腦性癱瘓患兒流涎的評(píng)估和治療研究進(jìn)展①

王利江，紀(jì)靜麗，溫淑靜，侯　梅

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腦性癱瘓患兒流涎的評(píng)估和治療研究進(jìn)展①

王利江1，紀(jì)靜麗2，溫淑靜3，侯梅1

[摘要]4歲以后，清醒狀態(tài)下出現(xiàn)流涎為異常癥狀。腦癱患兒唾液控制障礙導(dǎo)致流涎，影響患兒營養(yǎng)、社交和心理健康等。腦癱流涎的評(píng)估分主觀和客觀兩大類，前者有視覺模擬評(píng)分、教師流涎分級(jí)法、流涎頻率和嚴(yán)重性評(píng)分、流涎商、流涎影響評(píng)分等，后者則包括Saxon測(cè)試、棉拭子法等。流涎的治療方法主要有口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、流涎刺激因素的矯正、生物反饋療法、藥物、手術(shù)治療，也有理療和中醫(yī)治療的報(bào)道。

[關(guān)鍵詞]腦性癱瘓；流涎；評(píng)估；治療；綜述

[本文著錄格式]王利江，紀(jì)靜麗，溫淑靜，等.腦性癱瘓患兒流涎的評(píng)估和治療研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(3):299-302.

CITED AS:Wang LJ,Ji JL,Wen SJ,et al.Assessment and treatment for salivation in children with cerebral palsy(review)[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):299-302.

作者單位：1.青島市婦女兒童醫(yī)院，山東青島市266034；2.洛陽市第三人民醫(yī)院，河南洛陽市471002；3.青島市兒童福利院，山東青島市266071。作者簡(jiǎn)介：王利江(1976-)，男，漢族，山東青島市人，碩士，主治醫(yī)師，主要研究方向：小兒神經(jīng)系統(tǒng)損傷后遺癥的中西醫(yī)治療。通訊作者：候梅，女，主任醫(yī)師。E-mail:qdhoum@163.com。

腦癱主要是由產(chǎn)前和新生兒期中樞系統(tǒng)損傷引起的非進(jìn)展性疾病，以運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)異常為特征[1]。流涎是腦癱患兒常見的并發(fā)癥。正常嬰兒可出現(xiàn)流涎；隨著顏面部生理功能的成熟和協(xié)調(diào)吞咽的產(chǎn)生，15～18月齡后，流涎會(huì)自然消退；生理性流涎最遲至3歲停止。4歲以后，清醒狀態(tài)下出現(xiàn)流涎則為異常[2]。國外報(bào)道腦癱患兒流涎率在10％～78％，普遍認(rèn)為發(fā)生率為10％～37％[3-6]；國內(nèi)報(bào)道腦癱患兒流涎率為25％～35％[7]。

1腦癱患兒流涎的病理因素及流涎不良影響

第5、7、9、10對(duì)顱神經(jīng)終止于延髓孤束核和迷走神經(jīng)核。文獻(xiàn)提出solitarial下丘腦控制環(huán)路的概念。唾液分泌間接受solitarial下丘腦環(huán)路控制，直接受觸覺、咀嚼、味覺刺激的反射調(diào)節(jié)。是否由于大腦病變導(dǎo)致此調(diào)控機(jī)制中斷，引起腦癱患兒流涎，目前尚無明確答案[8]。腦癱患兒由于口腔肌肉協(xié)調(diào)功能明顯障礙，吞咽口腔期受阻[9]；加之形成食團(tuán)較困難，嘴唇閉合減少，吸吮少，致吞咽不充分；且存在口內(nèi)感覺下降、食管畸形、牙齒咬合不正，自發(fā)吞咽頻率下降[10]。腦癱伴發(fā)流涎患兒與正常兒童相比，不分泌過量唾液[8,10]，提示腦癱患兒流涎與唾液吞咽不足口腔內(nèi)唾液殘留過多，以及唇閉合不良有關(guān)。

流涎的不良影響包括衣服長(zhǎng)期潮濕和惡臭、頦部皮膚刺激，以及體液丟失和營養(yǎng)攝入減少、胃食管反流[10]。最嚴(yán)重的不良后果為流涎帶來的社會(huì)歧視，影響其社會(huì)心理健康[3,9]。

2腦癱流涎的主觀評(píng)估

主觀評(píng)估主要由研究者觀察完成，不受患兒智力和肢體運(yùn)動(dòng)障礙的限制。

2.1視覺模擬評(píng)分[11]

視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale)是用視覺模擬尺來評(píng)估流涎的方法，評(píng)分范圍0～100，0分為不流涎，100分為最嚴(yán)重的流涎。視覺模擬尺長(zhǎng)100 mm，評(píng)估者在尺上標(biāo)出近2周的流涎程度，即為評(píng)分；在原來評(píng)分基礎(chǔ)上減小2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差可認(rèn)為治療有效。

