基于“土濕木郁”治療慢性心衰之水氣滿中舉偶*

董紅彥杜武勛毛文艷劉海峰鄒金明張 瑜

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

·臨證體會(huì)·

基于“土濕木郁”治療慢性心衰之水氣滿中舉偶*

董紅彥1杜武勛2△毛文艷1劉海峰1鄒金明1張 瑜1

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300150）

水氣滿中是慢性心力衰竭常見(jiàn)的一種病理狀態(tài)，筆者根據(jù)氣化理論及其臨床癥狀，認(rèn)為土濕木郁為其病機(jī)關(guān)鍵，治療應(yīng)溫陽(yáng)燥濕，調(diào)達(dá)氣機(jī)，通利水道恢復(fù)氣化。

土濕木郁 慢性心衰 驗(yàn)案

水氣滿中［1］是慢性心力衰竭常見(jiàn)的一種病理狀態(tài)，以胸悶咳逆，心悸怔忡，脘腹脹滿或痞悶，納呆嘔呃，或干噫食臭，氣短乏力，小便不利，大便溏或黏膩不爽為主要表現(xiàn)。中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)慢性心衰的病名，但對(duì)其癥狀及方藥的記載可散見(jiàn)于“心悸”“怔忡”“喘證”“水腫”“痰飲”“心水”等范疇，屬本虛標(biāo)實(shí)之證［2］。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本虛責(zé)之于心氣陽(yáng)虛，標(biāo)實(shí)責(zé)之于血瘀水濕痰飲停滯。筆者根據(jù)氣化理論及其臨床癥狀，認(rèn)為土濕木郁為其病機(jī)關(guān)鍵，治療應(yīng)溫陽(yáng)燥濕，調(diào)達(dá)氣機(jī)，通利水道恢復(fù)氣化。

1 病因病機(jī)

水氣滿中常見(jiàn)于慢性心衰，患者久病元?dú)馓澨摚獨(dú)庵丛谟谄⑽福⑽笧楹筇熘荆瑹o(wú)所傷則元?dú)獾靡宰甜B(yǎng)，有所損則元?dú)怆y充，百病從生［3］。脾胃主納運(yùn)水谷，中土虧虛運(yùn)化失常濕濁內(nèi)生，困伐脾土則可見(jiàn)腹?jié)M痞悶，納呆嘔呃，大便溏或大便粘膩不爽等。脾胃居于中焦，上通心肺，下連肝腎，為氣機(jī)升降之樞。脾屬太陰主升清，脾升則肝腎亦升，脾不升清，則肝氣郁滯可橫逆克伐脾土可見(jiàn)脘腹脹滿，痞悶嘔呃，干噫食臭等。心受氣取汁變化成血，肝脾不升，則清陽(yáng)之氣不能上濟(jì)于心，心無(wú)所養(yǎng)則心氣心陽(yáng)虧虛，心氣虛推動(dòng)無(wú)力，血行不暢，可見(jiàn)心悸怔忡，氣短乏力或伴汗出等；心陽(yáng)虛失于溫煦，胸陽(yáng)不振陰血得寒則滯，可見(jiàn)胸悶胸痛，心悸汗冷等。胃屬陽(yáng)明主降濁，胃降則心肺亦降，肝脾不升則胃不降濁，致肺失肅降而通調(diào)水道失常，可見(jiàn)咳逆嘔呃，腹脹痞悶或伴小便不利；心陽(yáng)虧損不能下濟(jì)相火，腎水獨(dú)寒，累及膀胱，失于蒸騰氣化，可致水液潴留，小便不利［4］。綜上可見(jiàn)慢性心衰之水氣滿中的病機(jī)雖涉及心氣陽(yáng)虛，水液停滯，但究其根本在于脾虛濕困，肝氣郁滯，氣化失常水道不利，即“土濕木郁”［3］。李東垣曰“履端于始，序則不愆，升已而降，降已而升，如環(huán)無(wú)端，運(yùn)化萬(wàn)物，其實(shí)一氣也”［5］，此一氣即為元?dú)猓手委熕畾鉂M中應(yīng)溫陽(yáng)燥濕，調(diào)達(dá)氣機(jī)，通利水道，充實(shí)元?dú)饣謴?fù)氣水周流，令運(yùn)化有序，氣水各安其位。

