談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘病例（五十九）

陳在嘉

難忘病例

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘病例（五十九）

陳在嘉

病例101風(fēng)濕性瓣膜病，腸系膜上動脈粥樣硬化并發(fā)血栓、胃左動脈血栓致胃腸出血壞死感染性休克

1　臨床資料

患者為貧困農(nóng)婦，48歲，心悸16年，不能田間勞動6年，間斷尿少，下肢水腫不能平臥，時有發(fā)熱，略白色粘痰，入院前晚開始咯血，量不多。于1969-03-27第1次急診入本院。

入院查體：體溫37.5℃，血壓98/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呈重病容，半臥位，神志清，頭部無特殊發(fā)現(xiàn)，頸靜脈怒張，心向左擴大，心律絕對不齊，心率100次/min，心尖第一心音亢進，有Ⅲ級吹風(fēng)樣收縮期雜音和Ⅲ級隆隆樣舒張期雜音，P2＞A2，P2亢進。兩肺底有少量濕性啰音，肝在肋下3 cm，劍突下4 cm，脾未及，下肢不腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞17.6×109/L，中性粒細(xì)胞 73%。心電圖：心房顫動。X線胸片：心臟擴大，主動脈曲屈延長，肺動脈段突出，右肺中葉大片實質(zhì)性炎變。診斷為（1）風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全，心力衰竭，心房顫動；（2）肺炎。應(yīng)用洋地黃毒甙和抗菌素治療，心率減慢至70次/min，右肺中葉炎癥較前吸收。住院期間患者有時腹部不適，腸鳴音增多或腹瀉，大便常規(guī)檢查無異常發(fā)現(xiàn)，因經(jīng)濟困難要求出院，帶藥洋地黃毒甙、土霉素、黃連素。

出院后患者情況漸好轉(zhuǎn)，夏季能做一般家務(wù)，冬季時病情加重，第2次入院前3天因發(fā)冷、發(fā)熱，體溫達39.3℃，在家注射青、鏈霉素效果不明顯。本次發(fā)病伴有中上腹疼痛，壓迫感，或大便次數(shù)增多。1970-12-13第2次入院。查體：血壓160/100 mmHg，體溫38℃，咽充血扁桃腺不大，心界擴大，心律不齊，心率112次/min，雜音同前，兩肺滿布干性啰音，兩肺底有少量濕性啰音。腹平坦，中上腹部有壓痛，肝在肋下約3 cm，腸鳴音正常，無移動性濁音，下肢無水腫。X線胸片示：肺淤血，未見炎變，肋膈角鈍，不除外少量積液。實驗室檢查：血紅蛋白125 g/L，血白細(xì)胞5.35×109/L，中性粒細(xì)胞 76%。尿常規(guī)：蛋白（-），白細(xì)胞 50以上/hp。考慮可能呼吸道感染，不排除泌尿道感染，因感染加重心力衰竭。應(yīng)用洋地黃毒甙、利尿劑、慶大霉素后合用四環(huán)素。兩周后體溫正常，心率70～80次/min，血壓96～110/64～80 mmHg，尿白細(xì)胞消失，心力衰竭和感染明顯好轉(zhuǎn)。但腹部疼痛更明顯，多在中上腹部，但位置不固定，有時在下腹部，疼痛伴有壓迫感，陣發(fā)性加重，表現(xiàn)極度痛苦，誘因不明確，有時有壓痛，有時按壓疼痛能減輕，有時腸鳴音增多，大便次數(shù)增多。大便常規(guī)檢查為黃色軟便，鏡檢無異常發(fā)現(xiàn)，無蟲卵，潛血（-）。對解痙劑效果不明顯。1970-12-19患者癥狀明顯加重，反復(fù)有下腹疼痛，腹脹有腸型，腸鳴音活躍，血壓下降聽不清，出虛汗，應(yīng)用升壓藥，血白細(xì)胞從10.50×109/L至29.70×109/L，中性粒細(xì)胞 70%，體溫37.4℃至38.3℃，再用四環(huán)素、慶大霉素，數(shù)日后體溫正常。1971-01-13患者自覺癥狀較輕，行胃腸鋇餐檢查，透視食管、賁門、胃及十二指腸無明確異常，結(jié)腸充氣明顯，因患者堅持不住，故僅觀察至十二指腸，且未能攝片。患者日益加重，仍以中上腹疼痛壓迫征居多，進食差，血電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，鉀、鈉、氯均低，靜脈輸液補充電解質(zhì)。1971-01-20一次排出半便盆大便，常規(guī)檢查為黃色軟便，鏡檢無異常發(fā)現(xiàn)，潛血（-）。次日午間腹脹如鼓，腸鳴音減弱，血壓90/60 mmHg，血白細(xì)胞升高至47.60×109/L。靜脈滴注四環(huán)素。請院外普外專家會診認(rèn)為，患者一直有不定部位腹痛，大便次數(shù)不正常，前一天又排出大量大便，不能排除結(jié)腸型胃腸道神經(jīng)官能癥，但不能解釋血白細(xì)胞明顯增高（未提治療建議）。2 h再復(fù)查血白細(xì)胞進一步升高至74.00×109/L，中性粒細(xì)胞87%。6∶00PM血壓測不到，靜脈滴注去甲腎上腺素，仍測不出，呼吸音淺。7∶45PM患者心跳驟停，心內(nèi)注射腎上腺素，心室自搏心律恢復(fù)到心房顫動，氣管插管，從插管中吸出西紅柿狀胃內(nèi)容物，加壓吸氧。1971-01-21 9∶23PM患者心跳呼吸停止，搶救無效死亡。

