祝光禮教授從氣、血、水論治慢性心力衰竭經驗拾粹*

趙麗娟 指導 祝光禮

（浙江省杭州市中醫院，浙江 杭州 310007）

·薪火傳承·

祝光禮教授從氣、血、水論治慢性心力衰竭經驗拾粹*

趙麗娟 指導 祝光禮

（浙江省杭州市中醫院，浙江 杭州 310007）

慢性心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段，祝教授總結多年臨床經驗，認為本病發病多與氣、血、水密切相關，病機總屬本虛標實，以心氣（陽）虛為本，血瘀、水停為標。治療上當以益氣溫陽、化瘀利水為基本治療原則，同時諸臟同調，兼顧它證，方能諸癥皆除。

心力衰竭 名醫經驗 祝光禮

慢性心力衰竭是一種由各類心血管疾病所致的復雜癥狀群，是各種心臟病發展的終末階段，以心臟功能異常，運動耐力下降及神經內分泌激活為病理生理特點［1-2］。近幾年，隨著人口老齡化進程的不斷加快，其發病率逐年上升。有數據調查顯示，在我國眾多心血管疾病患者中，慢性心力衰竭患者約為400萬，而隨著其病程的不斷進展，5年死亡率高達67%，其臨床死亡率僅次于惡性腫瘤［3-4］。慢性心衰患者既往多伴有肺源性心臟病、風濕性心臟病、冠心病、心肌病等病史［5-6］。近年來，隨著現代醫學研究的不斷深入，以及相關藥物如利尿劑、ACEI、ARB，甚至CRT的應用，其治療上取得一定進展。但隨著本病病程的不斷進展，藥物不良反應的產生，使其遠期治療效果差強人意，臨床多反復發作，較難治愈，嚴重影響患者的生活質量［7］。

近年來，中醫藥在防治本病方面進行了較為深入、廣泛的研究，臨床取得滿意療效。祝光禮教授現任杭州市中醫院心內科主任，浙江中醫藥大學博士生導師，省名中醫。其從醫幾十載，擅長中西醫結合治療各類心血管疾病，臨床經驗豐富，見解獨到。筆者有幸跟隨祝師左右，現將祝師治療慢性心衰之經驗，挖掘、整理、升華，以饗同道。

1 溯本求源，主張以癥歸病

中醫古典醫籍中并無“心力衰竭”這一病名，但僅就“心衰”一詞來說，其最早記載于孫思邈《備急千金要方》，曰“心衰則伏”，之后宋代與清代也多有相關記載，但都缺乏系統論述。而與慢性心衰癥狀相關的病名則出現較早，《內經》曾有“心脹者，煩心，短氣，臥不安”的

記載；張仲景在《金匱要略》中對“心水”加以論述，曰“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，這種描述和現代醫學的心衰更加相近［8］。祝師認為，心力衰竭應根據其特有癥狀歸屬于中醫病證范疇，左心衰以咯血、喘息、氣短等肺瘀血癥狀多見；右心衰則多出現水腫、腹脹等體循環瘀血之癥。鑒于以上認識，祝師多將本病歸屬于“水腫”“喘證”“心水”等范疇。

2 主次分明，詳查病機演變

2.1 心氣（陽）虧虛為本病病理基礎 氣是構成人體的最基本物質，心主血脈，是指心氣推動全身血液在脈管內運行，只有心氣充沛，才能統帥血液貫于周身。若心氣虧虛，則運血無力，血液運行不暢乃至血停成瘀。瘀血一旦形成，往往會影響脈道的通利，臨床常出現心悸、氣短、胸悶、水腫等，而這些都是慢性心衰的臨床主要癥狀?！妒備洝吩啤疤搫隗@悸者，心氣不足，心下有停水也”。氣為陽之漸，病程日久，氣損及陽，易致心陽虛衰，陽虛無以化氣，不能帥血循行和蒸化水液，故可致血瘀、水邪為患。祝師認為，氣陽同屬一性，心陽虛為心氣虛之進，疾病過程中所出現的血瘀、水停等都可由心氣（陽）虛所致［9］。

2.2 血脈瘀阻是本病中心病理環節 氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀。氣虛則血行無力，瘀阻脈絡，形成血瘀。心氣虧虛日久，氣損及陽，心陽受損，寒自內生是本病血瘀形成的又一因素。正如《醫學入門》曰“血隨氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝”。瘀血在心，則癥見心胸憋悶或疼痛、心悸，舌質紫暗有瘀點，脈結代等［10］。祝師認為，血瘀一旦形成，則全身氣、血、水運行不暢，可進一步加重水腫、咳喘等癥。故祝師認為，血瘀為本病中心病理環節。