2.2教師流涎分級(jí)法

教師流涎分級(jí)法(Teacher Drooling Scale,TDS)由Thomas-Storell和Greenberg報(bào)道。Ⅰ級(jí)，不流涎；Ⅱ級(jí)，小量或偶爾流涎；Ⅲ級(jí)，不時(shí)地流；Ⅳ級(jí)，經(jīng)常流，但不成線；Ⅴ級(jí)，成線地流，胸前常常弄濕[12]。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為：痊愈，流涎完全消失；顯效，流涎基本消失，或分級(jí)上升2級(jí)；有效，流涎明顯減少，分級(jí)上升1級(jí)；無效，流涎無減少或加重[13]。

2.3流涎頻率和嚴(yán)重性評(píng)分(the Drooling Frequency and Severity Scale)

流涎頻率評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)，從不流涎；Ⅱ級(jí)，偶爾流涎，不是每天；Ⅲ級(jí)，頻繁流涎，每天都有部分時(shí)間；Ⅳ級(jí)，不斷流涎。

流涎嚴(yán)重程度評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，從不流涎，嘴唇是干的；Ⅱ級(jí)，輕微流涎，僅僅引起嘴唇濕潤；Ⅲ級(jí)，中度流涎，引起嘴唇和下巴濕潤；Ⅳ級(jí)，嚴(yán)重流涎，達(dá)到脖頸，引起衣服潮濕；Ⅴ級(jí)，過多流涎，將衣服、雙手、周圍物品弄濕[14]。

2.4流涎商

流涎商是指用一定時(shí)間內(nèi)觀察到的流涎次數(shù)除以總觀察次數(shù)所得的商，用來評(píng)估流涎嚴(yán)重程度。

2.4.1 10 min流涎商

觀察10 min內(nèi)的40個(gè)15 s，唇邊是否有新生成的唾液流出。流涎商為流涎次數(shù)除以40再乘以100，評(píng)分為0～100[15]。將流涎定義為流出唇緣的唾液，對(duì)每名兒童進(jìn)行休息和集中注意力、高強(qiáng)度活動(dòng)時(shí)觀察。減少基線值的50％為流涎治療有效[15]。

盡管其常用作流涎的療效評(píng)估，但沒有可靠性驗(yàn)證數(shù)據(jù)支持。其局限性在于需要耗費(fèi)兩個(gè)10 min，流涎量隨時(shí)發(fā)生變化；呈線的唾液流比呈水滴狀的唾液量要大，本評(píng)估方法體現(xiàn)不出這種差別[16]。

2.4.2 5 min流涎商

van Hulst等對(duì)162名中至重度流涎的兒童(TDSⅢ級(jí)及以上)，分別測(cè)量5 min和10 min內(nèi)活動(dòng)和休息狀態(tài)下的流涎商。所有測(cè)量都在標(biāo)準(zhǔn)狀況下，即進(jìn)餐后至少1 h進(jìn)行。5 min流涎商評(píng)估者間相關(guān)系數(shù)為0.95。5 min流涎商>18意味著流涎較頻繁，或之前的療效不滿意，可選擇肉毒毒素注射、外科手術(shù)、行為療法；<18可以選擇保守療法，如口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[17]。

2.5流涎影響評(píng)分

流涎影響評(píng)分(the Drooling Impact Scale)通過調(diào)查問卷來評(píng)估流涎影響[18]。共10個(gè)問題，包括兒童的流涎頻率、流涎嚴(yán)重程度、每天更換圍脖的次數(shù)、衣服上口水是否難聞、流涎引起的皮膚刺激、流涎對(duì)兒童及家庭生活的影響等，由家長(zhǎng)根據(jù)近1周的流涎情況回答。每個(gè)問題10分，1分為正常，10分為最嚴(yán)重流涎。還設(shè)置了家長(zhǎng)對(duì)流涎改變的總體評(píng)分，9～10分為流涎明顯減輕，7～8分為流涎減少，5～6分為流涎幾乎沒有減輕，小于5分為流涎加重。家長(zhǎng)的總體流涎改變?cè)u(píng)分和流涎影響評(píng)分間相關(guān)系數(shù)為0.69[16]。該量表不足之處在于某些問題，如流涎是否影響自尊，對(duì)于無語言表達(dá)能力的患兒來說并不適用[19]。

