強直性脊柱炎合并脊髓震蕩的診治體會

李琰琴 羅 濤 王錫友 李 晶 周柯鑫*

（北京中醫藥大學東直門醫院推拿疼痛科，北京 100700）

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強直性脊柱炎合并脊髓震蕩的診治體會

李琰琴 羅 濤 王錫友 李 晶 周柯鑫*

（北京中醫藥大學東直門醫院推拿疼痛科，北京 100700）

【關鍵詞】強直性脊柱炎；脊髓震蕩

1 病史簡介

患者男性，32歲，入院時間2014年6月10日。患者因“腰痛伴左下肢疼痛乏力4周”入院診治。4周前與家人戲鬧時腰部被踢受傷，當時僅覺腰痛，無其他明顯不適，次日晨起腰疼明顯加重，四肢肌肉脹痛，肌張力降低，兩大腿內側近腹股溝處疼痛顯著，不能自主站立行走，翻身活動十分困難。雙下肢強迫屈髖屈膝位，同時伴有腹脹，間斷頭痛，二便尚能自理。次日去醫院急診攝腰椎正側位片，未見骨折脫位影像；肌電圖提示：左側腓總神經波幅較之對側減低；腰椎MR檢查椎體緣骨質增生，腰4/5，腰5/骶1椎間盤膨出；頭顱CT未見異常。該院診斷為腰椎間盤突癥。

查體：癥見輕度跛行，不能長時站立，胸背部呈駝背畸形，腰肌僵滯板硬，自主活動受限，腰椎活動度前屈30°，后伸10°，左側彎20°，右側彎20°，左右旋轉各20°。左大腿內收肌群痙攣、明顯壓痛（++），牽張痛（+）。腰部L1、L2、棘突壓痛（+）、叩擊痛（++），VAS評分：5分。直腿抬高左側50°（±）、無根性放射痛，右側60°（-），屈髖屈膝擠壓試驗（++），腰部過伸試驗（+），左下肢4字試驗（+），左床邊試驗（+），兩側骶髂關節叩擊痛（+）。兩側上腹壁反射正常，中下腹壁反射弱，提睪反射減弱。霍夫曼征（-），巴賓斯基征（-）。腹部觸診，腹部鼓脹，有腸內脹氣，壓痛（-），反跳痛（-），腸鳴音弱，1～2次/分鐘。舌淡邊紅有齒痕，苔白膩，脈沉滑。

入院后理化檢查：HLA-B27陽性；血沉：20 mm/h；C反應蛋白：13 mg/L；抗鏈O及類風濕因子（-）；免疫因子IgA：5.58 g/L。胸腰椎正側位示：胸椎前屈明顯加大，腰椎生理彎度變直，椎體不同程度椎間隙變窄、椎體緣唇樣變，后關節密度增高；T12～L2椎體緣骨橋形成。骨盆正位片：雙骶髂關節密度顯著增高、類似融合改變。雙側髖關節退行性改變，關節負重區骨軟骨密度增高。肌電圖：左側腓總神經波幅較之對側減低。

入院診斷：①脊髓損傷（上腰段脊髓震蕩）；②強直性脊柱炎。中醫診斷：痹病，腎督不足，氣滯血瘀證。

2 治療及轉歸

治療法則：補腎益督，通痹止痛。

治療方法：①振腹療法；②針灸3次/周；③草藥包熏蒸腰部，中草藥泡腳；疼痛區紅外線及中頻理療，1次/天。療程為4周。

病情轉歸：經過4周綜合治療，患者腰部疼痛、兩腿無力、腰肌僵硬癥狀均有明顯改善。左腿內收肌收縮疼痛及屈髖疼痛明顯減輕，可連續行走500 m距離，腹脹癥狀有緩解，大便秘結。臨床查體：腰部前屈50°，后伸20°，左右側彎30°，左右旋轉各20°，L1、L2椎體壓痛叩擊痛（±），直腿抬高左右均達60°，左下肢4字征（+）、左屈髖屈膝（+），左床邊試驗（+），骶髂關節叩擊痛（+）。

