宮頸癌放療靶區(qū)位移及解決策略

郭英華 王明臣

（濰坊市人民醫(yī)院放療科，山東 濰坊 261041）

宮頸癌放療靶區(qū)位移及解決策略

郭英華 王明臣

（濰坊市人民醫(yī)院放療科，山東 濰坊 261041）

靶區(qū)位置影響放療準(zhǔn)確性。宮頸癌放療過程中靶區(qū)位移明顯，以宮頸及子宮最著。受膀胱直腸充盈、腫瘤退縮等多個因素影響。針對靶區(qū)位移，有多種解決方法，其中以靶區(qū)外擴(kuò)、圖像引導(dǎo)及個體化治療研究最多。靶區(qū)有均勻外擴(kuò)及不均勻外擴(kuò)兩種方法，外擴(kuò)邊界大小存在爭議。圖像引導(dǎo)使靶區(qū)外擴(kuò)邊界縮小，放療精確度提高。

宮頸惡性腫瘤；靶區(qū)位移；圖像引導(dǎo)放療

女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中，宮頸癌發(fā)病率和病死率均居第1位。放療是其主要治療手段。我國宮頸癌治療的5年生存率，Ⅱ期約66.6%，Ⅳ期僅19.5%。放療3～4級并發(fā)癥發(fā)生率6%～23%［1］。提高療效、降低損傷是目前的研究方向。宮頸癌放療中，受自身及周圍器官結(jié)構(gòu)影響，靶區(qū)位移大，給準(zhǔn)確治療帶來困難。近年，影像及放療技術(shù)的發(fā)展使精確放療成為可能。本文就宮頸癌體外放療的靶區(qū)位移及解決策略進(jìn)行綜述。

1　靶區(qū)位移

包括分次間位移和分次內(nèi)位移，由擺位誤差、器官運(yùn)動、充盈度改變、腫瘤縮小等因素導(dǎo)致。

1.1子宮、宮頸、陰道的位移

1.1.1分次間位移：宮體、宮頸、陰道均是活動度較大的器官，尤其宮頸與宮體受膀胱、直腸充盈度影響，治療過程位置變化大。本文檢索到的文獻(xiàn)中對位移測量的方法包括水平移動距離測量及旋轉(zhuǎn)角度測量等。

多項(xiàng)研究對分次間子宮位置進(jìn)行分析。概括說，子宮位移較宮頸大，且相對宮頸獨(dú)立，其中宮底位移最大。Huh等［2］等報(bào)道：18%的患者子宮旋轉(zhuǎn)角度≥30°，年齡＜60歲者旋轉(zhuǎn)角度更大，放療定位時子宮前屈的患者中有11%（5/44）在治療時變?yōu)楹髢A位。另一項(xiàng)研究［3］發(fā)現(xiàn)子宮旋轉(zhuǎn)角度最大可達(dá)91°，宮底在腹背方向位移最大達(dá)48 mm。

子宮位置主要受膀胱充盈度影響。Ahmad等［4］的研究顯示，隨膀胱充盈狀態(tài)改變，宮底位移頭腳方向5～40 mm，腹背方向0～65 mm。Chan［5］的研究發(fā)現(xiàn)膀胱體積每縮小10 cm3，宮底下移18 mm，宮腔下移8 mm，宮頸口前移3 mm。

各項(xiàng)研究中宮頸位移的測量點(diǎn)包括腫瘤中心、宮頸口、宮頸邊界、設(shè)定的基準(zhǔn)點(diǎn)等。結(jié)果之間差別較大，因測量及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法存在差異，難以對不同研究間的數(shù)據(jù)進(jìn)行直接比較。

研究顯示最大的宮頸位移是腹背方向，其次是頭腳和左右方向。Beadle等［6］的研究采用CT掃描，測量腫瘤中心位置，平均腹背向21 mm、頭足16 mm、左右8 mm。Wang等［7］應(yīng)用4DCT研究放療中宮頸位置，結(jié)果平均腹背方向位移距離7.9 mm，頭足向3.8 mm，左右向3.9 mm。

