三踝骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定順序選擇的臨床研究

黃 鵬

（遼陽市中心醫(yī)院骨二科，遼寧 遼陽 111000）

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三踝骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定順序選擇的臨床研究

黃 鵬

（遼陽市中心醫(yī)院骨二科，遼寧 遼陽 111000）

【摘要】目的 試對比不同固定順序?qū)κ中g(shù)以及療效的影響，總結(jié)治療經(jīng)驗。方法 以2013年4月至2014年4月，醫(yī)院骨折收治的三踝骨折患者為研究對象，篩選患者60例，隨機分為A、B、C三組各20例，切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定，A組依次復(fù)位內(nèi)固定外、后、內(nèi)踝，B組依次復(fù)位固定后、外、內(nèi)踝，C組依次復(fù)位固定內(nèi)、后、外踝，統(tǒng)計對比相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 A組手術(shù)時間、術(shù)中出血量低于B組、C組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組、B組、C組住院時間、臨床愈合時間、末次隨訪AOFAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 采用外、后、內(nèi)踝方法進行復(fù)位固定，可縮短手術(shù)時間、減少出血量，但不能明顯改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】三踝骨折；復(fù)位；內(nèi)固定；臨床研究

踝關(guān)節(jié)是人體負重量最大的屈戌關(guān)節(jié)，故也是骨折易發(fā)部位，踝關(guān)節(jié)骨折約占全身骨折4.2%［1］。踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療難度大，牽涉組織較多，又因多見于青壯年男性，若療效不佳，可能嚴重影響患者勞動能力、生活質(zhì)量，給家庭、社會帶來沉重的負擔(dān)。骨折嚴重程度、周圍軟組織損傷程度是評估踝關(guān)節(jié)傷情的兩個重要因素，也是影響療效的兩個關(guān)鍵因素［2］。三踝骨折是指內(nèi)踝、后踝與外踝均發(fā)生骨折的一種骨折傷，是一種嚴重的踝關(guān)節(jié)骨折，常伴有周圍韌帶損傷，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性十分差。手術(shù)是治療三踝骨折的主要方法，主要采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療，合理的復(fù)位固定順序?qū)τ诮档褪中g(shù)難度進而增進復(fù)位固定效果具有重要意義。目前，對于復(fù)位內(nèi)固定順序選擇研究仍較少，不同學(xué)者觀點不盡相同，本次研究試對比不同固定順序?qū)κ中g(shù)以及療效的影響，總結(jié)治療經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1一般資料：以2013年4月至2014年4月，醫(yī)院骨折收治的三踝骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準：①臨床確診；②閉合性骨折，未合并其他部位骨折；③以Lauge-Hansen標(biāo)準分類，為移位性骨折，符合手術(shù)治療指征；④未合并其他嚴重系統(tǒng)性、器質(zhì)性疾病，可影響研究疾病，如原發(fā)運動功能障礙；⑤知情同意。排除標(biāo)準：①不符合納入標(biāo)準；②合并其他踝關(guān)節(jié)嚴重損傷，如復(fù)合性骨折。共納入患者60例，其中男44例、女16例；年齡18～61歲，平均（35.7±6.8）歲。其中Ⅰ型旋后內(nèi)收型17例、Ⅱ型旋后外旋型15例、Ⅲ型旋前外展型17例、Ⅳ型旋前外旋型11例。據(jù)入院順序，采用隨機隊列插入法，將患者分為A、B、C三組，每組20例，三組患者年齡、性別、病情等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法：術(shù)前進行凝血系列、乙型肝炎五項等檢查，必要時進行會診，控制血糖、血壓，部分患者擇期手術(shù)，術(shù)前2～4 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素。采用切開或閉合復(fù)位內(nèi)固定。硬膜外麻醉，手法復(fù)位骨折端，X線透視下完成服務(wù)。遠端小切口入路，拉力螺釘固定，撬撥復(fù)位骨折端，X透析確定固定效果。切開復(fù)位者，需清除外踝骨折斷端凝血快、壞死以及無修復(fù)價值軟組織，以鋼板固定，合并處理韌帶、關(guān)節(jié)囊病變，清除血腫、碎骨屑，檢查踝關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定度，確認復(fù)位固定效果后縫合，放置引流條。A組依次復(fù)位內(nèi)固定外、后、內(nèi)踝，B組依次復(fù)位固定后、外、內(nèi)踝，C組依次復(fù)位固定內(nèi)、后、外踝。持續(xù)心電監(jiān)護、吸氧，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。最后骨折穩(wěn)定性、固定情況、軟組織損傷情況，在醫(yī)護患共同商議下制定個體化康復(fù)鍛煉方案，一般術(shù)4 d可開展下肢被動活動，無痛情況下可適當(dāng)增加訓(xùn)練量，術(shù)后10 d，可進行床上主動訓(xùn)練，2周后可在輔助下開展下床活動，6～7周復(fù)查X線，可進行負重訓(xùn)練。

