淺析68例剖宮產后經陰道分娩的臨床分析

郭 輝（洛陽市第十人民醫院，河南 洛陽 471000）

淺析68例剖宮產后經陰道分娩的臨床分析

郭 輝
（洛陽市第十人民醫院，河南 洛陽 471000）

目的 探討剖宮產后再次妊娠經陰道分娩（VBAC）的安全性。方法 選取我院婦產科2012年1月至2015年1月68例VBAC的臨床資料進行回顧性分析。結果 68例中57例成功經陰道分娩，無子宮破裂，子宮切除，新生兒窒息，輸血等嚴重并發癥發生，產后出血1例。結論 在恰當的病例選擇、嚴密監護下的試產和規范化的管理下，VBAC是值得臨床推廣的。

剖宮產；陰道分娩；VBAC

隨著國家“單獨”二胎政策的逐步放開，第一代獨生子女剖宮產后再次生育高峰逐漸到來，剖宮產后再次妊娠的分娩方式，尚存爭議。傳統的分娩方式遵循“一次剖宮產，永久剖宮產”，剖宮產后再次妊娠的重復剖宮產進一步推高已經居高不下的剖宮產率，現在產科醫師面臨的難題主要是選擇安全及對母嬰損傷最小的分娩方式，將剖宮產降到最低［1］。本文對本院2012年1月至2015年1月68例剖宮產后陰道試產病例進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組68例，孕婦年齡22～43歲，孕次2～6次，產次1～3次，孕周31+3～42周。距上次手術時間最短16個月，最長7年，不足2年的48例，有陰道分娩史21例，死胎4例。所有患者均為1次子宮下段橫切口剖宮產，有手術記錄的46例，前次手術及術后均無感染。前次剖宮產的指征包括頭盆不稱、胎兒窘迫、妊娠合并癥或并發癥等。

1.2 入選標準：①僅一次子宮下段橫切剖宮產史，術后愈合良好，無感染，本次妊娠排除前置胎盤，特別是兇險性前置胎盤。②前次剖宮產指征不復存在，又未發現新的剖宮產指征。③臨床顯示骨產道正常，無頭盆不稱，估計胎兒體質量≤3500 g。④本次妊娠距前次剖宮產16個月以上。⑤否認前次剖宮產子宮切口為體部或倒“T”形切口，無再次子宮損傷史。⑥產前超聲觀察孕婦子宮下段無瘢痕缺損。⑦無嚴重的妊娠合并癥及并發癥。⑧征得患者及其家屬的同意。入選本組的68例孕婦定期于我院常規產前檢查，由專人負責孕期保健，B超動態隨訪子宮下段肌層厚度。9例在我院無正規產檢，自然臨產后急診入院時產程已進入活躍期，經高年資產科醫師仔細評估孕婦情況排除高危因素，無陰道試產禁忌證，10例均VBAC成功。

1.3 產時監護：臨產后再度復習病史，通過B超了解胎兒、胎盤、羊水及胎兒臍帶血流情況，估計胎兒大小，由有經驗的產科醫師進行評估，并做好剖宮產的準備。進入產程后嚴密監測羊水性狀及連續胎心，監測孕婦呼吸、血壓、脈搏，注意及時排空膀胱。進入第二產程后如有陰道助產指征則及時行陰道助產，為避免第二產程延長可用小劑量催產素加強宮縮。分娩期處理與無子宮瘢痕妊娠者并無很大區別，只是在胎盤娩出后需要常規徒手探查宮腔進一步確認子宮的完整性。

2 結 果

本組68例中54例成功經陰道分娩，5例因產程進展緩慢知情選擇中轉剖宮產，9例因進入產程胎兒宮內窘迫中轉剖宮產。陰道助產3例，助產原因為宮縮乏力第二產程延長。產后出血量250～750 mL，其中發生產后出血2例，原因分別為子宮收縮乏力1例，尿潴留1例。新生兒體質量2250～3675 g。無子宮破裂、子宮切除、新生兒窒息、輸血等嚴重并發癥發生。

