腦卒中患者運(yùn)動性疲勞的評定和治療

孫樂鵬，劉杰，代新年

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腦卒中患者運(yùn)動性疲勞的評定和治療

孫樂鵬1，劉杰2，代新年2

［摘要］腦卒中患者經(jīng)常發(fā)生運(yùn)動性疲勞，影響肢體功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高，并可能與死亡率的升高有關(guān)。疲勞嚴(yán)重度量表（FSS）、疲勞評定量表（FAS）等量表適用于主觀感受的評定；閃光融合頻率和反應(yīng)時是重要的生理檢測指標(biāo)；血乳酸、肌酸激酶、血清色氨酸和葡萄糖是重要的生化檢測指標(biāo)。有效治療仍處于探索階段，主要包括藥物治療、物理治療和營養(yǎng)飲食治療等；中醫(yī)中藥有廣闊的前景，下肢負(fù)壓-常壓恢復(fù)艙和經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）對于緩解疲勞以及幫助患者盡快恢復(fù)到正常狀態(tài)有一定的作用，認(rèn)知療法聯(lián)合分級活動訓(xùn)練應(yīng)該得到更多的重視。

［關(guān)鍵詞］腦卒中；運(yùn)動性疲勞；評定；治療；綜述

［本文著錄格式］孫樂鵬，劉杰，代新年.腦卒中患者運(yùn)動性疲勞的評定和治療［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（6）：672-675.

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疲勞是由于軀體或心理能量的缺乏而影響自主活動的一種主觀感受［1］，可以分為運(yùn)動性疲勞和心理性疲勞。運(yùn)動性疲勞是一個復(fù)雜的綜合過程，不僅可以主觀感受到，也可以用生理生化指標(biāo)來判斷。值得重視的是，運(yùn)動性疲勞是較為常見的癥狀［2］，處于恢復(fù)期的腦卒中患者在進(jìn)行平衡鍛煉、運(yùn)動、治療慢性病以及社會參與的過程中容易發(fā)生運(yùn)動性疲勞，發(fā)生率約45%～66%［3］。有研究顯示，腦卒中后的運(yùn)動性疲勞給患者帶來許多負(fù)面效應(yīng)。Glader通過對8194例腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查后認(rèn)為運(yùn)動性疲勞會影響患者肢體功能的恢復(fù)和生活質(zhì)量的提高［4］；Malec的研究也支持上述觀點(diǎn)［5］；van de Port運(yùn)用日常生活活動能力量表（activities of daily living，ADL）、健康相關(guān)生活質(zhì)量量表（health-related quality of life，HRQOL）評定223例腦卒中患者，認(rèn)為運(yùn)動性疲勞甚至可能與死亡率的升高有關(guān)［6］。此外，運(yùn)動性疲勞不僅對人體多個系統(tǒng)有影響［7-8］，Lerdal等還認(rèn)為其與患者機(jī)體功能的損害和抑郁癥狀的產(chǎn)生有關(guān)［9］；Vincent-Onabajo調(diào)查100例疲勞嚴(yán)重度量表（Fatigue Severity Scale，F(xiàn)SS）評分大于4分的腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)有15%的患者出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，可見運(yùn)動性疲勞對于腦卒中患者的影響是多方面的［10］。因此，對腦卒中后運(yùn)動性疲勞的研究不但具有重要的理論價值，而且對于指導(dǎo)腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練，改善運(yùn)動能力以及提高身體素質(zhì)都具有重大的實(shí)際意義。

1　評定

隨著對卒中后疲勞的重視及對疲勞概念闡釋的不斷深入，腦卒中患者運(yùn)動性疲勞的評定也逐漸受到關(guān)注，目前主要通過主觀感受的評定以及生理生化指標(biāo)的檢測來判斷腦卒中患者運(yùn)動性疲勞的狀況。

