免疫雙向調節作用〔7〕。（3）局部用藥：復方托吡卡胺滴眼液活動性散瞳，妥布霉素地塞米松眼液點眼每日4次、妥布霉素地塞米松眼膏睡前點眼加強局部抗炎作用，普拉洛芬滴眼液點眼每日4次以減輕前房炎癥反應。（4）進行健康宣教，囑進食清淡易消化、營養豐富的優質蛋白食物，勞逸結合，戒除煙酒〔8〕。2周后患者情況好轉，雙眼視物有所清晰，無腰膝酸楚，口腔潰瘍消失。眼科檢查，雙眼視力0.3，前房炎癥反應基本消失，眼底黃斑水腫減輕。在原方基礎上加丹參15 g、郁金10 g。穴位埋線，取脾俞、命門、足三里、血海、膈俞、關元、豐隆等穴位；局部停用妥布霉素地塞米松滴眼液和眼膏，僅活動性散瞳、點用普拉洛芬眼液；治療3個月后復查右眼視力0.3，左眼0.5，黃斑OCT示中心凹厚度右眼230 μm，左眼210 μm。

按語：本患者初起濕熱毒邪入侵，絡脈瘀滯，目竅不通，經過長時間使用激素和免疫抑制劑治療，激素易損傷先天之本，導致脾胃失去資助，運化失職，水濕內阻，故采取溫腎健脾，祛瘀通絡之法。中藥以腎氣丸為底方，溫腎助陽，扶助正氣；白術、茯苓、枸杞子等健脾益氣，同時白術在現代藥理發現有調節T細胞亞群功能；輔以夏枯草清熱利濕、祛除濕毒；三七、丹參等活血通絡不留瘀；諸藥合用，扶正固本而不失祛邪之功。并運用中醫特色外治，穴位埋線疏通絡脈、行氣活血，改善機體免疫反應，從而取得較好療效。

總之，白塞綜合征葡萄膜炎病程長，病情反復，治療棘手，患者往往出現視功能的嚴重喪失，從絡病理論出發，全身辨證，投以祛瘀通絡、逐濁除邪、開竅明目中藥，方能平衡陰陽，兼以局部用藥，從而改善視力，控制病情，提高患者的生活質量。

[1]胡碧瓊，魏克麗，莊寶瑞.Behcet氏病的臨床表現以及其微循環變化[J].中華口腔醫學雜志，1987，22（1）：42.

[2]鐘起誠，趙詠武.160例白塞綜合征臨床分析[J].中國中醫藥醫藥信息雜志，2004，11（9）：784-786.

[3]楊永生，莊曾淵.Behcet病的免疫學研究進展[J].國外醫學眼科學分冊，2005（29）：23.

[4]馬武開.白塞綜合征的中醫病因病機探討[J].江蘇中醫藥，2003，24（7）：7-8.

[5]郝小波.六經辨證與葡萄膜炎的治療[J].中國中醫眼科雜志，2014，24（1）：51-53.

[6]柴守范.從絡病論治白塞病的理論探析[J].江蘇中醫藥，2009，41（12）：6-7.

[7]張馨，郝小波.穴位埋線對慢性葡萄膜炎患者T淋巴細胞亞群的影響[J].南京中醫藥大學學報，2013.29（2）：129-131.

[8]林柳燕.郝小波教授健脾益腎治療慢性葡萄膜炎經驗介紹[J].新中醫，2010，42（5）：116-117.

Treatment on Behcet`s uveitis by ways from collateral disease theory

LIN Liuyan，HAO Xiaobo，ZHAO Jianying.The first Hospital Affiliated to Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023，China

Behcet's syndrome uveitis is a kind ofrecurrent，refractory blinding eye disease.This paper discussed the relationship between Behcet's syndrome uveitis and collateral disorder.We found that collateral stasis and obstruction were the main pathological changes of the dis鄄ease.So Behcet's syndrome uveitis could be managed by collateral-dredging therapy.

collateral disease;Behcet's syndrome;uveitis;iridocyclitis

R773.9

：B

：1002-4379（2016）05-0314-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.010

國家自然科學基金（81360558）；廣西教育廳項目（YK2015YB157）；廣西自然科學基金（2010GXNSFA013208）；廣西科學研究與技術開發科技攻關計劃課題（12300020）

廣西中醫藥大學第一附屬醫院眼科，南寧530023

郝小波，E-mail：562695922@qq.com