抗凝過度導致多發性顱內出血一例

朱鵬，郝曉斌，邱風

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抗凝過度導致多發性顱內出血一例

朱鵬，郝曉斌，邱風

1 臨床資料

患者 男，45歲。主因“頭痛1周，加重1天”入院。患者無明顯誘因于一周前出現頭痛，以右側為主，呈隱痛，休息后可略好轉，近1日加重，無惡心、嘔吐、四肢抽搐及二便失禁等病史。當地初步診斷為“偏頭痛”，給予對癥治療（具體不詳）未見好轉。患者于二年前因“風濕性心臟病：二尖瓣狹窄伴關閉不全、主動脈瓣關閉不全、左心房血栓”行“機械瓣二尖瓣、主動脈瓣置換術”。每晚口服芬蘭產華法林 3 mg。患者既往無高血壓、糖尿病史，無外傷史。無吸煙、嗜酒等不良嗜好。患者入院查體腦膜刺激征弱陽性。復查凝血常規提示凝血酶原時間 35.9秒、國際標準化比值（INR）2.98。頭顱CT平掃提示：右側硬膜下出血伴少量蛛網膜下腔出血。診斷初步考慮：抗凝過度所致多發性顱內出血。暫停華法林口服，同時給予適量利尿劑。患者頭痛逐漸緩解，三日后未再發頭痛。復查頭顱CT及血管成像可見蛛網膜下腔出血停止，硬膜下出血明顯減小，未見顱內動脈瘤。患者每晚口服芬蘭產華法林 1.5 mg。一周后復查凝血酶原時間 18秒，INR 1.54。復查頭顱CT提示硬膜下出血基本吸收。患者每晚口服華法林1.5mg，三個月后復查凝血酶原時間21秒，INR 2.07。六個月后復查凝血酶原時間19秒，INR 1.89，復查超聲心動圖提示機械瓣功能良好，心內結構未見異常，左心收縮功能良好，患者無不良主訴。

2 討論

心臟瓣膜置換術后常規需接受抗凝治療，尤其是機械瓣置換術后患者需接受終生抗凝治療。目前普遍被接受是長期口服香豆類抗凝藥物華法林。目前臨床常規檢測INR作為調整華法林劑量的參考指標。雖然，美國心臟病學院/美國心臟協會于2014推薦心臟機械瓣膜置換術后的INR理想控制目標為2.5～3.5，主動脈瓣為2～3。但通過對國人機械瓣置換術后大規模調查研究后認為國人INR控制在1.5～2.5為宜。目前認為，在瓣膜置換術后患者口服華法林因個體差異較大，應采用個體化用藥劑量，而且據國內研究報道，因口服華法林導致抗凝過量引起出血的發生率較高，常表現為淺表皮膚瘀斑、牙齦出血、月經過多及消化道出血等，顱內出血較為少見。口服華法林患者術后出血的常見原因：（1）口服過量華法林同時伴有心功能和（或）肝功能不全，常見于術后早期患者；（2）其他藥物協同作用，常見于患者自服具有活血化瘀作用的中藥或以西樂葆、拜阿司匹林等非甾體抗炎藥，引起不同程度出血癥狀；（3）患者既往伴有消化道潰瘍、顱內動脈瘤等出血高發因素；（4）無明顯誘因引起自發出血。追問該患者既往無外傷、口服其他藥物等病史。該患者入院后行頭顱血管造影未見明顯異常，既往病史未見相關誘因，綜上我們認為華法林所引起的抗凝過度可能是該患者發生顱內多發性出血的重要誘因。

因抗凝過量引起多發性顱內出血較為特殊和少見。本病例提示臨床醫生接診既往接受過瓣膜置換術尤其是長期口服華法林的患者，特別注意評估患者抗凝情況，即使凝血功能尚在指南推薦范圍，也可能因個體差異而導致出血或血栓等并發癥的出現，患者診斷及治療需結合實驗室檢查及影像學資料，并重視臨床癥狀的采集。

(編輯：汪碧蓉)

作者單位：361004 福建省，廈門市心血管病醫院 心血管外科

作者簡介：朱鵬 主治醫師 博士研究生 主要從事心血管方面研究 Email：doctff@126.com 通訊作者：朱鵬

中圖分類號：R54

文獻標識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）04-0353-01

收稿日期：（2015-07-06）