1.1主觀感受的評定

評定腦卒中患者運(yùn)動性疲勞的量表主要有FSS、情緒狀態(tài)量表（the Profile of Mood States，POMS）、疲勞評定量表（the Fatigue Assessment Scale，F(xiàn)AS）、荷蘭多因素疲勞量表（Dutch Multifactor Fatigue Scale，DMFS）、疲勞影響因素量表（Fatigue Impact Scale，F(xiàn)IS）等。其中，F(xiàn)SS是最常用的量表，它易于運(yùn)用，且兼顧運(yùn)動性疲勞和心理性疲勞兩方面［11］。Mead等認(rèn)為FAS在多次測量的可靠性方面表現(xiàn)最好，但在內(nèi)部一致性方面還有瑕疵［12］。DMFS作為一種新的量表，測量獲得性腦損傷（acquired brain injury，ABI）恢復(fù)期疲勞的多種影響因素，改良了ABI疲勞的診斷過程，正越來越多地用于評定腦卒中患者的運(yùn)動性疲勞［13］。FIS從身體、認(rèn)知和心理等方面進(jìn)行評定，在經(jīng)過大量的驗(yàn)證后被廣泛用于描述運(yùn)動性疲勞［14］。這些量表考量了疲勞的不同維度和嚴(yán)重程度，不同量表診斷疲勞的標(biāo)準(zhǔn)不同。因此，未來仍然需要繼續(xù)探索制定一個有明確分界點(diǎn)的運(yùn)動性疲勞的評定表。

1.2生理指標(biāo)

1.2.1閃光融合

閃光融合是以閃爍的光作為視覺刺激，當(dāng)其達(dá)到一定的頻率所引起的心理效應(yīng)，稱之為閃光融合現(xiàn)象。對于剛剛產(chǎn)生閃光融合感覺的閃光頻率，稱為閃光融合頻率（critical flicker frequency，CFF）。Ting等研究發(fā)現(xiàn)人體疲勞時，視覺功能下降，根據(jù)其閃光融合頻率的閾值可判斷疲勞［15］。王瑞元認(rèn)為輕度疲勞時CFF約減少1.0～3.9Hz；中度疲勞時CFF約減少4.0～7.9Hz；重度疲勞時CFF減少8.0Hz以上［16］。

1.2.2反應(yīng)時間

反應(yīng)時間簡稱反應(yīng)時，是指從接受刺激到機(jī)體做出反應(yīng)動作所需的時間，也就是從刺激到反應(yīng)之間的時距。張雁等認(rèn)為反應(yīng)時不僅可評價神經(jīng)運(yùn)動速度，還可以評價肌肉運(yùn)動速度［17］。Langner研究發(fā)現(xiàn)，疲勞時，神經(jīng)肌肉接頭反應(yīng)時延長，大腦皮層分析能力下降，注意力、記憶力減弱［18］。

1.3生化指標(biāo)

在運(yùn)動過程中，血乳酸的堆積會使機(jī)體內(nèi)的環(huán)境改變，造成功能失調(diào)和工作能力下降。Ide等研究發(fā)現(xiàn)，受試者在疲勞模式后即刻的血乳酸值存在很大的個體差異，通過觀察不同強(qiáng)度直至最大體力運(yùn)動時代謝底物的變化，發(fā)現(xiàn)乳酸在運(yùn)動中顯著增高并且在恢復(fù)期30min仍保持較高水平［19］。因此，測定腦卒中患者血中乳酸的含量可以作為評定其疲勞程度的指標(biāo)之一。

在骨骼肌細(xì)胞的能量代謝中，肌酸激酶扮演重要角色，因此常被作為判斷肌肉疲勞以及運(yùn)動性疲勞恢復(fù)程度的重要指標(biāo)。當(dāng)前研究的結(jié)果普遍認(rèn)為，肌肉的酸痛與血清中的肌酸激酶存在高度的相關(guān)。正常情況下，肌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)是完整的，但是在肌肉經(jīng)過大強(qiáng)度的劇烈運(yùn)動后會導(dǎo)致肌細(xì)胞膜的結(jié)構(gòu)受到破壞，從而改變肌細(xì)胞膜的通透性，使原來主要存在于細(xì)胞內(nèi)的肌酸激酶透過細(xì)胞膜進(jìn)入血液，致使血液中的肌酸激酶的含量升高，而反映在肌肉的感知覺上則為出現(xiàn)肌肉酸痛癥狀［20］。因此，肌酸激酶也可以作為評定運(yùn)動性疲勞恢復(fù)程度的指標(biāo)之一。