1.3觀察指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、臨床愈合時間、末次隨訪AOFAS評分。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理：WPS收集錄入數(shù)據(jù)資料，以SPSS18.0軟件包統(tǒng)計處理，以均數(shù)±標(biāo)準差（x-±s）表示計量資料，采用t檢驗，以P＜0.05表示檢驗水平。

2 結(jié) 果

A組手術(shù)時間（50±7）min、術(shù)中出血量（144±12）mL低于B組（59±8）min、（152±10）mL，C組（62±10）min、（156±14）mL，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組、B組、C組住院時間（16± 2）d、（15±3）d、（15±3）d，臨床愈合時間（6±2）周、（6± 2）周、（6±2）周，末次隨訪AOFAS評分（92±5）分、（91±6）分、（93±7）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)、生物力學(xué)機制復(fù)雜，前文提到骨折嚴重程度、周圍軟組織損傷程度是影響傷情以預(yù)后的關(guān)鍵因素，切口與內(nèi)固定順序可能影響醫(yī)源性損傷程度，在進行一個部位骨折切開復(fù)位時，失血、壓迫性、牽拉等操作，必然會影響另外兩個部位穩(wěn)定性、血液流變學(xué)情況，進而影響后續(xù)治療。所以，此次研究顯示先外、后、內(nèi)踝方法進行復(fù)位固定，可縮短手術(shù)時間、減少出血量。這種順序，可有效縮短后、內(nèi)踝開放與血管阻斷時間，同時對后、內(nèi)踝力學(xué)穩(wěn)定性影響較小，在對外踝進行操作時，后、內(nèi)踝可能失去來自于上方的力學(xué)壓迫。研究稱外踝移位時，距骨會隨之移位，但相對較小，可避免其他部位骨折短短縮、重疊。而先對內(nèi)踝進行操作，則可能恰恰相反，可能因傷后力學(xué)穩(wěn)定性被破壞，在重力作用下，其他部位組織方式代償性位移，導(dǎo)致外、后踝骨折端端短縮、重疊，引起新的損傷。需注意的是，這種微量變化對預(yù)后影響可能并不明顯，研究中三組住院時間、臨床愈合時間、末次隨訪AOFAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示醫(yī)源性創(chuàng)傷對患者預(yù)后影響較小，是否開展康復(fù)訓(xùn)練、骨折愈合條件、原發(fā)傷情才是決定功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素［3］。

綜上所述，采用外、后、內(nèi)踝方法進行復(fù)位固定，可縮短手術(shù)時間、減少出血量，但不能明顯改善患者預(yù)后，對于極度不穩(wěn)定、需分期手術(shù)、耐受較差患者，采用外、后、內(nèi)踝方法復(fù)位固定效果更好。

參考文獻

［1］ 梁羽，方躍，姚相雨，等.踝關(guān)節(jié)骨折的治療現(xiàn)狀及進展［J］.華西醫(yī)學(xué)，2014，29（1）:172-178.

［2］ 李毅，王虎，梁曉軍，等.分期手術(shù)治療嚴重開發(fā)性踝關(guān)節(jié)骨折的療效觀察［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（3）:189-190.

［3］ 曾凡武.不穩(wěn)定型踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后功能康復(fù)及骨折預(yù)后情況的評價［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2014，22（2）:152-154.

中圖分類號：R683.42

文獻標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0139-01