2 本虛標(biāo)實(shí)，治以溫陽(yáng)燥濕，調(diào)達(dá)氣機(jī)，通利水道恢復(fù)氣化

2.1 溫陽(yáng)燥濕 水氣滿中其病在中焦，以水氣停滯為病因，脹滿痞悶為主要表現(xiàn)。因水為至陰，其制在脾，脾旺則元?dú)獬涫⑸辛Γ⑻搫t中焦氣化無(wú)力，陽(yáng)不化陰，水濕之邪盤(pán)旋于內(nèi)，阻滯氣機(jī)，陰陽(yáng)不能各歸其位。故在治療時(shí)多選益氣溫陽(yáng)之品充實(shí)元?dú)猓粢栽餄窕瘽嶂芬越怅幮啊＠顤|垣主張升陽(yáng)以御外，益氣以強(qiáng)中，用“升陽(yáng)益氣”之品升提脾氣、和降胃氣、清升濁降［6］，而使陰陽(yáng)各歸其位，氣機(jī)運(yùn)行暢達(dá)，五臟之氣和順調(diào)達(dá)，提示補(bǔ)益元?dú)饪膳湮樯?yáng)之品。黃元御則認(rèn)為氣水同源于中焦，為氣血生化之源泉，故氣水之交位于中焦，氣尚未成水，水尚未化氣［3］。脾土虧虛則氣水周流失常，化生濕邪壅遏中焦。治療唯有益氣溫陽(yáng)充實(shí)中氣，使運(yùn)轉(zhuǎn)有力，燥濕化濁泄太陰之邪，使氣水周流。脾喜甘溫，甘味入脾經(jīng)，故培補(bǔ)脾胃可選人參、黃芪、白術(shù)、干姜、甘草、砂仁等甘溫補(bǔ)益以充實(shí)元?dú)猓?］；培土制水可選茯苓、陳皮、半夏、蒼術(shù)、陳皮等燥濕泄?jié)嶂罚瘽裼趦?nèi)以解土困；引經(jīng)升陽(yáng)可選升麻、柴胡、葛根等引脾胃元?dú)庑杏陉?yáng)道經(jīng)脈［8］。黃氏云“在上之痰，半成濕熱，在下之飲，純屬濕寒”［3］，故邪氣在上化為濕熱者，可加知母、石膏甘寒清氣分之熱；邪氣在下而成濕寒者，可配干姜、附子以振奮陽(yáng)氣，祛除寒邪；痰飲水濕其性屬陰，易成宿陳之邪，纏綿膠固難行，可用枳實(shí)破氣除痞以開(kāi)膠著。

2.2 調(diào)達(dá)氣機(jī)，助脾陽(yáng)升發(fā) 肝為乙木體陰而用陽(yáng)，性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，疏泄全身氣機(jī)，土得木而達(dá)，故中焦元?dú)馕有匈嚫沃{(diào)達(dá)，而肝氣疏泄上達(dá)有賴脾土之升清。己土旺盛則乙木疏泄正常，己土虧虛則乙木不能隨之而升，則郁于中焦而失于疏泄，久之則可化熱與濕相搏，困伐中焦。因風(fēng)藥之辛溫行散，宣通暢達(dá)之功，能開(kāi)暢郁氣，斡旋中氣，且“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也”而燥濕化痰，如羌活、獨(dú)活、川芎、柴胡、防風(fēng)、升麻、藁本、蔓荊子、薄荷、桂枝、淡豆豉、白芷等風(fēng)藥可助肝行氣，開(kāi)散郁結(jié)，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)升降［9-10］。同時(shí)應(yīng)配以酸斂之品，以收斂耗散之氣［11］，如山茱萸肉、五味子、烏梅、杭白芍、生龍骨、生牡蠣，使虛浮之元?dú)獾靡院徒担駣^精神。故在溫陽(yáng)燥濕的基礎(chǔ)上應(yīng)佐以調(diào)達(dá)氣機(jī)之品［12］，燮理升降以助脾陽(yáng)生長(zhǎng)、升發(fā)。如李東垣升陽(yáng)散火湯［5］，用甘草、人參補(bǔ)助中氣；升麻、柴胡、葛根助脾升陽(yáng)；防風(fēng)、羌活、獨(dú)活宣發(fā)火郁；白芍酸收斂其浮陽(yáng)。

2.3 通利水道恢復(fù)氣化 水為陰邪留滯體內(nèi)，源于氣水周流失常，最易困伐脾土，阻滯氣機(jī)，治益宣通導(dǎo)引給邪出路［13］。《內(nèi)經(jīng)》云“其本在腎，其末在肺”，腎為“胃之關(guān)”，主氣化行水，為至陰之臟通于膀胱；肺為水上之源，主通調(diào)水道，下輸膀胱，通于玄府，故水液排泄下在腎與膀胱，上在肺與玄府［14-16］。故治療應(yīng)在溫陽(yáng)燥濕、調(diào)達(dá)氣機(jī)的基礎(chǔ)上佐以宣散利水之品，以驅(qū)邪外出。邪在肺者宜選茯苓、葶藶子、桑白皮、防己、牽牛子、半夏、杏仁、浮萍、桂枝、陳皮等辛通宣散之品，化解在肺之水邪［17］。若中陽(yáng)虛損，氣虧明顯者，可加人參崇陽(yáng)補(bǔ)火；陽(yáng)損太過(guò)，寒象明顯者，可加干姜，辛熱溫化寒邪；邪傳于肺，肺熱甚者，可用麥冬、貝母甘寒滋潤(rùn)。邪在腎者茯苓、澤瀉、阿膠、澤瀉、通草、豬苓、車前子、車前草、薏苡仁等淡滲利水之品，通利水道祛邪外出。若小便不清者，可服西瓜漿生津利尿，熱郁者可加梔子清熱利尿；中氣虛者，加人參；寒甚者，加附子、干姜［3］。