2.3 水飲內停是本病發展的必然結果 水液的運行依賴氣的溫化，心氣虧虛則溫化失司而致水邪為患。加之氣虛血瘀，瘀化為水，則進一步加重水停，正如《金匱要略》所言“血不利則為水”［11］。祝師認為，雖然氣虛、血瘀均可致水飲內停，但其根本應責之于心陽虛衰，心陽不足，不能化氣行水，而停為水邪。祝師指出，水飲內停多見于本病后期，是本病發展的必然結果，也是病情惡化的征象。祝師特別強調，本病是各種心血管疾病的終末階段，臨床癥狀較多，病機較復雜。在疾病的不同階段其氣血、陰陽、血瘀、虛實、水飲亦有不同，治病過程中應準確把握病證規律，分清主次，方能有好的轉歸。

3 標本兼治，調五臟以治心

基于以上認識，祝師認為，本病在臨床治療時應標本兼顧，整體論治，提出以益氣溫陽、化瘀利水為基本治療原則，以此為常，它法為變。益氣當益心肺之氣，氣為人體本源物質，宗氣生于肺，灌注心脈以助心行氣血，宗氣衰則心氣微，故補氣時應二臟兼顧，而本病患者臨床也常出現心肺同病之證。在補氣藥的選擇上，祝師首選黃芪，黃芪性溫，能補氣升陽、利水消腫。善治胸中大氣下陷。現代藥理學研究也證實，黃芪不僅能改善心肌供血、增強心肌收縮力，還能減輕心臟負荷、改善心肌細胞代謝［12］。補氣藥除黃芪以外，祝師還常用黨參、生曬參等。溫陽當顧脾腎之陽，脾居中焦，為水液代謝之樞紐，脾陽虛衰則無以制水；腎居下焦，五行屬水，需心陽之溫煦使腎水不寒。恢復脾腎之陽，可從根本上消除水飲內生的根源。臨床祝師常用溫陽藥包括桂枝、附子、炙甘草等，桂枝辛溫，歸心、肺、膀胱經，兼具溫陽化氣、行氣利水之功［13］。

祝師認為，血瘀在本病標實環節中至關重要，心脈瘀阻，日久化水，可加重水飲內停；又可郁遏心陽，使心陽日衰?？梢哉f血瘀是本病病機演變、病情轉歸之主導，故化瘀之法應貫穿疾病始終。臨床祝師常用丹參、川芎、五靈脂、蒲黃、當歸等。丹參性平，且“一味丹參，功同四物”，每多用之［14］。水飲內停是本病病程不斷進展所產生的病理產物，是本病發展的必然結果，驅逐水邪可救心君之圍，從而減輕心臟負擔。臨床上，祝師主張以淡滲利水為主，以求肅清病源，臨床常用車前子、澤瀉、豬苓、茯苓等。

祝師認為，除給予本病患者益氣溫陽、化瘀利水的基本治療外，還應根據患者氣血、陰陽、寒熱、虛實的偏盛偏衰，以及水停、血瘀的嚴重程度辨治他證。如咳喘甚者加葶藶大棗瀉肺湯，并加蘇子、玉竹等瀉肺平喘［15］；肢體浮腫、脘腹脹滿者加參苓白術散；腎陽虛明顯者酌情加淫羊藿、菟絲子、仙茅等；浮腫尿少、四肢厥冷、脈微欲絕者屬心腎陰陽俱虛，以四逆湯回陽救逆。此外，導師還特別強調，長期應用利尿劑會在一定程度上導致氣陰兩虛，當患者出現陰虛癥狀時需酌情加麥冬、五味子、石斛等。

4 病案舉例

患某，男性，55歲，2015年8月21日初診?；颊?年前曾因陣發性胸悶、氣短到當地醫院住院治療，診斷為高血壓、冠心病，出院后遵醫囑口服阿伐他汀、阿司匹林、硝苯地平等藥物治療，之后病情時有反復。8 d前，患者勞累后再次出現胸悶、氣短癥狀，輕體力活動即誘發，同時伴咳嗽，咯少量白色泡沫樣痰，乏力，食后飽脹，雙下肢輕度浮腫，睡眠尚可，尿量減少，大便質軟，舌質淡紫，有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。患者既往高血壓病史9年，冠心病病史6年。查體：血壓140/95 mmHg，心率81次/min，聽診心音低鈍，雙肺底可聞及少量濕啰音；叩診心界向左下擴大。心電圖：竇性心律，偶發房性早搏，V4～V6導聯ST-T改變。祝師根據患者臨床表現并結合相關理化檢查中醫診斷為喘證，心腎陽虛，瘀血內阻、水凌心肺證。處方：黃芪30 g，黨參20 g，仙茅15 g，桂枝15 g，葶藶子15 g，紫蘇子15 g，澤瀉12 g，車前子12 g，茯苓12 g，川芎10 g，當歸10 g，丹參10 g。10劑，水煎，每日1劑早晚分服。二診：患者偶有胸悶、氣短，咳嗽減輕，咯少量白痰，尿量增多，下肢水腫明顯消退，睡眠差，舌質暗紅，苔薄白，脈沉。在首診方基礎上去車前子，加合歡花10 g，炒棗仁10 g，繼續服用10劑。三診：患者上述癥狀明顯減輕，下肢水腫消退，睡眠稍有改善，二便可，舌質紅，苔薄，脈沉。在上方基礎上去葶藶子、澤瀉，加石斛10 g，繼續服用10劑，隨診半年未見復發。

