3例超聲診斷晚孕期胎兒動脈導管狹窄的病例追蹤及討論

李玉燕

（河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，河南 平頂山 467000）

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3例超聲診斷晚孕期胎兒動脈導管狹窄的病例追蹤及討論

李玉燕

（河南省平頂山市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，河南 平頂山 467000）

【摘要】目的 探討超聲對動脈導管狹窄或閉鎖診斷價值及對臨床指導意義。方法 通過對我院2014年接診2例晚孕期右心增大，三尖瓣反流，動脈導管狹窄胎兒病例跟蹤隨訪及對胎兒娩出后進行追蹤心臟超聲檢查，1例外院超聲檢查右心增大，三尖瓣大量反流結果胎死宮內(nèi)的病例回顧性分析討論，結果 中晚孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒右心增大，三尖瓣大量反流時，應進一步進行胎兒超聲心動圖檢查，當動脈導管血流速度＞150 cm/s時，應警惕胎兒動脈導管發(fā)生狹窄的可能。產(chǎn)前胎兒動脈導管狹窄或閉鎖可致胎兒右心衰減，甚至胎兒死亡，如能及時發(fā)現(xiàn)，適時提前終止妊娠胎兒右心功能一般恢復良好。3例病例中其中1例晚孕期服用消炎痛（吲哚美辛），另2例無服用該類藥物史。結論 胎兒產(chǎn)前超聲檢查可明確診斷胎兒動脈導管狹窄或閉鎖，可指導臨床及時終止妊娠提高動脈導管早閉胎兒存活率。

【關鍵詞】超聲；右心增大；三尖瓣反流；動脈導管狹窄

1 資料與方法

2例2014年在我院超聲檢查胎兒動脈導管狹窄，右心增大，三尖瓣大量反流孕婦。1例外院超聲檢查胎兒右心增大，三尖瓣大量反流，胎死宮內(nèi)患者病例回顧性分析。

儀器：東芝XIRO 660飛利浦iUElit超聲診斷儀，選擇產(chǎn)科檢查模式及胎兒心臟檢查模式。首先進行胎兒常規(guī)測量，胎兒心臟常規(guī)檢查，觀察四腔心比例，大血管內(nèi)徑，觀察瓣膜是否存在反流，如發(fā)現(xiàn)右心增大，肺動脈增寬，三尖瓣反流，則加測動脈導管血流頻譜。

2 病例報告

2.1 患者1：患者女性，30歲，孕1產(chǎn)0，孕36周因外院超聲檢查右心增大，三尖瓣大量反流，疑似胎兒心臟發(fā)育異常建議上級醫(yī)院進一步檢查，途中胎死宮內(nèi)，引產(chǎn)后經(jīng)產(chǎn)婦同意尸檢確定為胎兒動脈導管早閉，右心衰竭致胎兒死亡。回顧性追蹤該孕婦孕26周系統(tǒng)超聲檢查未見異常。

2.2 孕婦2：患者女性，37歲，孕37周，常規(guī)產(chǎn)前孕檢超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒右心增大，動脈導管內(nèi)徑2 mm，峰值流速230 cm/s，三尖瓣大量反流。立即收入院于第2天行剖宮產(chǎn)手術，剖出一男嬰，4000 g，一般情況良好，阿氏評分10分。娩出后新生兒未見異常，出院時復查患兒心臟右心稍大，三尖瓣輕度反流，滿月時復查患兒心臟未見明顯異常。

2.3 孕婦3：患者女性，26歲，孕2產(chǎn)1，2012年孕足月順娩已男嬰。此次孕39+2周，產(chǎn)檢彩超示右心增大，肺動脈增寬，動脈導管內(nèi)徑2 mm，峰值流速270 cm/s，三尖瓣大量反流，心包及胸腔少量積液。立即收入院，與家屬充分溝通講明情況后，孕婦及家屬要求靜滴縮宮素誘發(fā)宮縮陰道分娩，靜滴宮縮素4 h后會陰側切順娩一女嬰，3500 g，阿氏評分10分，患兒一般情況良好，出院時復查患兒心臟未見明顯異常。該孕婦孕35周因關節(jié)扭傷短期服用消炎痛（吲哚美辛）。

3 結 果

動脈導管狹窄的超聲表現(xiàn)：

3.1 動脈導管內(nèi)徑狹窄：正常胎兒動脈導管在中晚孕其內(nèi)徑寬度約為肺動脈主干內(nèi)徑1/3～1/2，與左、右肺動脈內(nèi)徑寬度相近［1］，動脈導管狹窄時，其管腔變細。