3 病案舉例

患某，女性，73歲。2014年10月26日初診。主訴：心慌心悸，氣短喘息3年余，加重1周。現(xiàn)病史：就診前1周因情志不遂，現(xiàn)心慌心悸，胸悶喘息，神疲體倦，動(dòng)則為甚，臥則加劇，面色晦暗，唇色淡，口渴，時(shí)咳，咯吐白痰，胸腹?jié)M悶，腹部脹大如鼓，青筋顯露，足脛腫，納呆，夜不能寐，小便短少頻頻，大便時(shí)干時(shí)稀，舌淡暗，苔白，脈沉遲結(jié)代。既往史：慢性心衰病史。體格檢查：神清神疲，舌淡暗，苔白，脈沉遲結(jié)代。消瘦，單腹部脹大，如裹水狀，下肢水腫（+）。輔助檢查：心臟彩超示：EF 44%。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭。中醫(yī)診斷：心水，心腎陽(yáng)虛。治以溫陽(yáng)燥濕、調(diào)達(dá)氣機(jī)、通利水道，方以苓桂術(shù)甘湯合柴胡桂枝干姜湯加減：茯苓30 g，炒白術(shù)12 g，桂枝15 g，生黃芪20 g，柴胡12 g，桑白皮15 g，葶藶子15 g（包煎），遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲6 g，干姜9 g，黃芩9 g，瓜蔞10 g，桔梗12 g，生牡蠣30 g（先煎），生甘草12 g。姜棗同煎，3劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。10月30日復(fù)診，患者服藥后咳喘減輕，胸腹?jié)M悶稍有好轉(zhuǎn)，口渴稍輕，夜寐略有好轉(zhuǎn)，小便微利，余證同前。處方：茯苓30 g，豬苓15 g，炒白術(shù)12 g，桂枝15 g，生黃芪20 g，柴胡12 g，桑白皮15 g，葶藶子15 g（包），遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲6 g，干姜9 g，黃芩9 g，瓜蔞10 g，桔梗12 g，生牡蠣30 g（先），生甘草12 g，姜棗同煎。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。11月8日復(fù)診，服藥后患者心悸咳嗽好轉(zhuǎn)，仍有喘息，夜可稍臥，小便利，余證同前。處方：茯苓30 g，豬苓10 g，炒白術(shù)12 g，桂枝15 g，生黃芪15 g，柴胡9 g，桑白皮9 g，葶藶子9 g（包煎），遠(yuǎn)志10 g，酸棗仁30 g，干姜9 g，黃芩9 g，瓜蔞10 g，桔梗12 g，生牡蠣30 g（先煎），生甘草9 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。藥后諸癥均有好轉(zhuǎn)。按：患者年過(guò)七旬，中焦元?dú)馓澨摚\(yùn)化失司濕濁內(nèi)生；陰邪阻礙氣機(jī)，肝脾不能升清，盤(pán)踞中焦；清陽(yáng)不升心失所養(yǎng)，心氣心陽(yáng)虧虛，氣血運(yùn)行無(wú)力；中焦?jié)裉N(yùn)，肺不能隨胃降濁，濁陰彌漫于上；肝失疏泄，氣機(jī)不利，腎不得后天濡養(yǎng)，累及膀胱，蒸騰氣化不利，水氣難以周流排泄流注經(jīng)脈。方以黃芪、干姜、白術(shù)、桂枝、甘草溫陽(yáng)益氣；茯苓、桑白皮、葶藶子、遠(yuǎn)志、石菖蒲利水泄?jié)幔徊窈ⅫS芩樞轉(zhuǎn)氣機(jī)；瓜蔞、牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)。上收下斂；桔梗舟楫之劑引藥上行；姜棗同煎顧護(hù)胃氣，全方共奏溫陽(yáng)燥濕、調(diào)達(dá)氣機(jī)、通利水道之功。

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高校博士點(diǎn)專項(xiàng)科研基金（20121210110009）；天津市中醫(yī)藥管理局、國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目；國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目；天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科研課題（2013100、2015125、2015123）

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（2016-04-12）