膀胱充盈度對宮頸的影響小于子宮［7］。膀胱從完全充盈到排空，宮頸向下移動5.5 mm，前移3.9 mm［6］。值得注意的是，有多項(xiàng)研究觀察到治療過程中隨放療次數(shù)增加膀胱體積逐漸縮?。?，8］。Beadle等［6］的研究發(fā)現(xiàn)在治療的第1周和最后1周，膀胱平均體積從156 mL減少到了88 mL。

結(jié)直腸充盈程度及位置亦會對靶區(qū)造成影響，尤其易造成子宮及宮頸在腹背和頭足方向位移。Taylor［3］等報(bào)道：與子宮相比直腸對宮頸及上段陰道影響更明顯。另一項(xiàng)研究［5］顯示乙狀結(jié)腸體積減少6 cm3，導(dǎo)致宮腔下移3.6 mm宮頸口下移2.6 mm。

腫瘤相關(guān)的靶區(qū)位移也不容忽視。Huh等［2］發(fā)現(xiàn)腫瘤位置變化與其大小正相關(guān)，當(dāng)腫瘤直徑＞4 cm時位移可達(dá)17.9 mm，腫瘤直徑＜4 cm時平均位移僅8.0 mm。治療過程腫瘤退縮亦會導(dǎo)致靶區(qū)變化。Herrera等［9］對10例宮頸癌患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：放療過程腫瘤體積相對減少了31%～70%，腫瘤中心的位移在頭足、腹背、左右方向平均分別為12.5 mm、9 mm、3 mm，受器官運(yùn)動及腫瘤縮小影響，靶區(qū)的實(shí)際照射受量與治療計(jì)劃吻合度迅速下降，有2例患者靶區(qū)受量小于處方的95%，同時觀察到由此導(dǎo)致的正常器官超量。

1.1.2分次內(nèi)位移：分次內(nèi)位移由單次照射過程中患者體位改變、器官運(yùn)動及充盈度改變等造成，研究顯示其幅度小于分次間。一項(xiàng)研究［10］對10例患者進(jìn)行治療前及治療后拍照，測量標(biāo)記點(diǎn)位移，平均腹背、頭腳、左右方向分別為2.9 mm、2.6 mm、1.6 mm。Wang等［7］應(yīng)用4DCT，測量平均位移距離，宮頸在腹背、頭足、左右方向分別1.7 mm、1.6 mm、1.4 mm，宮體在腹背、頭足、左右方向分別2.0 mm、2.0 mm、1.8 mm。

1.2盆腔淋巴引流區(qū)的位移：盆腔淋巴引流區(qū)受周圍器官運(yùn)動影響較小，但受其他因素影響，其位移也不容忽視。一項(xiàng)包括了13例患者的研究［11］，在放療40 Gy時進(jìn)行CT掃描驗(yàn)證，盆腔淋巴結(jié)CTV的中位位移在13～15 mm，最大達(dá)30 mm。另外一項(xiàng)研究［12］采用每周MRI對腫大淋巴結(jié)區(qū)位置進(jìn)行評價，平均位移：腹向7 mm，背向8 mm，頭向7 mm，足向9 mm，右向5 mm，左向8 mm。腫大淋巴結(jié)縮小可能導(dǎo)致的靶區(qū)改變也需引起注意。Schippers等［13］研究發(fā)現(xiàn)：放療4周時淋巴結(jié)體積平均縮小58%。

2　解決策略

針對靶區(qū)位移，主要有以下解決策略，貫穿在定位、計(jì)劃、治療實(shí)施的全過程中。主要包括：采用合適的治療體位及固定裝置以保持良好的穩(wěn)定性和重復(fù)性，制定計(jì)劃時靶區(qū)適當(dāng)外擴(kuò)以補(bǔ)償靶區(qū)位移導(dǎo)致的誤差，放療過程準(zhǔn)確擺位及影像引導(dǎo)并校正，治療過程影像復(fù)查及二次計(jì)劃，定位及治療過程保持膀胱直腸充盈度盡量一致等。其中以靶區(qū)外擴(kuò)邊界大小及影像引導(dǎo)校正的方法研究最多。

2.1靶區(qū)外擴(kuò)

為補(bǔ)償靶區(qū)位移，傳統(tǒng)做法是將CTV外擴(kuò)一定的邊界形成計(jì)劃靶區(qū)（PTV）。目前有均勻外擴(kuò)及不均勻外擴(kuò)兩種做法，外擴(kuò)邊界大小存在爭議。

