活血化瘀法在膜性腎病治療中的運用

楊亞欣田玖玲王 濤檀金川，2△

（1.河北醫科大學，河北 石家莊 050017；2.河北省中醫院，河北 石家莊 050011）

活血化瘀法在膜性腎病治療中的運用

楊亞欣1田玖玲1王 濤1檀金川1，2△

（1.河北醫科大學，河北 石家莊 050017；2.河北省中醫院，河北 石家莊 050011）

本文主要總結和討論活血化瘀法在膜性腎病治療中的運用，從而為活血化瘀治療膜性腎病提供理論基礎。

膜性腎病 血瘀 活血化瘀

膜性腎病是腎病綜合征病理類型之一，約占原發性腎病綜合征的20%~35%［1］。近幾年國內膜性腎病發病率逐漸上升，在北京、上海、南京等地區其發病率僅次于IgA腎病而居第2位［2］。本病患者大多以腎病綜合征起病，因其處于高凝狀態，較易發生深靜脈血栓或栓塞等并發癥，中醫學稱之為血瘀證。所以中醫認為活血化瘀通絡是治療膜性腎病的重要原則，活血化瘀類中藥在膜性腎病的治療上也得到了一定的認可。現論述如下。

1 古代醫家對膜性腎病及血瘀的認識

中醫并無對“膜性腎病”的記載，根據其水腫、蛋白尿等主要臨床表現，將其歸入中醫“水腫”“尿濁”等范疇。醫家們認為，膜性腎病的病機特點為本虛標實，本虛主要為脾腎兩虛，標實為水濕、濕熱、瘀血等。古人很早就提出水腫與血瘀之間關系密切，《素問·調經論》云“瘀血不去，其水乃成”，《金匱要略》指出“血不利則為水”，《血證論》指出“血與水本不相離”；“病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血”，唐容川云“瘀血化水，亦發水腫”。瘀血與水腫互為因果，相互影響，進而使病程纏綿難愈。水液的正常運行依賴于肺脾腎三臟的氣化，肺失宣降，脾失運化，腎失蒸騰，三焦水道失調，膀胱開合失司，水液停聚，外溢肌膚，發為水腫。水液內停則阻滯氣機，氣滯則血液運行無力，停蓄成瘀，瘀血內停亦致氣機阻滯，氣化不利，進一步導致水液停聚，加重水腫。

2 現代醫學對膜性腎病血瘀證的認識

膜性腎病的特征性病理學特點是腎小球基底膜上皮細胞下大量免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚以及“釘突”樣改變。其發病機制主要為沉積于腎小球上皮細胞的免疫復合物激活補體系統，形成膜攻體復合物C5b-9，攻擊足細胞，造成足細胞病變，進一步導致腎小球硬化，并導致膜性腎病發展至終末期［3］。膜性腎病臨床多以腎病綜合征為主要表現，少數表現為無癥狀、非腎病范圍的蛋白尿，實驗室檢查可發現蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和高凝狀態。現代中醫認為，高脂血癥、凝血功能亢進、血液流變學異常、血栓、栓塞并發癥等均屬于中醫的“血瘀證”范疇。而上皮下免疫復合物的沉積、基底膜的增厚、細胞增殖、足細胞病變、以及晚期腎小球硬化等病理變化均歸屬于中醫微觀辨證之“瘀血”證［4-5］。瘀血是指體內血液運行不暢停積而形成的并能繼發新病變的病理產物。膜性腎病發病過程中，瘀血既是其病理產物，又是其新的致病因素，進一步加重病情。膜性腎病血瘀形成過程中，免疫反應起了重要作用。現代醫學認為，免疫復合物沉積于腎小球內，激活一系列免疫反應，損傷毛細血管內皮細胞，激活內、外源性凝血系統，血小板活化，纖溶系統紊亂等引起血液高凝［6］。膜性腎病患者腎小球基底膜通透性增強，大量蛋白從尿中排出，引起低蛋白血癥，肝臟代償合成過多脂蛋白，并且膜性腎病患者體內脂蛋白酶活性降低，脂蛋白降解能力下降，從而導致高脂血癥。低蛋白血癥導致血漿膠體滲透壓降低，血漿成分外滲，血容量下降，血漿黏度增高，導致高凝狀態。高凝狀態是腎臟病發展和惡化的重要原因，高凝狀態使微血栓形成，腎血流量減少，腎小球微循環障礙，進而加劇腎小球硬化。腎小球微循環障礙，血流緩慢，微血栓形成可進一步加重蛋白尿、脂質代謝紊亂，嚴重者造成肺、腦等栓塞［7］。由此可見，血瘀在膜性腎病的發生發展過程中占有重要地位，清除腎臟中的血瘀，對膜性腎病的治療具有重要意義。

