腦梗死急性期中醫治療進展*

馬玉璽張 偉段 峰齊 瑞

（1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海市閔行區吳涇醫院，上海 200241；3.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

·綜 述·

腦梗死急性期中醫治療進展*

馬玉璽1張 偉2段 峰2齊 瑞3△

（1.上海中醫藥大學，上海 201203；2.上海市閔行區吳涇醫院，上海 200241；3.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

中醫藥在腦梗死急性期的治療中發揮著積極作用，其療效極為顯著。筆者從中藥湯劑治療、中成藥治療、針灸治療、推拿治療等方面對近年來中醫藥治療本病的臨床報道作一綜述。

腦梗死急性期 中藥湯劑 針灸治療 推拿治療

腦梗死是由于腦動脈硬化及其他各種原因，使腦血管閉塞或堵塞后，該血管供血區血液灌注不足，腦組織出現缺血性軟化或壞死，包括腦栓塞、腦血栓形成、腔隙性腦梗死。中醫學認為腦梗死病因不外乎內傷損傷、勞欲過度、飲食不節、嗜食肥甘厚味、情志所傷、氣虛邪中。其病機總數陰陽失調，氣血逆亂。病理性質多屬本虛標實。其發病率、致殘率、復發率高，嚴重影響人類的身心健康和生活質量。按發病率217/10萬計算，全國估計有600萬左右中風患者。目前，全國每年用于治療腦血管病的費用估計在100億元以上，加上各種間接經濟損失，每年因本病支出接近200億元人民幣，給國家和社會造成沉重的經濟負擔［1］。在這種情況下，中醫治療本病具有廣闊的前景，發揮了積極作用，對本病的臨床報道很多。現就中醫治療腦梗死急性期現狀進行論述。

1 中醫綜合治療

腦梗死急性期病因病機復雜，治療方法也具有多樣性，中醫藥治療腦梗死有悠久的歷史和確實的臨床效果［2］。在結合中醫辨證論治，根據不同個體的情況辨證施治的同時綜合利用中醫藥療法提高腦梗后患者的生活質量。臨床現多采用中藥湯劑治療、中成藥治療、針灸治療、推拿治療，各種治療雖都能對中風急性期患者起到治療作用，但是又各有側重。

1.1 中藥湯劑治療 腦梗死屬中醫學“中風”范疇，為四大難治疾病之一。中醫藥治療腦梗死療效確切且能糾正西藥治療中所產生的一些不良反應而被廣泛應用于臨床。張賀等對有關研究報道進行系統評價后，發現在常規西醫治療的基礎上，結合中醫辨證論治，療效更優。但由于其起效慢、作用靶器官的不確定性，目前中藥湯劑更多的是作為腦梗死急性期患者生命體征平穩后的輔助治療，以緩解患者臨床癥狀的同時改善患者情緒。1）中風急性期經典方藥。主要分為5個證型，即風痰入絡證、風陽上擾證、陰虛風動證、閉證和脫證。其中風痰入絡證，治以祛風化痰通絡，方用真方白丸子加減治療；風陽上擾證，治以平肝潛陽、活血通絡，方用天麻鉤藤飲加減；陰虛風動證治以滋陰潛陽、息風通絡，方用鎮肝熄風湯加減；閉證治以息風清火、豁痰開竅，方用桃核承氣湯加減或羚角鉤藤湯加減和滌痰湯加減；脫證治以救陰回陽固脫，方用參附湯合生脈散加減［3］。2）中風急性期個人經驗用藥。富作平以祛風解表藥為主組方（荊芥、防風、桂枝、羌活、細辛、地龍、川芎、郁金、牛膝、遠志、枸杞子、水蛭、鉤藤等）治療缺血性中等急性期80例，總有效率96.25%。其總有效率、顯效率均優于西藥對照組［4］。韓玲在常規治療基礎上，加用清熱化瘀湯（熟地黃、水牛角、赤芍、水蛭、三七、地龍、生地黃、石菖蒲）治療缺血性中風急性期瘀熱阻竅證患者33例，在降低患者血壓、膽固醇、三酰甘油，改善患者日常生活能力及生活質量方面均優于常規治療組［5］。