Tyagi等［14］采用每日CBCT對10例患者進(jìn)行測量，結(jié)果顯示：CTV均勻外擴(kuò)15 mm，有32%的分次中未能包括整個CTV，但漏掉的體積平均僅4 cm3；如要包括所有分次的所有CTV需外擴(kuò)35 mm；建議CTV均勻外擴(kuò)15.3 mm。

因靶區(qū)位移在不同部位及不同方向的不均一性，更多的研究推薦非均勻外擴(kuò)邊界。理論上講，非均勻外擴(kuò)更合理，但各項(xiàng)研究間差別較大。一項(xiàng)包含20例患者的研究［5］，應(yīng)用每周MRI的方法，建議宮頸處外擴(kuò)10～15 mm，宮底外擴(kuò)10～40 mm，宮腔外擴(kuò)10～12.5 mm。Taylor等［3］采用MRI對33例患者的CTV位移進(jìn)行研究，建議CTV頭腳及腹背方向外擴(kuò)15 mm，左右7 mm。但Bloemers等［15］的研究顯示：頭足和腹背方向外擴(kuò)20 mm，左右外擴(kuò)10 mm，有13%的分次中CTV覆蓋范圍不足。Gordon等［16］以1 cm和2.4 cm作為模型進(jìn)行錐形外擴(kuò)，即宮底處外擴(kuò)2.4 cm，宮頸周圍縮小至1 cm，結(jié)果顯示：錐形邊界使覆蓋度得到改善，但1 cm的邊界會導(dǎo)致靶區(qū)欠量5 Gy。

關(guān)于淋巴結(jié)的靶區(qū)外擴(kuò)，證據(jù)有限。前邊提到兩項(xiàng)研究［11-12］，給出了矛盾的建議，一項(xiàng)研究認(rèn)為1 cm邊界是足夠的，而另一項(xiàng)認(rèn)為不足。目前的靶區(qū)勾畫指南［17］推薦淋巴引流區(qū)CTV到PTV外擴(kuò)7 mm。

2.2影像引導(dǎo)及個體化治療：采用CTV外擴(kuò)邊界的方法存在其局限性。因此，影像引導(dǎo)、個體化放療受到越來越多的關(guān)注。采用圖像引導(dǎo)后，放療靶區(qū)外擴(kuò)邊界縮小，放療精確度提高。研究［18］顯示在調(diào)強(qiáng)放療時采用每周1次MRI，外擴(kuò)5 mm即可包括95%的患者的98%的CTV。

需要注意的是，由于宮頸癌放療靶區(qū)運(yùn)動的復(fù)雜性，靠離線圖像校正及簡單的平移來抵消靶區(qū)移動可能是不夠的。自適應(yīng)放療是其解決方法，這在其他盆腔腫瘤中已經(jīng)獲得了成功［19］。但宮頸癌靶區(qū)中子宮的旋轉(zhuǎn)為靶區(qū)移動預(yù)測帶來挑戰(zhàn)，需更加深入的研究。

2.3正常器官的準(zhǔn)備與控制：膀胱、直腸充盈度對靶區(qū)影響大，故有必要對其進(jìn)行準(zhǔn)備，控制其體積并保持穩(wěn)定。盆腔其他腫瘤，如膀胱癌、前列腺癌的研究，提示盡管定位及治療前有嚴(yán)格的飲水及憋尿要求，仍難以保持膀胱體積恒定。因放療過程發(fā)現(xiàn)膀胱體積逐漸縮小，目前很多放療中心采用“舒服的充盈膀胱”的辦法。

3　結(jié) 語

宮頸癌放療中靶區(qū)位移顯著。解決靶區(qū)位移的方法中以靶區(qū)外擴(kuò)及影像引導(dǎo)研究最多。CTV到PTV外擴(kuò)邊界有均勻外擴(kuò)及不均勻外擴(kuò)等方法，目前無統(tǒng)一意見。影像引導(dǎo)及個體化放療受到越來越多的關(guān)注。但靶區(qū)外擴(kuò)模式及影像引導(dǎo)策略仍處于各種探索階段，尚需進(jìn)一步研究及大量的臨床驗(yàn)證。

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R737.33

A

1671-8194（2016）26-0020-02

山東省濰坊市科學(xué)技術(shù)發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，編號201102006