按：本病病機屬心腎陽虛、瘀血內阻、水凌心肺，氣陽本屬一性，心氣不足，無以推動血液運行，心腎陽虛則水液氣化不利，加之血瘀使津液運行受阻，更加重水飲內停，癥見咳嗽、咯痰、下肢水腫等。故治療上應以益氣溫陽，化瘀利水為治療大法，兼治他證。方中黃芪、黨參補心肺之氣；桂枝、仙茅溫陽利水；茯苓、澤瀉、車前子淡滲利水；葶藶子、蘇子瀉肺利水平喘；川芎、當歸、丹參活血化瘀。全方標本兼治，諸臟同調，共奏益氣溫陽、化瘀利水之功。二診時，為防利水過甚遂去車前子，患者睡眠差加合歡花、炒棗仁以寧心安神。三診時，患者諸癥好轉，臨床出現陰虛之證，同時祝師考慮到長期利尿可能會加重陰虛，故加石斛以養陰。方藥對證，諸癥皆除。

［1］ 楊碩，張艷.張艷教授治療慢性充血性心力衰竭經驗擷菁［J］.中華中醫藥學刊，2007，25（3）：441-442.

［2］ 趙淳，葉勇，吳英，等.慢性心力衰竭現代治療進展及中醫診治思路探討［J］.中國中醫急癥，2006，15（2）：158-160.

［3］ 錢俊峰，姜紅，葛均波.我國慢性心力衰竭流行病學和治療現狀［J］.中國臨床醫學，2009，16（5）：700-703.

［4］ 邢作英，王永霞，朱明軍.慢性心力衰竭流行病學研究現狀及其病因［J］.中華實用診斷與治療雜志，2012，26（10）：937-938.

［5］ 程苗苗，于潔馨，翁維良.翁維良治療慢性心力衰竭經驗［J］.中醫雜志，2015，56（19）：1635-1638.

［6］ 梁逸強，周瑞.近、當代8位名老中醫論治心衰經驗薈萃［J］.遼寧中醫雜志，2012，39（3）：416-418.

［7］ 蘇敬澤，李樂文，林謙.林謙中西醫結合治療慢性心力衰竭經驗總結［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2016，22（1）：128-130.

［8］ 孟永梅，王偉，葉會玲.慢性心力衰竭的中醫研究概況［J］.中華中醫藥雜志，2012，27（3）：670-674.

［9］ 劉宏飛，陳啟蘭.祝光禮教授治療慢性心力衰竭臨床經驗擷萃［J］.中華中醫藥學刊，2012，30（10）：2155-2158.

［10］楊利利，劉宏飛，祝光禮.祝光禮教授治療心血管疾病伴發失眠驗案三則 ［J］.陜西中醫學院學報，2014，37（3）：24-26.

［11］華新宇，楊慶堂.從"血不利則為水"談慢性心力衰竭的病機和證治［J］.中國中醫急癥，2010，19（12）：2074-2076.

［12］周江.唐蜀華教授治療心力衰竭經驗簡介［J］.中國中醫急癥，2011，20（1）：69-70.

［13］祝光禮，錢寶慶，李玲英，等.參附強心合劑為主治療充血性心衰45例觀察［J］.浙江中醫雜志，2000，6：242-243.

［14］陳啟蘭，祝光禮.祝光禮學術思想與臨證特色-革故鼎新學貫中西［J］.中華中醫藥學刊，2009，27（4）：697-700.

［15］祝光禮，陳鐵龍，魏麗萍，等.參附強心合劑對心衰大鼠血流動力學的影響［J］.中華中醫藥學刊，2010，8（6）：1125-1127.

·薪火傳承·

浙江省中醫藥管理局項目（2013ZB091）

R249.8

A

1004-745X（2016）11-2061-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.11.013

（2016-04-05）