翼狀胬肉手術復發因素分析

曹京源，石金艷，孫艷紅，周劍

翼狀胬肉手術復發因素分析

曹京源，石金艷，孫艷紅，周劍

目的分析翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術后復發原因，以指導圍手術期處置。方法回顧我院68例（72只眼）翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術患者的臨床資料，術后隨訪6個月，以上皮愈合穩定、角膜恢復正常光滑透明、無翼狀胬肉樣組織生長為治愈；角鞏膜緣有新生血管或翼狀胬肉樣組織長入視為復發。觀察患者術后翼狀胬肉復發情況、并分析復發相關因素，指導術中及圍手術期相關治療。結果68例（72眼）行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術病例中，原發性翼狀胬肉58例（61眼），假性胬肉4例（4眼），復發性胬肉6例（7眼）；68例患者中有高原地區患者3例（4眼）。術后6個月內復發6例7眼（9.8%），其中1個月內復發1眼，1～3個月2眼，3～6個月4眼。復發病例中假性胬肉者復發1眼，高原患者1眼，瞼板腺功能障礙1眼，干眼2眼，縫線刺激因素1眼，復發性胬肉者術后再次復發1眼。結論翼狀胬肉術后復發與胬肉性質、環境因素、眼部環境及縫線刺激等因素有關。

復發，翼狀胬肉；自體角膜緣干細胞移植；干眼；瞼板腺

翼狀胬肉（Pterygium）是眼科常見病和多發病，為瞼裂部球結膜與角膜上一種贅生組織，侵犯角膜后日漸增大，甚至可覆蓋至瞳孔區而嚴重影響視力；患者可單眼或雙眼受犯，戶外勞動者及沿海，高原地帶人群多見。翼狀胬肉以手術治療為主，其手術并不復雜，但其術后易復發，往往困擾手術醫生和患者，如何降低術后的復發是此手術的焦點。翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植手術以其低復發率已成為主流術式。但相同的術式，不同的手術醫生，不同的地域復發率仍有很大差距。本文對我院近年行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植手術復發病例進行了回顧分析，現將結果報告如下。

1 對象和方法

1.1研究對象

收集2012年1月至2015年9月在北京中醫藥大學東方醫院眼科行手術治療的翼狀胬肉患者68例（72眼）。其中男性28例（29眼），女性40例（43眼）；年齡分布：40～50歲32例（33眼），50～60歲36例（39眼）；胬肉性質：原發性翼狀胬肉58例（61眼），假性胬肉4例（4眼），復發性胬肉6例（7眼）；68例患者中有高原地區患者3例（4眼）。所有患者的翼狀胬肉均發生在角膜鼻側。

1.2術前準備、手術方法及術后處理

術前3d術眼點左氧氟沙星滴眼液3次/d，術前控制內科疾病（血糖、血壓等），停用抗凝藥，沖洗結膜囊，沖洗淚道。

手術方法：全部患者手術方式均采用“翼狀胬肉切除并自體角膜緣干細胞移植術（Pterygium excision and limbal stem cell transplantation）”：局部點0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉后眼科常規消毒鋪巾，開瞼器開瞼。濕棉片覆蓋角膜，2%利多卡因約0.5 ml行胬肉表面結膜下浸潤麻醉，從胬肉頭部邊緣外約0.5mm處作淺層角膜切開達前彈力層，將胬肉頭部抓起，仔細將胬肉組織與角膜組織分離至角膜緣，沿角膜緣弧形鈍性分離鞏膜上胬肉組織，分離胬肉與結膜組織，于淚阜前徹底切除胬肉及變性組織（切除時注意避免損傷內直?。?，徹底清除角鞏膜表面的不良增生組織。在同眼上方球結膜下注射少許2%利多卡因局部麻醉同時水分結膜與筋膜，切取與胬肉缺損區大小一致的不帶結膜下組織的球結膜移植片，前界達角膜緣內約0.5 mm。囑患者向顳側注視，將結膜植片移至鞏膜創面上，角膜緣側與角膜緣側相對吻合，用10-0尼龍線將移植片與球結膜間斷縫合固定于淺層鞏膜上。術畢結膜囊內涂紅霉素眼膏，單眼加壓包扎。

術后處理：術后第1d換藥，開放點眼，局部滴氧氟沙星眼膏，每日4次，連用1周；1周后滴妥布霉素地塞米松滴眼液和氧氟沙星眼膏，每日3次，每7 d遞減1次，連用3周，術后1周拆除結膜縫線。術后第1 d，1周、2周、3周、4周、3個月、6個月復查，均拍攝眼前節照片。