1.2 中成藥治療 腦梗死的治療在傳統中醫和現代醫學之間最明顯的區別是針灸和中成藥的使用。有大量研究資料表明，在常規治療缺血性腦卒中的同時，合理加用中醫制劑，可起到降低患者的血液黏稠度、抑制血小板聚集、改善腦血液循環及血液高凝狀態、擴張血管、增加動脈血流量、改善腦側枝循環作用、保護腦細胞等作用［6］。其中最常用的劑型包括注射劑和片劑。因其療效顯著，價格低廉，現在臨床得到廣泛應用。1）燈盞花素注射液。燈盞花素注射液是從云南特產中草藥——燈盞花中提純的黃酮類有效成分精制而成，具有活血化瘀，通脈止痛的功效。藥理學研究表明，燈盞花能夠擴張微細動脈，提高心肌功能及心腦供血，降低血液黏稠度，抗血小板及紅細胞聚集。焦秀珍等使用燈盞花素注射液治療急性腦梗死患者108例，對照組采用急性腦梗死的診療常規進行治療，觀察組在對照組治療方案的基礎上加燈盞花素注射液進行治療，治療4周后，對比兩組患者治療前后NIHSS評分情況及臨床療效，結果顯示觀察組治療前后NIHSS評分顯著低于對照組，總有效率顯著高于對照組，表明在急性腦梗死的治療中，應用燈盞花素注射液能夠顯著提高臨床療效［7］。2）清開靈注射液。清開靈注射液是安宮牛黃丸的改造劑型，由牛黃、水牛角、珍珠母粉、黃芩、金銀花、梔子、板藍根組成，具有鎮靜安神、清熱解毒的作用。現代藥理研究認為本品尚有抑制血小板聚集、增加纖溶酶活性、降低血液黏度、清除自由基、減少腦細胞壞死等作用。張曉朦等系統性評價清開靈注射液治療急性缺血性中風的臨床療效，共收納8篇文獻，共計633例患者，經Meta分析得：清開靈注射聯合西醫常規療法治療缺血性中風具有很好的療效，可以提高總有效率，降低死亡率、神經功能缺損評分［8］。3）華佗再造丸。華佗再造丸為祛風化痰類膠囊，主要由當歸、川芎、冰片、白芍、紅參、五味子、馬錢子、紅花、膽南星組成，具有活血化瘀、化痰通絡、行氣止痛的功效。其經藥理學研究和臨床觀察證明，具有保護中風患者的腦細胞免受損害、修復其受損的腦細胞以及激活腦細胞代償功能的作用，還對神經干細胞的增殖、分化和遷移有促進作用。夏偉等檢索國內外最新華佗再造丸臨床試驗報告文獻42篇，最終有10篇隨機對照試驗滿足納入標準，共942例缺血性腦卒中患者，經Meta分析顯示，華佗再造丸治療缺血性腦卒中試驗組優于對照組，且差異有統計學意義［9］。

1.3 針灸治療 對于急性期腦梗死的治療，針灸療法是目前中醫治療中使用最多、發展最快、應用最廣的一種。對于腦梗死患者出現的突發性暈厥、肢體偏癱、口眼歪斜、不能言語等癥狀有突出療效，已被廣泛在臨床中使用。根據其針刺部位，針刺工具等不同，目前主要分為頭針、體針、電針、磁針等不同刺法。不同針刺方法適時選取不同腧穴治療有助于腦卒中患者的全面康復［10］。1）頭針。20世紀70年代初，頭針開始被用于臨床，并取得了一定的療效，其有利于促進腦梗死患者神經功能缺損的恢復，減輕神經功能損害程度，從而改善患者的癥狀，降低致殘率。王金海等檢索PunMed、EMbase、CNKI等數據庫中關于頭針治療缺血性腦卒中的相關隨機對照試驗，最終納入27篇，共2741例患者，采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析，結果顯示：頭針結合藥物治療效果明顯優于單純藥物組；在改善神經功能缺損方面，頭針結合常規治療明顯優于單純常規治療［11］。陳旭彬等對120例急性期腦梗死患者，隨機分為試驗組與對照組，試驗組除采用藥物治療外，還使用頭針進行治療。治療后試驗組總有效率（94.45%）明顯高于對照組（64.42%），72 h后試驗組血管內皮生長因子水平高于對照組，差異有統計學意義［12］。2）體針。體針被普遍應用于臨床，是目前針灸治療腦梗死患者的常規選穴。張捷等根據“通督調神”的治療腦病總綱原則，選取人中、百會、大椎、至陽、命門輔以通里、內關等穴治療中風，以使腦髓通達，恢復督脈對其他經脈氣血的統帥作用，使經脈氣血運行通暢，進而疏通痹阻之腦脈［13］。傅麗超等將96例腦梗死急性期患者隨機分為治療組和對照組各48例，對照組采用純西醫治療，治療組以體針為主，14 d后對比兩組患者的療效和血液流動學變化，結果表明治療組療效優于對照組；治療后兩組患者的全血高切黏度，全血低切黏度和血漿黏度3項指標均有所下降，與治療前相比差異有統計學意義。針灸輔治腦梗死急性期的臨床療效優于單純西醫治療［14］。3）電針。近年來，電針的應用也更為普遍，其主要是針灸刺入人體穴位得氣后在針體上連通微量電流波，有效刺激人體穴位。電針療法在治療腦缺血后功能恢復已被廣泛采用，其療效也得到臨床的認可［15］。鄭薏等選取36只局灶性腦缺血再灌注損傷后的SD大鼠，用電針針刺大鼠患側肢體“曲池”“足三里”等穴30 min，分別于干預后第3天、第7天對3組大鼠進行神經行為學評分，免疫組化檢測大鼠缺血周圍皮質與紋狀體區vitmentin表達，結果顯示電針能明顯促進局灶性腦缺血再灌注大鼠缺血周圍皮質紋狀體區vitmentin的增殖，改善腦缺血大鼠的神經功能缺損及運動功能［16］。張純等選取90例急性期腦梗死患者分為實驗組和對照組，實驗組除強化降脂，抗血小板等基礎治療外加以電針治療，針刺百會、四神聰、曲池、手三里、合谷、足三里等穴。連續治療4周后，實驗組神經功能缺損評分、FMA評分、Barthel評分均優于對照組，差異有統計學意義［17］。4）磁極針。磁極電針是一種新興針具，它是將磁石的磁場效應、電脈沖和毫針的針刺作用有機結合在一起，大大地增強了針刺的生物效應，進而發揮防治疾病效果的新型針具。臨床觀察中發現，磁極針在患者體內針感產生快，針刺的感應強，刺激效應時間長，比普通毫針效果更加顯著。雷正權等將120例腦卒中偏癱患者隨機分為磁極針治療組和體針對照組各60例，兩組除針具不同外，其余治療措施均一致，治療前后檢測凝血和纖溶系統指標，結果顯示磁極針治療組能改善缺血性腦卒中患者的凝血和纖溶系統指標［18］。