2個月后復查，患者腿部疼痛基本消失，大便順調，可以慢跑。4個月后隨訪，腰腿疼痛基本消失，可以正常行走、跑步，可恢復本職工作。

3 討 論

3.1脊髓震蕩傷的診斷向題：脊髓震蕩屬于輕微的脊髓損傷，是臨床診斷名稱。臨床表現是不完全截癱，損傷平面以下保留有感覺或運動或反射，三者之一或更多，肛門反射存在，電生理檢查常可引出誘發電位，常在傷后24 h內出現恢復，6周內完全恢復脊髓功能，屬于回顧性診斷［1］。脊髓震蕩多發生于高處跌墜或脊柱受到強烈撞擊等急性外傷。王立功等［2］對9例脊髓震蕩損傷的回顧性分析，證實了脊髓震蕩的預后是神經功能的完全恢復。強直性脊柱炎（AS）是一種具有遺傳性、免疫性的骨科疾病，是以骶髂關節和脊柱附著點炎癥為主要病變部位的慢性疾病。一般在臨床這兩種傷病不會同時發生。然而，這例患者從病史回顧和入院后臨床查體可以確診，患者既往有AS病史，只是限于當時病情比較隱匿，沒有確診及系統治療。此次在家中因戲鬧踢踹所致腰部外傷，撞擊力量雖然不是很重，對于常人可能不會導致脊髓震蕩的發生，但由于患者AS病史已達十余年，胸腰段脊柱已發生強直，脊柱生理彈性明顯降低，對于外力的緩沖作用大大降低，故當受到一般外力沖擊影響就引起了脊髓震蕩傷的發生。同時，因為外力的能量畢竟有限，所以，沒有立即出現明顯的脊髓震蕩傷的典型癥狀，發生過程相對緩慢和延遲，臨床表現也不是特別嚴重。入院后進一步完善免疫功能檢測，則更加支持入院時的診斷，確診后采取了有針對性全面的綜合治療，患者病情逐漸改善，在發病后5個月基本治愈。通過本病的診療過程，我們的體會是，既往有類似的脊柱僵硬、生理彈性明顯降低的基礎病患者，當脊柱受到輕微外力作用時，很容易發生不典型脊髓震蕩傷，由于其病理機制的特異性和臨床癥狀的非典型表現，臨床診斷容易發生誤診漏診，需要臨床醫師特別注意。

3.2病機及治則：中醫古籍里沒有對脊髓震蕩的記載，只有相關類似癥狀的一些描述，如《靈樞·寒熱病》記載：“身有所傷，血出多，若有所墮墜，四肢懈惰不收，名曰體惰”。其所描述病因及癥狀與脊髓損傷非常類似；而《難經·二十八難》說：“一督脈者，起于下極，并于脊里”，故脊髓損傷后并于脊里的督脈自當受損。因而從病機分析，中醫醫者認為［3］脊髓損傷病機主要為督脈受損，腎陽不足；相關治療上，《醫宗金鑒·正骨心法要旨》中描述：“傷損腰痛，脊痛之癥，或因墜墮，或因打撲，瘀血留于太陽經中所致”。可見脊髓損傷，從其病因來看，傷必留瘀，故治必多以祛瘀論治。強脊炎在中醫上認識最早見于《內經》，《素問·骨空論》曰：“督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖”。中醫一般歸為痹病范疇，病機為本虛標實，王為蘭［4］老中醫也提出此病以腎虛發病為基礎，臨床王建明等［5］通過對259例AS患者運用補腎強督方進行治療，總有效率達到了94.5%。此患者據其病史及發病情況等看，多年的反復腰酸痛病史，腰為腎之府，故腎本必有不足，此次撞擊傷，傷必聚瘀，因此治療上我們辯證以固腎益元、祛瘀通痹為治療原則，使用中醫振腹手法、針刺為主來補腎通督、通經止痛，配以中藥腰背部熏蒸、足浴泡洗，內服中藥健脾益腎等綜合療法助以減輕疼痛、改善腹脹等伴隨癥狀。鑒于患者存在強制性脊柱炎的病理基礎，恢復較單純脊髓震蕩傷患者時間稍長，但治療上從整體出發辯證，一面固腎益元、扶助正氣，一面活血祛瘀、通督活絡，通過辯證綜合治療達到了較好的臨床療效。

參考文獻

［1］ 胥少汀.脊髓震蕩與脊髓休克［J］.中國脊柱脊髓雜志，2000，10（2）: 119-120.

［2］ 王立功，陳先，劉蘭澤，等.脊髓震蕩損傷9例分析［J］.中國誤診學雜志，2008，8（34）:8521-8522.

［3］ 許健鵬，王明久，劉學茄，等.以督脈電針為主治療脊髓損傷80例的臨床觀察［J］.針灸臨床雜志，1994，10（6）: 13-15.

［4］ 劉志勤.王為蘭治療強直性脊柱炎經驗［J］.中醫雜志，2005，46（5）: 341-342.

［5］ 王建明，閻小萍，王昊，等.補腎強督方治療強直性脊柱炎患者259例臨床研究［J］.中醫雜志，2006，47（6）:433-435.

中圖分類號：R593.23

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0197-02

*通訊作者