2 結果

2.1復發情況

68例（72眼）行翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術病例，術后6個月內復發6例（7眼9.8%），其中1個月內1眼，1～3個月2眼，3～6個月4眼。

2.2復發因素

通過對比分析翼狀胬肉手術前后的眼前節照相資料，翼狀胬肉術后復發與胬肉性質、外部環境、眼部環境、術中操作及縫線刺激等多種因素有關。

胬肉性質：復發病例中假性胬肉1眼，繼發于角膜潰瘍，術后角膜修復延遲，手術區結膜充血，術后2個月復發，占假性胬肉（4眼）的25%；復發病例中復發性胬肉1眼，術后角膜正常修復，結膜充血增厚，術后4個月復發，占復發性胬肉（7眼）的14.3%。

外部環境：復發病例中1例來自青海省，為雙眼手術，手術間隔1個月，第二只眼術后2周回青海，4個月后因第二只眼術后復發就診，術區充血明顯，胬肉已入角膜緣，占高原患者（4眼）的25%。

眼部環境：復發病例中1眼術后手術區持續性充血、角膜修復延遲，術后2個月胬肉長入瞳孔緣，檢查發現局部上瞼板腺口阻塞，泡性隆起，回顧前節照相，術前及術后瞼緣雖沒有明顯的泡性阻塞，但瞼緣充血明顯，有瞼板腺功能障礙，是檢查不仔細所造成；復發病例中1例雙眼手術（間隔2周），術后結膜反復充血，分別于術后4個月、5個月復發，回顧病例，患者有嚴重的干眼，術前schimmer右眼2 mm，左眼4 mm；BUT：右眼3秒,左眼5秒。

縫線刺激：復發病例中1眼角膜緣有1針縫線處長期充血，角膜著染，拆線后局部逐漸出現新生血管，跨越角膜緣，術后3周胬肉樣組織從此處長入角膜緣，胬肉復發。

3 討論

如何降低翼狀胬肉手術的復發率是該手術的關鍵所在。雖然我們有標準的手術流程，但沒有兩臺同樣的手術。我們通過這些復發病例，結合一些經驗的推敲，探討手術復發的因素及圍手術期處理，以預防并減少復發。

3.1明辨真假

現有研究表明，翼狀胬肉是基因遺傳、免疫反應、細胞凋亡、生長因子和病毒感染等多種機制共同作用的結果〔1〕。成纖維細胞的生長與細胞因子有著密不可分的關系，后者主要包括堿性成纖維細胞生長因子、血小板源性生長因子、轉化生長因子B、腫瘤壞死因子及IL-1、IL-6、IL-8等，細胞因子的異常表達在翼狀胬肉形成過程中的作用不容忽視〔2〕。它們在正常細胞中不同程度的有序表達，但是在胬肉組織中表達紊亂〔3〕。假性胬肉中IL-6和TNF-α含量較原發型明顯增高，P53基因在紫外線等危險因子的刺激下變異并過度表達，會引發IL-6和TNF-α分泌表達的反復與紊亂，促使翼狀胬肉成纖維細胞呈現可以傳代的生長變異性〔4〕。轉化生長因子β在正常結膜細胞中表達較弱，但在翼狀胬肉的上皮細胞及基質層中卻是表達增強的，TGF-β可促進成纖維細胞的遷移〔5〕。臨床發現假性胬肉復發率要明顯高于原發胬肉，這可能與假性胬肉中生長因子的高表達有關。假性胬肉由于原發灶的損傷及高復發率，屬難治性胬肉范疇，術前應就術后角膜白斑與胬肉復發的情況充分與患者溝通；術中應采取相應的措施如關注手術范圍選擇、注意植片與結膜間的暴露區域、必要時手術聯合羊膜及MMC應用等；術后密切隨訪。假性胬肉不適合手術初學者操作。

3.2環境因素

翼狀胬肉因地域因素發病率有差異，新疆庫爾勒地區發病率19.92%〔6〕；寧夏地區發病率為16.16%〔7〕；西藏地區發病率19.61%～25%（年齡差異）〔8〕。

翼狀胬肉發病原因很多，目前公認與紫外線照射強度有關，在正常生理條件下，角膜緣干細胞具有抑制結膜上皮長入角膜緣的作用。當角膜緣屏障功能下降時，可導致結膜上皮長入和新生血管形成。Walsh等〔9〕使用一種光譜儀測量紫外線輻射折射至角膜上的光譜量，定量分析數據表明：紫外線輻射量從顳側至鼻側逐漸升高；紫外線自顳側射入前房反折于鼻側角膜緣，破壞了角膜緣的屏障功能，引起結膜上皮向角膜過度增殖〔10〕。研究結果解釋了為什么原發性翼狀胬肉好發于瞼裂鼻側的角膜緣（本組病例翼狀胬肉均發生在角膜鼻側）。MORAN、KARAI等〔8〕對澳大利亞土著居民進行的流行病學調查顯示：若紫外線照射強度增加1%，胬肉發病率相應增加2.5%，說明紫外線照射與翼狀胬肉發生有極顯著的相關性。因此，面對高原、沿海等紫外線指數高的地區的患者，術后應盡可能讓其避免紫外線的損傷，如佩戴防紫外線眼鏡、避免長時間的戶外活動等，同時術后密切隨訪，有助于降低術后的復發率。