Ormstad等為了探究犬尿氨酸通路的激活過程在腦卒中患者運(yùn)動性疲勞中的作用，測試45例患者血清中的犬尿氨酸和色氨酸代謝物水平，結(jié)果顯示FSS評分＞4的患者血清中色氨酸指數(shù)明顯降低，而犬尿氨酸的血清水平明顯升高。這表明，色氨酸和犬尿氨酸可以作為腦卒中患者運(yùn)動性疲勞的評定指標(biāo)［21］。

有研究表明，血清細(xì)胞因子［22］、葡萄糖和同型半胱氨酸［23］的水平與疲勞有密切的關(guān)系，Kornerup認(rèn)為女性腦卒中患者更容易發(fā)生運(yùn)動性疲勞，不過這有待進(jìn)一步的研究［24］。此外，還可以通過檢查被試者血液、尿液、汗液、唾液等中的某些成分如超氧化物歧化酶（superoxyde dismutase，SOD）、纖維蛋白產(chǎn)物、微量元素等的變化來評定疲勞狀況［25］。

生化指標(biāo)的檢測在某種程度上可以作為判斷腦卒中患者運(yùn)動性疲勞的標(biāo)準(zhǔn)，但這種標(biāo)準(zhǔn)缺乏一種明確的測量值范圍，仍然需要有大樣本多中心的隨機(jī)對照臨床研究加以驗(yàn)證。

2　治療

由于腦卒中患者運(yùn)動性疲勞的病理機(jī)制尚未明確，考慮是由多種因素綜合作用的結(jié)果［26］。目前仍然缺乏有效的證據(jù)來指導(dǎo)腦卒中患者運(yùn)動性疲勞的治療［27］。因此，患者的個體化診治是必需的。對于疲勞的評估應(yīng)包括軀體疾患、認(rèn)知與情感障礙［28］。此外，腦卒中患者的用藥史亦需仔細(xì)詢問，因?yàn)槌Ｓ玫乃幬锇ù呙哝?zhèn)靜藥、抗痙攣藥物、類固醇激素以及抗高血壓藥物如β受體阻斷劑等，也可導(dǎo)致疲勞［29］。對于腦卒中患者運(yùn)動性疲勞的治療仍處于探索階段。

2.1藥物治療

選擇性5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）重?cái)z取抑制劑（SS-RIs）已成功用于治療癌癥相關(guān)疲勞［30］。金剛烷胺和莫達(dá)菲尼（modafinils）在治療多發(fā)性硬化的疲勞中已顯示了一定的療效［31］。Choi-Kwon等為評價氟西汀治療腦卒中患者的運(yùn)動性疲勞的效果，采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照研究，共納入83例平均發(fā)病后14個月的腦卒中患者，在治療開始后的第3個月和第6個月使用FSS進(jìn)行評估，結(jié)果顯示氟西汀未能顯著改善腦卒中后的運(yùn)動性疲勞，但是可明顯改善患者的抑郁癥狀［32］。