3 活血化瘀法及其中藥的臨床應用及研究

血瘀是導致膜性腎病病程綿長，遷延不愈的重要原因，古代醫家早在《素問·湯液醪醴論》篇就提出了“平治于權衡，去菀陳莝……開鬼門，潔凈府”，指出了通過活血化瘀治療水腫的治則治法，現代醫家越來越重視血瘀在膜性腎病中的辨證治療。檀金川教授根據多年臨床實踐觀察，結合膜性腎病本虛標實的病機特點，以及“瘀血”對膜性腎病的影響及致病特點，總結認為“脾腎虧虛，腎絡瘀阻”為膜性腎病病變過程中的重要病機，在治療過程中當以“健睥益腎，化瘀通絡”為治療大法，根據患者具體情況辨證施治，其中脾腎陽虛者，以溫陽健脾益腎為主，方用真武湯合實脾飲加減；腎陰虛而脾陽虛者，以滋腎補脾為主，方用六味地黃丸合四君子湯加減。兩種證型均在的上述治法基礎上佐以活血化瘀治法，酌情加配當歸、紅花、川芎、丹參、地龍、全蝎、水蛭等活血化瘀通絡類藥物，可達到標本同治，提高療效的目的。

當歸性甘、辛、溫，具有活血補血之效，現代藥理研究發現當歸具有抑制血小板凝聚的作用，當歸中的阿魏酸通過抑制血栓素A2的活性，提高前列環素的活性，升高PGI2/TXA2的比值，從而抑制血小板凝聚［8］。李莉華研究發現當歸可通過對TNF-A、IL-6和bFGF等細胞因子的調控而起到防治腎缺血再灌注損傷的作用。丹參性苦，微寒，具有活血調經、祛瘀止痛等功效［9］。研究發現丹參可有效降低血液黏稠度、增強紅細胞變形性、改善血液流變學指標、抑制血栓形成、改善微循環［10］。孫健等認為丹參可清除氧自由基，降低炎性細胞浸潤，改善腎小球基底膜的通透性，減少腎小球系膜基質的積聚，防止腎小球硬化，從而降低尿蛋白，提高血漿白蛋白水平［11］。川芎性辛、溫，功效活血行氣，實驗發現川芎中所含的生物堿川芎嗪可以明顯減少膜性腎病免疫復合物的沉積，使足細胞的損傷減輕，腎小球基底膜增厚減輕，延緩腎小球硬化［12］。地龍性咸、寒，功效通絡、利尿。地龍具有抗凝血溶血栓雙重作用，同時具有降血脂、降血壓、抗氧化、增強機體免疫功能等作用。馬艷春等實驗發現地龍有效成分能通過抑制腎小球系膜細胞的增殖、減少系膜基質聚集、延緩腎小球硬化來起到對糖尿病腎病的保護作用［13］。水蛭性咸苦平，有小毒，功效破血通經，逐瘀消癥。水蛭的主要活性成分為水蛭素，為凝血酶特異性抑制劑［14］，與凝血酶直接結合而抑制其蛋白水解作用，同時阻止凝血酶催化的血癖反應，起到抗凝、抗血栓、纖溶的目的。姜鶴林等臨床研究發現水蛭具有緩解腎病綜合征高凝狀態的作用，延緩腎小球硬化，保護腎功能［15］。