3.3術前術后檢查要細致

為了減少翼狀胬肉手術的復發，術前檢查應仔細，除了胬肉本身的充血以外，干眼、瞼緣炎、結膜結石、倒睫毛等也是非常重要的，術后角膜創面的過度刺激，可以增強免疫因子的表達，增加胬肉復發的風險。因此，術前應積極治療可能引起手術區刺激的原發疾病，為術后角膜創面修復創造良好的條件。

3.4小線頭大麻煩

角膜上皮的再生修復過程可分為增殖、移行、粘附、連接四個階段，任何階段出現問題都會使角膜愈合遲緩，或者愈合的角膜粘附性差，屏障作用降低。術中植片移植后，植片四角各固定1針縫線即可，對于角膜緣固定的縫線，應在角膜緣外，線頭不要過長，線尾擺離角膜緣，避免線尾反復摩擦角膜緣，引起局部角膜上皮修復延遲，增加胬肉的復發幾率；結膜緣縫線以簡潔、利于愈合、減小結膜刺激為原則，筆者以一針、三點、褥式縫合技術，即一針帶過植片角、對側結膜緣、上方（或下方）結膜緣，線環松緊以傷口對合即可，線結打緊（環松結緊），這樣局部縫線少、傷口平整利于愈合，減輕術后結膜刺激。縫線最好選用10-0尼龍縫線，一周左右拆線；可吸收線雖然省去拆線的麻煩，但吸收較慢，反而會增加因縫線所產生的刺激。

通過對翼狀胬肉術后隨訪分析，翼狀胬肉復發與胬肉性質、環境因素、眼部環境、縫線刺激有關。因此，術前檢查、術中操作、術后復查都很重要，可以避免部分胬肉術后復發。術后復查應監測眼壓，本組68例（72眼）翼狀胬肉術后復查，未出現眼壓升高情況，但樣本量較少，還應關注藥源性青光眼因素〔11〕。

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Analysis on recurrence factors after pterygium surgery

CAO Jingyuan,SHI Jinyan,SUN Yanhong,et al. Dongfang Hospital,Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078,China

OBJECTIVETo analyze and summarize the recurrence factors after excision of pterygium com鄄bined with limbal stem cell autograft transplantation surgery,so as to find references for perioperative management.METHODSTotal 68 cases（72 eyes）that after excision of pterygium combined with limbal stem cell autograft transplantation surgery in our hospital were reviewed.The post-operative follow-up lasted for 6 months,and the cri鄄teria as recovery were corneal transparency with stable epithelial healing and no abnormal proliferation of ptery鄄gium-like tissue；the recurrence was defined as new vessels or pterygium-like tissue appeared at the corneal limbus. The recurrence condition after pterygium surgery was observed and the relevant recurrence factors were analyzed, whose results were used as guidance for intraoperative and perioperative management.RESULTSAmong 68 case s（72 eyes）after excision of pterygium plus limba lstem cell transplantation surgery,58 cases（61 eyes）were primary cases,4 cases（4 eyes）were pseudo cases and 6 cases（7 eyes）were recurrent cases.In addition,3 cases（4 eyes）were from plateau region.In the first 6 months after operation,6 cases（7 eyes,9.8%）were recurred,of which one eye happened within 1 month,2 eyes happened between first and third months,4eyes remitted between third and sixth months.Of the recurrence cases,1 eye was pseudo pterygium,1 eye was palindromic pterygium,1 eye was from plateau patient,1 eye was from cases with meibomain gland dysfunction（MGD）,2 eyes was complicated by dry-eye, 1 eye suffered from suture stimulating factor,1 eye was case after surgery for recurrence.CONCLUSIONThe re鄄currence of pterygium surgery had something to do with the property of pterygium,external environment,condition of the eye,suture and so on.

recurrence；pterygium；corneallimbal stem cell autograft transplantation；dry eyes；meibomian gland

R777.33

B

1002-4379（2016）05-0317-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.05.011

北京中醫藥大學東方醫院眼科，北京100078

周劍，E-mail：zhj9667@126.com