3腦癱流涎的客觀評(píng)估

Parr等發(fā)現(xiàn)，英國很少有兒科醫(yī)生用標(biāo)準(zhǔn)的流涎評(píng)估方法驗(yàn)證藥物治療效果及副作用，并作為流涎兒童管理的一部分[20]。最早定量測(cè)量唾液量的方法包括圍兜收集下巴上的唾液，缺點(diǎn)是在唾液收集過程中的蒸發(fā)量無法計(jì)算，而且更換衣服或圍兜的時(shí)間無法標(biāo)準(zhǔn)化。Sochaniwskyj等改進(jìn)此方法，用束帶將唾液收集材料固定在下巴上，但此法無法收集較高黏度的唾液，且不經(jīng)唇流出的唾液無法測(cè)量[21]。常用的評(píng)估方法如下。

3.1 Saxon測(cè)試

Saxon測(cè)試是一個(gè)簡(jiǎn)單的紗布咀嚼測(cè)查。用10.16×10.16 cm無菌紗布折疊兩次，放進(jìn)一個(gè)塑料容器，然后放入患兒口中。年齡小或嘴型小的用7.62×7.62 cm的紗布替代。測(cè)試前患兒吞咽以清除口腔唾液，并用無菌口腔吸抽吸口腔內(nèi)唾液。然后讓患兒咀嚼紗布1 min收集唾液。為避免誤吞，紗布上系牙線；可佩戴一次性牙墊接住流出口外的唾液。牙墊和紗布測(cè)試前后質(zhì)量差即為唾液分泌量。評(píng)估前2 h內(nèi)禁飲食或嚼口香糖；若有上呼吸道感染，重新安排測(cè)量[10]。

3.2棉拭子法

棉拭子法是一種可重復(fù)、非侵入、操作簡(jiǎn)便的流涎測(cè)量方法。3個(gè)牙科棉球稱重，然后放入口中，1個(gè)放在舌下腺和頜下腺導(dǎo)管開口處，另2個(gè)放在兩側(cè)腮腺導(dǎo)管開口處，囑兒童不要咀嚼棉球。對(duì)于年齡小的兒童，可以適當(dāng)減小棉球體積。5 min后取出棉球稱重，間隔15 min后重復(fù)測(cè)量。有研究顯示，左右腮腺流量相同，均為0.15 ml/min，舌下腺和下頜下腺的唾液流量為0.32 ml/min[22]。

4流涎治療

目前治療流涎的方法主要有口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、流涎刺激因素的矯正(如頭控和唾液分泌)、生物反饋療法、藥物、手術(shù)治療。Parr等對(duì)151名兒科醫(yī)生進(jìn)行兒童流涎治療問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)98％的兒科醫(yī)生選擇藥物，40.4％采用口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，39.1％采取外科手術(shù)，33.1％采用姿勢(shì)控制，3.3％用口腔內(nèi)矯形器；藥物選擇方面，92％選用東莨菪堿，70.3％用甘羅溴銨，23％用肉毒毒素注射，10.1％用鹽酸苯海索，5.4％用苯托品[20]。

4.1口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和姿勢(shì)控制

目前沒有證據(jù)證明單獨(dú)用此方法控制流涎有效?？谶\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可用口面部肌肉功能的改善；頭控差、鼻塞、牙齒咬合不正、藥物引起的流涎可用消除刺激因素來控制[23]。

4.2口腔矯形器

Johnson等讓18例腦癱兒童佩戴Innsbruck口腔支架，發(fā)現(xiàn)流涎及進(jìn)食的功能比未戴支架者顯著改善[24]，但對(duì)于伴舌運(yùn)動(dòng)受限和癲癇發(fā)作的兒童有危險(xiǎn)。

4.3藥物治療

用于口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練效果不佳、不適合手術(shù)或術(shù)后小量流涎者，但需警惕其臨床副作用。

4.3.1肉毒毒素注射

?ift?i等在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行下頜下腺肉毒毒素注射，80％患兒有效，平均TDS評(píng)分從4.75分減少到2.1分[25]。注射劑量與患者類型、流涎嚴(yán)重程度、注射技術(shù)、個(gè)人偏好、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)都有關(guān)[14]，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前認(rèn)為肉毒毒素注射有效率89％。注射往往需全身麻醉，且需要6～12個(gè)月注射1次[26]。Basciani等對(duì)17例腦癱患兒注射B型肉毒毒素1500 mU、3000 mU、5000 mU，低劑量無效，中劑量癥狀明顯改善，高劑量療效無增加但副作用增加，包括唾液黏稠、口干、吞咽困難[27]。M?ller等認(rèn)為應(yīng)在超聲的引導(dǎo)下將肉毒毒素注射到頜下和腮腺兩種腺體[28]。肉毒毒素注射不良反應(yīng)發(fā)生率為2％～41％，最嚴(yán)重的不良反應(yīng)為吞咽困難和吸入性肺炎，見于2例最高劑量注射的患兒。肉毒毒素治療流涎的安全性和有效性未見廣泛報(bào)道[29]。