3 討 論

3.1 剖宮產后再次分娩：選擇我國80年代剖宮產率逐年上升，大多數城市醫院為42.6%，少數超過60%。剖宮產上升的主要因素為產婦不愿試產、怕疼不合作、怕產后身材變形等社會因素。隨著國家單獨二胎政策出臺，首次剖宮產分娩的我國第一代獨生子女面臨再次妊娠分娩，對于僅1次子宮下段橫切口剖宮產史，有意愿剖宮產后陰道試產尤其是有陰道分娩史或大月份中孕引產史的孕婦，在接受正確咨詢并充分了解再次剖宮產和VBAC的利弊后都可以選擇VBAC。首次產檢時充分評估前次剖宮產手術指征，出血是否輸血，子宮切口選擇，術后恢復，新生兒體質量情況，首次B超除外胎盤位置異常，了解子宮下段肌層厚度，是否有缺損，無陰道試產禁忌證者，可試行VBAC，由專人產檢，孕期做好體質量管理，動態隨訪子宮下段肌層厚度。為提高VBAC成功率，降低VBAC失敗，臨產后再次評估是關鍵，本文中10例雖未正規產檢，自然臨產來院時已進入活躍期，評估后認為剖宮產終止妊娠風險反而可能大于陰道分娩，最終VBAC均成功。

3.2 影響VBAC成功的因素：1916年Cragin提出“一次剖宮產永遠剖宮產”，這個觀念在業界影響較深，對VBAC接受較慢，與患者宣教時夸大了VBAC子宮破裂等并發癥［2］，而較少討論RCS臟器損傷，切口妊娠，胎盤植入等并發癥，故一些有條件陰道試產的產婦懼怕出現不良結局首次產檢時就決定RCS放棄VBAC。為此，我們針對有陰道分娩史或大月份中孕引產史，自然臨產和進入活躍期將給VBAC孕婦增強信心。

3.3 產程監護及中轉剖宮產：68例產婦均自然進入產程，進入產房導樂陪伴，連續胎心電子監護，嚴密觀察血壓，脈搏，宮縮，間隔時間，持續時間，羊水顏色，胎心，尿色，子宮下段壓痛，腹形，3例宮口開全后使用催產素，產程進展緩慢時觀察時間不宜過長，適當低位產鉗縮短第二產程，為防止子宮破裂的發生盡量禁止腹部加壓。研究表明，在子宮破裂前，早期的診斷指標就是胎心率與宮縮間有明顯的異常改變。因此在VBAC的產程中，應加強對宮縮與胎心率的監護，監測到胎心異常時應及時分析產程進展情況，觀察子宮下段是否有壓痛，宮縮強度是否過強或消失，陰道是否流血，是否有血尿等，有異常及時行剖宮產，避免發生子宮瘢痕破裂［2］。

由此可見，VBAC的安全性、有效性已得到大家的認可。產科醫師應拋棄一次剖宮產次次剖宮產的傳統觀念，但同時也不要因為單純追求低剖宮產率而濫用VBAC［3］。對于剖宮產后再次妊娠的孕婦符合陰道試產條件者，根據個體情況，如各項指標評估合格可給予充分試產機會，降低剖宮產率。為此，我們認為在恰當的病例選擇、嚴密監護下的試產和規范化的管理下，VBAC是值得臨床推廣的。

參考資料

［1]林玨瑛，王利民.剖宮產術后再次妊娠的陰道分娩概述［J］.右江醫學，2012，40（4）:41-42.

［2]唐蔚，何力，羅曉柳，等.剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式65例臨床分析［J］.中國實用醫藥，2012（18）:120-122.

［3]陳誠，常青，王琳，等.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的探討［J］.實用婦產科雜志，2012，28（4）:278-281.

R719.8

B

1671-8194（2016）18-0134-02