3.2 PW：動脈導管內(nèi)血流顯示為花色高速血流。胎兒動脈導管流速多在90～130 cm/s，若胎兒動脈導管血流速度＞150 cm/s時，應警惕胎兒動脈導管發(fā)生狹窄的可能。若胎兒動脈導管血流速度收縮期＞200 cm/s，舒張期＞100 cm/s，即可診斷為胎兒動脈導管狹窄［1］。動脈導管接近閉鎖時，其內(nèi)血流顯示為快速紊亂性血流信號，血流速度收縮期可達250 cm/s以上，舒張期可達100 cm/s以上［2］。

3.3 右心增大，肺動脈增寬，三尖瓣反流。動脈導管狹窄程度較輕時，對血流動力學影像較小，僅僅表現(xiàn)為動脈導管血流增快。當狹窄程度較重或接近閉鎖時，則有右心及肺動脈壓力增高的表現(xiàn)，表現(xiàn)為四腔心切面右心增大，肺動脈增寬，三尖瓣大量反流，肺動脈瓣反流。

3.4 動脈導管閉鎖時，動脈導管管腔消失或顯示不清，彩色多普勒示其內(nèi)血流信號消失，三尖瓣重度反流，肺動脈瓣中、重度反流，可迅速發(fā)展為胎兒右心衰竭［1］。

4 討 論

動脈導管是胎兒期連于肺動脈與主動脈之間的肌性動脈管道，是胎兒血液循環(huán)中主要生理分流通道之一，在胎兒血液循環(huán)中起重要的生理性分流作用［1］，80%以上的肺動脈血液通過動脈導管進入降主動脈［3］。

胎兒期動脈導管的開放是胎盤和動脈導管壁持續(xù)釋放前列腺素的結果。某些因素可能會導致胎兒動脈導管縮窄或提前閉鎖［1］。非甾體類抗炎藥可促進動脈導管關閉。有研究表明在孕27周之前服用非甾體類抗炎藥，胎兒動脈導管提前收縮或關閉的發(fā)生率約5%～10%，而在孕34周以后服用，發(fā)生率達100%［3］。即使沒有服用前列腺素抑制藥，也可能導致這種并發(fā)癥［4］。產(chǎn)前動脈導管狹窄或閉鎖后，肺動脈壓力及右室壓力升高，出現(xiàn)右心增大，三尖瓣關閉不全，當肺動脈壓及右心室壓力升高，當右心壓力持續(xù)升高到一定程度，可導致進行性右心室功能不良，造成充血性心力衰竭，大量的三尖瓣反流加重右心室容量負荷，進一步加重心力衰竭，甚至導致胎兒死亡。但該病娩出后胎兒孕后較好，發(fā)現(xiàn)該病后應密切觀察，三尖瓣反流壓差值超過60 mm Hg應及早分娩，出生后可逐漸恢復正常［2］。

5 結 論

胎兒動脈導管狹窄或閉鎖一般發(fā)生于晚孕期，如能及時發(fā)現(xiàn)，適時終止妊娠，則胎兒娩出后預后良好。產(chǎn)前超聲檢查對該病的診斷及隨訪有重要作用。一般認為胎兒心臟發(fā)育決定性階段在于孕早期，對孕早期用藥較謹慎，對中、晚孕期用藥不夠重視；且產(chǎn)前篩查一般于孕18～24周進行，往往認為在孕中期已經(jīng)對胎兒心臟進行過檢查，對孕晚期胎兒心臟檢查重視不夠。因此，孕期保健醫(yī)師不僅要重視早孕期用藥，也應重視晚孕期孕婦用藥，避免使用非甾體類藥物。孕晚期應重視胎兒心臟超聲心動圖檢查。胎兒動脈導管狹窄或閉鎖如早期發(fā)現(xiàn)，密切觀察并及時給予臨床指導適時分娩，胎兒大多可以存活，且胎兒娩出后臨床預后良好。若晚孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒右心增大，三尖瓣大量反流，肺動脈瓣反流及胸、腹水、心包積液，應警惕有動脈導管狹窄或閉鎖可能，應著重觀察胎兒動脈導管血流情況，一旦發(fā)現(xiàn)有動脈導管狹窄，應密切觀察，并適時的指導患者提前終止妊娠，如有動脈導管早閉情況，應立即終止妊娠，避免胎兒死亡。

胎兒產(chǎn)前超聲檢查可明確診斷胎兒動脈導管狹窄或閉鎖，能夠指導臨床及時終止妊娠提高圍生期胎兒生存率。

參考文獻

［1］ 接連利.胎兒心臟病理解剖與超聲診斷學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:282-290.

［2］ 朱梅，劉傳璽，李垂平，等.彩色多普勒超聲診斷胎兒動脈導管早閉［J］.中華超聲醫(yī)學雜志，2004，13（4）:278-280.

［3］ 李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲與病理解剖圖譜［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:469-471.

［4］ 唐紅，魯漫，劉德泉.胎兒心臟超聲解剖［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:132.

中圖分類號：R445.1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）01-0197-02