談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘病例（五十二）

陳在嘉

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談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘病例（五十二）

陳在嘉

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診治中心

病例94 陳舊性前壁、高側(cè)壁心肌梗死，室壁瘤，不能除外冠狀動脈、腦動脈血管炎

男性，工人，32歲。患者于1985-08-12受涼后頭痛、頭暈、咽痛、輕咳，發(fā)高熱，體溫39.5℃。夜間突然陣發(fā)性胸悶、憋氣，心前區(qū)疼痛，但可忍受。在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院檢查心電圖示心肌梗死，以后有間斷胸悶、憋氣，心前區(qū)疼痛，但持續(xù)時(shí)間較短，住院3個(gè)月，予用細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷、抗菌藥物、潘生丁、丹參等。住院期間共突發(fā)意識不清6次，每次持續(xù)約20 min，無大小便失禁，每次發(fā)作似與發(fā)熱有一定關(guān)系，體溫下降后意識恢復(fù)。出院前1個(gè)月自覺有低熱，未試體溫，心率80～100次/min，為行冠狀動脈造影于1985-11-15轉(zhuǎn)入本院。

患者8～12歲期間經(jīng)常頭暈，伴惡心，24歲時(shí)曾有兩周覺兩膝關(guān)節(jié)酸痛，無紅腫。無高血壓和糖尿病史，不吸煙，少量飲酒，父健在，母患“精神病”，愛人于1982年患“傳染性肝炎”，子女健康。

入院查體： 體溫37.5℃，脈搏90次/min，呼吸平靜，血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），慢性病容，步行入病房。皮膚無黃染、皮疹，表淺淋巴結(jié)無腫大，頭頸部無異常，胸部兩肺清晰，心界不大，心律齊，心率90次/min，心尖有Ⅰ～Ⅱ級吹風(fēng)樣收縮期雜音，肝脾未及，下肢不腫。生理反射存在，病理反射未引出。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)正常。紅細(xì)胞沉降率5 mm/h，抗溶血性鏈球菌素“O”＜400 U，C反應(yīng)蛋白水平不高，血膽固醇水平4.22 mmol/L，類風(fēng)濕因子（+++），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常，肝炎伴隨抗原陰性。狼瘡細(xì)胞陰性；咽拭子培養(yǎng)：甲類鏈球菌、卡他爾球菌生長。心電圖檢查：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、aVL導(dǎo)聯(lián)呈QR型，V2～3導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V4導(dǎo)聯(lián)呈QrS型，上述導(dǎo)聯(lián)T波均倒置，住院過程中T波倒置變淺，頻發(fā)房性早搏，符合陳舊性前壁、高側(cè)壁心肌梗死。心臟X線檢查：肺內(nèi)無實(shí)變，心外形不大，左心緣圓隆，心胸比率0.42，記波攝影未見異常。冠狀動脈和左心室造影：左心室前側(cè)壁近心尖一局限性膨隆影，其內(nèi)有肌小樑，其底部與左心室連接稍細(xì)與左心室壁呈反向搏動；冠狀動脈呈均衡型；左冠狀動脈及其分支未見狹窄病變，左前降支有肌橋；右冠狀動脈第一次注入造影即發(fā)生心室顫動，電除顫后很快恢復(fù)竇性心律。注入利多卡因、地塞米松后再次造影。右冠狀動脈及其分支普遍纖細(xì)，注入硝酸甘油后影像無改變。放射性核素心肌灌注顯像：左心室前壁放射線明顯稀疏至缺損。放射性核素心血池顯像：左、右房室除左心室心尖部室壁運(yùn)動較弱外，余房室壁運(yùn)動正常，左心室射血分?jǐn)?shù)為59%。超聲心動圖檢查：左心室舒張末期內(nèi)徑45 mm，前側(cè)壁局限性凹陷，內(nèi)有條索反射，該部位運(yùn)動減弱，但無明顯矛盾運(yùn)動。腦血流檢查：左側(cè)正常，右側(cè)腦部及雙側(cè)基底動脈搏動血流偏低，右側(cè)稍弱，其余正常。腦電圖檢查：輕度異常，考慮為癥狀性癲癇。