1.4 推拿治療 推拿療法在中風病中的應用古已有之。一直以來臨床醫生根據患者病情、患病部位采用相應的推拿手法進行治療，以改善癥狀。現代研究發現只要中風患者生命體征穩定，神經系統癥狀不在進展以后48 h［19］就可以開始康復訓練，這就為推拿手法的早期介入提供了依據。1）不同手法推拿。董赟等采用通督推拿法治療60例腦卒中痙攣性癱瘓患者，試驗組采用拿揉風池穴，按揉大杼、膈俞，雙手掌根從上到下按揉膀胱經第一側線等方法治療，對照組采用常規針刺治療，2個療程，共20次。兩組均采用Ashworth分級法，Fugl-Meyer評定法對治療前后肌張力、肢體運動功能進行評定，結果表明對照組患者肌張力、肢體運動功能較治療前無明顯變化，試驗組治療差異有統計學意義［20］。李慧蘭等治療偏癱痙攣狀態的推拿手法多以揉、拿、為主。臨床上緩解痙攣的手法還有點穴法、推法、搓法、叩擊法、分筋理筋手法等，在施治過程中要因人而異，適當調整手法。使輕重得當，剛柔相濟，以達到調和氣血、舒經活絡的目的［21］。李振華用韻平衡舒筋手法治療腦梗死后手痙攣患者，分試驗組和對照組各30例，經治療試驗組總有效率高于對照組［22］。2）不同穴位推拿。潘化平等進行疏經通督推拿治療，沿督脈及膀胱經，按壓夾脊穴及膀胱經大椎、腎俞、大腸俞、命門、環跳、承扶、足三里、解溪、太沖諸穴，拿委中、承山、昆侖、太溪、肩內陵、曲池、合谷諸穴［23］。吳振國等通過推拿關節的腧穴，作用于解溪、太溪、昆侖、犢鼻、血海、陽陵泉、陰陵泉、秩邊穴、環跳穴等［24］。3）結合其他推拿。潘花平等采用推拿結合Bobath技術為主的物理治療，促進分離運動，進行軀干肌、髖關節及膝關節控制訓練，坐位平衡及中心轉移訓練，平衡杠內步態訓練，以及日常生活活動能力訓練等康復手段治療［23］。劉佳等采用針灸推拿結合銀杏酮酯滴丸治療腦梗死患者42例，針灸采用平補平瀉法。7 d為1個療程，共治療2個療程。經治療后針灸結合推拿治療組總有效率（97.62%）高于單純口服銀杏酮酯滴丸組（71.43%），差異有統計學意義［25］。

2 結 語

中醫綜合治療在腦梗死急性期能獲得良好的療效，通過不同中醫療法的優化組合，能有效提高患者功能恢復率和降低腦梗死后的致殘率，因而在臨床上已被廣泛采用作為治療腦梗死的常規治療，為臨床醫生治療方案的確定提供了多種選擇。同時又因其能在降低患者痛苦的同時減輕患者的經濟負擔。但同時也應該注意到，首先由于中醫藥本身成分復雜并在存在代謝等問題，難以根據體內藥物濃度，設計或調整給藥劑量或時間，以提高藥物的療效和減少不良反應的發生［26］；其次中醫治療缺乏相應的客觀指標，臨床研究多采用量表作為評價療效的標準，由于個人的主觀性和操作的差異性，致使研究的信度和效度普遍偏低；再次由于不同醫生對于腦梗死分型的辨證差異，使診療方案難以達到統一，這嚴重阻礙中醫藥治療腦梗死急性期方案的規范和推廣進程。筆者認為中醫藥治療在藥物和治療兩方面不能局限于基礎研究，應增加循證醫學投入，使藥物的成分更加明確、藥物使用劑量更加規范。在量化中醫診治的各項指標的基礎上，建立可應用于腦梗死患者的中醫療法數據庫，通過對數據的收集和分析探索出中醫療法的優化方案，從而能更好地指導臨床。

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上海市衛生局課題（2012L020A）；國家重點專科康復科（2012-2015年）建設項目（JK0901KF08）；上海中醫藥大學預算內項目（2013JW29）

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（2016-04-13）