中醫(yī)中藥對運(yùn)動性疲勞的治療主要著重于整體調(diào)節(jié)，最終達(dá)到消除疲勞，提高身體功能的目的。Guo等為了比較西醫(yī)藥物和補(bǔ)氣為主的中醫(yī)藥物在治療腦卒中患者的運(yùn)動性疲勞的療效方面的差別，將90例發(fā)生運(yùn)動性疲勞的腦卒中患者隨機(jī)分成三組，即補(bǔ)氣為主導(dǎo)的中醫(yī)治療組、西醫(yī)藥物和中藥安慰劑治療組、中藥安慰劑對照組，三組均接受相同的康復(fù)鍛煉，經(jīng)過4周的治療后，所有的患者用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（Stroke Specific Quality of Life Scale，SS-QOL）和FSS進(jìn)行評定，結(jié)果顯示補(bǔ)氣為主導(dǎo)的中醫(yī)治療組與對照組相比有顯著性差異，西醫(yī)藥物和中藥安慰劑治療組與對照組相比無顯著性差異；這說明補(bǔ)氣為主的中醫(yī)治療聯(lián)合康復(fù)鍛煉可以改善腦卒中患者的運(yùn)動性疲勞狀況，提高患者的生活質(zhì)量［33］。尹瑞欣等通過研究補(bǔ)陽還五湯對運(yùn)動性疲勞大鼠抗氧化酶活性的影響，認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯具有一定的抗疲勞作用。紅景天、西洋參、黃芪、山藥、川芎、黃芩等天然植物提取液可提高機(jī)體乳酸脫氫酶的活性，使血紅蛋白含量升高，有效地增加肌力，具有抗疲勞的作用［34］。當(dāng)歸、阿膠補(bǔ)血止血，人參、黃芪益氣固脫，對消除運(yùn)動后運(yùn)動性疲勞具有較好療效。海星提取液可以有效提高血紅蛋白含量、抑制脂質(zhì)過氧化、保持細(xì)胞膜完整性，對運(yùn)動機(jī)體抗疲勞有顯著效果［25］。由此可見，中藥延緩運(yùn)動性疲勞有很好的研究前景，但應(yīng)注意運(yùn)用中藥抗疲勞應(yīng)立足于合理營養(yǎng)和特殊營養(yǎng)的補(bǔ)充上，利用中醫(yī)補(bǔ)藥調(diào)整，使機(jī)體保持在更好的狀態(tài)。

2.2物理治療

劉振宇等認(rèn)為下肢負(fù)壓-常壓恢復(fù)艙在利用負(fù)壓-常壓交替作用于人體的同時又輔助遠(yuǎn)紅外加熱，使下肢體液容積及相關(guān)循環(huán)環(huán)境發(fā)生變化，增加血流量，加速體內(nèi)乳酸的排除，從而有利于機(jī)體疲勞狀態(tài)的快速恢復(fù)［35］。此外，無論是臨床研究還是基礎(chǔ)研究，都提示經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）具有增強(qiáng)運(yùn)動能力，延緩運(yùn)動性疲勞發(fā)生的作用［36］。

2.3營養(yǎng)飲食治療

Bequet等訓(xùn)練大鼠高強(qiáng)度踏車跑步，在訓(xùn)練前后應(yīng)用微透析技術(shù)觀察直接對大鼠大腦海馬部位注射葡萄糖對血清素代謝的影響；結(jié)果發(fā)現(xiàn)葡萄糖誘導(dǎo)腦5-HT水平降低，并防止了運(yùn)動誘導(dǎo)的5-HT水平的升高［37］。此研究表明糖能影響血清素的代謝，并能防止運(yùn)動誘導(dǎo)的5-HT水平的升高，進(jìn)而提高身體素質(zhì)。維生素B1、維生素B2和維生素C有助于人體內(nèi)代謝產(chǎn)物的盡快處理［38］，維生素B12可以緩解腦卒中后的疲勞［39］。因此服用富含維生素B1、維生素B2、維生素B12、維生素C的食物及藥物有助于消除疲勞。

2.4其他治療手段

有多項(xiàng)研究表明，認(rèn)知療法聯(lián)合分級活動訓(xùn)練有助于緩解長期的疲勞。Zedlitz等采用隨機(jī)對照的方法，將腦卒中后發(fā)生運(yùn)動性疲勞的患者分為兩組，一組常規(guī)治療，另一組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用認(rèn)知療法聯(lián)合分級活動訓(xùn)練，包括給予患者腦卒中后運(yùn)動性疲勞的教育，進(jìn)行力量訓(xùn)練，跑步機(jī)慢跑以及完成家庭作業(yè)任務(wù)等；經(jīng)過12周的治療后，后一組患者的最大心率和力量都有明顯地增強(qiáng)［40］。Rietveld等為了比較認(rèn)知療法聯(lián)合分級活動訓(xùn)練與單純采用認(rèn)知療法的效果，采用隨機(jī)對照雙盲的研究方法，將腦卒中后發(fā)生運(yùn)動性疲勞的患者分為空白對照組、單純采用認(rèn)知療法組和認(rèn)知療法聯(lián)合分級活動訓(xùn)練組；三組均給予相同的常規(guī)治療，經(jīng)過12周的治療后，采用個人強(qiáng)度目錄疲勞分量表（Checklist Individual Strength-subscale Fatigue，CIS-F）、SOL-f量表（self-observation list-fatigue）、6min步行測量進(jìn)行評定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，單純采用認(rèn)知療法組和認(rèn)知療法聯(lián)合分級活動訓(xùn)練組均有顯著性差異，認(rèn)知療法聯(lián)合分級活動訓(xùn)練效果好于單純采用認(rèn)知療法［41］。此外，推拿按摩是一種物理刺激，可引起局部生理生化的變化，并通過神經(jīng)反射和神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)影響各器官功能［42］，從而糾正功能失調(diào)，消除疲勞。針灸通過刺激身體穴位，調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血，增強(qiáng)人體防御力，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)［43］。提高睡眠質(zhì)量、保持好的心情對于疲勞的緩解具有不錯的效果［44］。