病理檢查（家屬僅同意檢查腹部）：腹部輕度膨脹，切開腹腔見大網(wǎng)膜無纖維素性滲出物或粘連，胃腸道有明顯脹氣且阻性充血，腸系膜淋巴結(jié)無明顯腫大。胃無穿孔周圍亦無粘連，胃和升結(jié)腸及部分橫結(jié)腸表面發(fā)黑。

腹主動脈有Ⅲ級動脈粥樣硬化斑塊，在血管分支開口周圍斑塊凸出尤為明顯。腹動脈開口及分支均有凸起斑塊，使管腔有不同程度狹窄，但未完全堵塞。腸系膜上動脈在嚴(yán)重動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上有陳舊性血栓堵塞，幾乎看不到管腔，在其遠(yuǎn)端管腔內(nèi)有一新鮮血栓堵塞。胃左動脈呈條索狀斷面，有血栓堵塞。腸系膜下動脈管腔輕度變小但未形成明顯狹窄。兩腎動脈基本正常。

鏡檢所見：胃自賁門以下到十二指腸上部有廣泛出血壞死，部分胃黏膜有糜爛，但未見潰瘍。胃及升結(jié)腸壁各層均有廣泛的出血壞死，在黏膜下層和黏膜層尤為顯著，血管有高度擴張淤血，在臨近組織內(nèi)亦充滿紅細(xì)胞。結(jié)腸黏膜內(nèi)有大量中性多形核白細(xì)胞浸潤，散布比較廣泛，在肌層中亦有中性多形核白細(xì)胞浸潤。

肝組織內(nèi)有阻性充血，部分肝小葉內(nèi)有脂肪性變，部分肝小葉中心靜脈周圍有小出血灶，腎間質(zhì)亦有廣泛淤血。

2　討論

本例患者腹部疼痛等檢查原因極為困難，入院時考慮因心力衰竭胃腸道充血所致，但當(dāng)心力衰竭好轉(zhuǎn)后，腹部癥狀更進一步加重。從檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)來看，患者有明確心房顫動病史已一年多，腹痛病史較長，非突然發(fā)作，不像心房顫動引起腸系膜動脈栓塞所致。患者處于上世紀(jì)60～70年代，冠心病發(fā)病率較少。患者常感心跳快，但無心絞痛主訴，因尸檢未查胸部，胸主動脈及冠狀動脈有無粥樣硬化不得而知，生前雖未查血脂、血糖，但皮膚及跟腱處無黃色瘤，可以排除家族性純合子高膽固醇血癥。但在第2次入院時，發(fā)現(xiàn)血壓160/100 mmHg，大多時血壓均偏低。中年女性第1次住院尚未絕經(jīng)，家庭貧困，生活水平可想而知。患者不具有動脈粥樣硬化危險因素，但腹主動脈粥樣硬化達Ⅲ級，特別是在腸系膜上動脈，腹動脈等少見動脈粥樣硬化部位發(fā)生。該病變引起狹窄堵塞，引起胃腸缺血，不同于一般胃腸病癥狀。1970-12-19胃腸癥狀加重，重點是在原腸系膜上動脈近端粥樣硬化處血栓堵塞、左胃動脈新鮮血栓堵塞所致，最后胃和升結(jié)腸及部分橫結(jié)腸廣泛壞死出血，正是胃左動脈和腸系膜上動脈供血部位，這些部位都有新鮮血栓堵塞管腔所致。腸系膜動脈新鮮血栓發(fā)生在粥樣硬化病變和陳舊性血栓管腔狹窄遠(yuǎn)段。故更能說明非心房顫動的血栓栓子。患者臨終前血白細(xì)胞上升到74.00×109/L，因結(jié)腸壞死，結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌使結(jié)腸壁廣泛嚴(yán)重感染，體溫雖未上升，但已致嚴(yán)重感染性休克死亡。

從本例患者得到的啟示是當(dāng)今動脈粥樣硬化發(fā)病比那個年代顯著增長，遇到不同于一般胃腸病癥狀的，特別是有動脈粥樣硬化危險因素的患者，應(yīng)考慮胃腸道動脈粥樣硬化管腔狹窄問題。應(yīng)盡早檢查，以求及時準(zhǔn)確治療。

2016-05-19）

（編輯：梅平）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 冠心病診療中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia102@126.com

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1000-3614（2016）09-0916-02 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.09.020