患者入院后一直低熱，體溫37℃～38℃，頭暈、頭痛，咳嗽有痰，流涕，咽痛，關(guān)節(jié)酸痛，予抗菌藥物及擴(kuò)冠狀動脈藥物。內(nèi)科主任聯(lián)合查房，認(rèn)為可以確診心肌梗死，室壁瘤小，未影響心功能，無需手術(shù)。冠狀動脈造影未見狹窄、梗阻病變，右冠狀動脈及其分支細(xì)小，可能有先天發(fā)育變異?；颊吣壳爸饕械蜔岬劝Y狀，入院前有發(fā)作性短暫意識喪失，應(yīng)除外其他原因血管炎，包括同時(shí)累及心腦血管的血管炎。請北京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫和神經(jīng)科專家會診，建議查抗核抗體、抗脫氧核糖核酸（DNA）抗體，抗Sm抗體和抗核糖核蛋白（RNP）抗體，抗SS-A（Ro）和SS-B（La）抗體，結(jié)果全為陰性，在北京協(xié)和醫(yī)院查類風(fēng)濕因子陰性，神經(jīng)系統(tǒng)包括眼底檢查未見局限性體征，有陣發(fā)性意識喪失，類似癲癇小發(fā)作，腦電圖輕度異常，必要做腰椎穿刺。予服苯妥英鈉和吲哚美辛腸溶片。

1986-01-16出現(xiàn)雙手點(diǎn)狀皮疹，雙足背皮疹融合成片，體溫38.3℃，考慮藥物疹，可能與苯妥英鈉有關(guān)，予停服，靜滴氫化可的松50 mg，5 d，口服馬來酸氯苯那敏片，皮疹消退，體溫恢復(fù)正常，繼續(xù)用葡萄糖維生素C點(diǎn)滴。1月底患者病情較平穩(wěn)，無不適，心律齊，心率78次/min，血壓120/70 mmHg，體溫正常。帶硝酸異山梨酯片、吲哚美辛腸溶片和癲癇靈出院，擬門診觀察。

本患者急性心肌梗死發(fā)病前出現(xiàn)高熱、頭痛、頭暈、咽痛等癥狀。以后經(jīng)常有低熱，發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)有6次癲癇小發(fā)作，似與發(fā)熱有一定關(guān)系。直至來我院住院一直有低熱及相關(guān)癥狀，與冠狀動脈粥樣硬化致血管狹窄、閉塞、血栓形成或痙攣所致心肌梗死病情不同，也不像病毒性心肌炎，懷疑患者為其他原因致心肌內(nèi)小冠狀動脈病變所致。請外院會診一時(shí)不能確定?；颊邜廴藘赡昵盎肌皞魅拘愿窝住?，曾有報(bào)道乙型肝炎表面抗原可在血管炎管壁免疫復(fù)合物檢出，但患者血液檢查肝炎相關(guān)抗原陰性，并未傳染肝炎。患者有關(guān)節(jié)病病史，入院時(shí)查類風(fēng)濕因子（+++），但血沉正常，后標(biāo)本送北京協(xié)和醫(yī)院檢查類風(fēng)濕因子陰性，血管炎種類多，病因也多，又無一確定診斷指標(biāo)，患者在發(fā)病后曾有小癲癇發(fā)作，因此出院時(shí)診為陳舊性心肌梗死，室壁瘤，不能除外心肌內(nèi)冠狀動脈、腦動脈血管炎，患者未再來門診，失去聯(lián)系。

（編輯：朱柳媛）

病例報(bào)告

收稿日期：（2015-01-08）

中圖分類號：R541.4

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C

文章編號：1000-3614（2016）01-0096-02

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.01.021

作者簡介：陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com