4.3.2其他藥物

Jongerius等報(bào)道，東莨菪堿抑制唾液分泌有效率53.0％，不良反應(yīng)發(fā)生率82.2％，中重度不良反應(yīng)達(dá)71.1％，表現(xiàn)為口干、面紅、嗜睡和視力模糊[30]。Eiland報(bào)道，東莨菪堿用量為0.02 mg/kg(最大3 mg)，每天3次口服，不良反應(yīng)發(fā)生率包括口干9％～41％，便秘9％～39％，行為改變18％～36％[31]。東莨菪堿比甘羅溴銨有更多的副作用，導(dǎo)致更多的減量和撤藥[18]。苯托品能有效控制流涎，但約30％患兒因不良反應(yīng)(多動(dòng)、失眠、嘔吐等)退出試驗(yàn)。鹽酸苯海索抑制唾液分泌有效率85％，而15％有行為改變[32]。

4.4外科手術(shù)

主要通過腺體切除、導(dǎo)管結(jié)扎、導(dǎo)管改道及副交感神經(jīng)離斷術(shù)等，減少唾液分泌或改變唾液流出方向，達(dá)到治療目的。外科手術(shù)治療流涎遠(yuǎn)期有效率達(dá)80％以上，但需承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[33]。Chang等用激光對(duì)48例腦癱患兒行雙側(cè)腮腺管內(nèi)激光凝固術(shù)，83.3％患兒流涎顯著改善[34]。Crysdale等提出頜下腺導(dǎo)管移位術(shù)并舌下腺摘除術(shù)可有效改善腦癱患兒流涎，此前，流涎手術(shù)首選頜下腺導(dǎo)管移位術(shù)[23]。Manrique等發(fā)現(xiàn)，雙頜下腺切除并腮腺導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)后，流涎控制成功率87％[35]。Khadivi等發(fā)現(xiàn)，術(shù)后10 d，87.5％患兒流涎改善[36]。

外科手術(shù)是侵入性治療，有唾液減少等副作用。手術(shù)適應(yīng)癥是保守治療無效、6歲以上、經(jīng)過刺激因素糾正和至少6個(gè)月口運(yùn)動(dòng)治療無效的嚴(yán)重流涎患兒。

對(duì)于腦癱患兒流涎的治療，哪種方法有效和安全，目前沒有明確的共識(shí)[37]。

國內(nèi)報(bào)道，口面部及喉部低頻電刺激治療腦癱患兒流涎有效率87.9％[38]，吞咽協(xié)調(diào)訓(xùn)練治療流涎有效率70％[39]。中醫(yī)療法包括遠(yuǎn)近配穴法[40]，頭針基礎(chǔ)上配廉泉、地倉、頰車穴針刺治療[41]，辨證分型配合針刺治療[42]，針灸按摩治療[43]等。

生物反饋療法適用于中度流涎而且認(rèn)知好可主動(dòng)配合治療者。

流涎是腦癱患兒常見的并發(fā)癥，不同程度影響患兒及家庭的日常生活，并且引起營養(yǎng)問題和口腔、食管疾病。早期評(píng)估和治療尤為重要。評(píng)估方法包括主觀和客觀評(píng)估。治療以保守治療為主，包括消除刺激因素、口運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、姿勢(shì)控制、生物反饋、低頻電刺激治療等，以及針灸、按摩等中醫(yī)治療；保守治療效果不佳或無效可考慮口服藥物、肉毒毒素注射和手術(shù)治療。早期評(píng)估和治療有助于改善患兒的流涎癥狀。

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·臨床研究·

Assessment and Treatment for Salivation in Children with Cerebral Palsy(review)

WANG Li-jiang1,JI Jing-li2,WEN Shu-jing3,HOU Mei1
1.Women and Children Hospital of Qingdao City,Qingdao,Shandong 266034,China;2.Luoyang the Third People's Hospital,Luoyang,Henan 471002,China;3.Qingdao Children's Welfare Home,Qingdao,Shandong 266071,China

Correspondence to HOU Mei.E-mail:qdhoum@163.com

Abstract:Drooling in waking in children older than 4 years is considered as abnormal,which may be resulted from the saliva control barriers in children with cerebral palsy,and impair their nutrition,sociality and mental health,etc.Evaluation of salivation can be subjective and objective,which including visual analogue scale,Teacher Drooling Scale,Drooling Frequency and Severity Scale,drooling quotient and Drooling Impact Scale,etc.,in the former,and Saxon test and swab approach,etc.,in the latter.The treatment mainly included oral movement training,correcting pathological factors,biofeedback,medicine and surgery.Physiotherapy and acupuncture were also reported for salivation in children with cerebral palsy.

Key words:cerebral palsy;salivation;assessment;treatment;review

(收稿日期：2015-08-19修回日期：2016-01-12)

基金項(xiàng)目：山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(No.2014WS0223)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.013

[中圖分類號(hào)]R742.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1006-9771(2016)03-0299-04