3　小結(jié)

運(yùn)動性疲勞是腦卒中患者恢復(fù)期的常見癥狀，影響患者的康復(fù)與生存質(zhì)量。目前在主觀感受評定方面尚沒有具有明確分界點(diǎn)的針對腦卒中人群的評估量表，研究時可能需要采用多個量表以考量腦卒中后疲勞的不同維度。生化指標(biāo)方面，在評定運(yùn)動性疲勞時血乳酸、肌酸激酶、血清色氨酸和葡萄糖的水平尤為重要。對于腦卒中患者運(yùn)動性疲勞的有效治療仍處于探索階段，中醫(yī)中藥也許會有廣闊的前景，下肢負(fù)壓-常壓恢復(fù)艙和TEAS對于緩解疲勞以及幫助患者盡快恢復(fù)到正常狀態(tài)有一定的作用，認(rèn)知療法聯(lián)合分級活動訓(xùn)練應(yīng)該得到更多的重視。此外，目前的研究大都局限在疲勞出現(xiàn)后的判斷和治療等方面，未來的研究可以多關(guān)注腦卒中患者運(yùn)動性疲勞的預(yù)防。

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Exercise-induced Fatigue of Stroke Patients：Assessment and Treatment（review）

SUN Le-peng1，LIU Jie2，DAI Xin-nian2

1.Weifang Medical University，Weifang，Shandong 261000，China；2.Department of Rehabilitation，Qingdao Second Sanatorium of Jinan Military Region，Qingdao，Shandong 266071，China

Correspondence to DAI Xin-nian.E-mail：nrcpla@163.com

Abstract：Stroke patients often suffer from fatigue after exercise，which influences the limb function and the quality of life.Also，it may be related to the increase of mortality.Fatigue Severity Scale，F(xiàn)atigue Assessment Scale and other scales are suitable for the subjective assessment.The critical flicker frequency and the reaction time are important physiological indexes.And blood lactic acid，creatine kinase，serum tryptophan and glucose are significant biochemical indexes.The effective treatment for the exercise-induced fatigue is still in the exploratory stage，it mainly includes drug therapy，physical therapy，nutrition diet，and so on.Traditional Chinese medicine may have broad prospects.The lower limb negative pressure-atmospheric pressure recovery tank and the transcutaneous electrical acupoint stimulation play a role in helping the patients to recovery.Also the cognitive and graded activity training needs more attention.

Key words：stroke；exercise-induced fatigue；assessment；treatment；review

［中圖分類號］R743.3

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1006-9771（2016）06-0672-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2016.06.010

基金項(xiàng)目：濟(jì)南軍區(qū)后勤科研計(jì)劃課題（No.CJN12J062）。

作者單位：1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濰坊市261000；2.濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院全軍神經(jīng)疾病診療康復(fù)中心，山東青島市266071。

作者簡介：孫樂鵬（1991-），男，漢族，山東濟(jì)南市人，碩士研究生，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)。通訊作者：代新年，男，漢族，副主任醫(yī)師。E-mail：nrcpla@163.com。

收稿日期：（2015-12-17修回日期：2016-03-18）