4 典型病例

患某，女性，59歲，主因雙下肢浮腫1年于2015年4月10日就診，患者1年前出現雙下肢浮腫，曾于某三甲醫院診治，查尿常規：尿蛋白（+++），24 h蛋白定量4.90 g，血漿白蛋白29.80 g/L，總膽固醇8.27 mmol/L，三酰甘油1.77 mmol/L，腎功能正常，行腎穿刺病理示：Ⅱ期膜性腎病。予糖皮質激素聯合環磷酰胺等藥物治療，治療3個月后病情未見明顯好轉，復查24 h蛋白定量7 g，血漿白蛋白27 g/L，后至檀教授處就診。患者既往無高血壓、糖尿病等病史。患者就診時癥見：雙下肢浮腫，周身乏力，畏寒肢冷，尿中泡沫多，納可寐安，大便黏膩不爽，舌質暗紅，苔白膩，脈沉細。中醫診斷為水腫病、脾腎虧虛腎絡瘀阻證，西醫診斷為腎病綜合征、Ⅱ期膜性腎病。治療：考慮患者激素聯合環磷酰胺已治療3月余，口服環磷酰胺劑量已達8 g，24 h蛋白定量未見降低，血漿蛋白仍持下降趨勢，故停用環磷酰胺，激素規律減量至停用，予以鹽酸貝那普利降壓降蛋白，阿托伐他汀鈣片將脂，雙嘧達莫片抗凝，并以健脾益腎，化瘀通絡為治療大法，予方藥：黃芪30 g，炒白術20 g，茯苓20 g，豬苓15 g，當歸20 g，川芎15 g，丹參15 g，車前草20 g，白茅根30 g，澤瀉15 g，絞股藍20 g，冬瓜皮20 g，桂枝15 g，淫羊藿15 g，青風藤20 g，海風藤15 g，甘草3 g。水煎服，每日1劑，每日2次。二診（4月24日），患者雙下肢浮腫較前減輕，仍訴乏力，尿中泡沫較前減少，納可寐安，舌質暗紅苔白微膩，脈沉細。查24 h蛋白定量4.46 g，血漿總蛋白48.50 g/L，白蛋白28.90 g/L，前方黃芪改50 g，青風藤改30 g，益母草20 g。三診（5月22日），患者雙下肢稍有水腫，乏力減輕，腰痛，尿中泡沫明顯減少，舌質暗紅，苔白，脈細。查24 h蛋白定量2.97 g，血漿總蛋白49.00 g/L，白蛋白29.50 g/L，前方基礎上加杜仲15 g，桑寄生15。4周后復查24 h蛋白定量1.75 g，血漿總蛋白51.40 g/L，白蛋白31.8 g/L。予前方去淫羊藿、桂枝、豬苓，加地龍15 g，蒲公英12 g，黃連9 g，繼續服用。此后患者定期隨訪，病情逐步緩解。

按：患者Ⅱ期膜性腎病診斷明確，激素聯合免疫抑制劑療效不佳，故檀金川教授采用西醫對癥治療聯合中醫辨證論治的治療方法。筆者認為本例患者病機上存在本虛標實兩個方面，本虛以脾腎兩虛為主，標實主要為濕熱和瘀血。患者久病不愈，脾腎虧虛，水液代謝失常，水濕內停，日久化熱，濕熱阻滯氣機，氣不行血，血滯成瘀，故治療上，應健脾益腎以固本，清利濕熱、活血化瘀以治標。方中黃芪補脾益腎，白術、茯苓、豬苓、淫羊藿、絞股藍等利水消腫、脾腎雙補，當歸、川芎、丹參、青風藤、海風藤、地龍等活血化瘀通絡，尤其使用蟲類藥及藤類藥，借其性善走竄、長于通經入絡，引藥入絡，清除宿邪。所用之藥與病機、治法相合，標本兼治，療效顯著。

5 結 語

血瘀是膜性腎病的重要病因之一，在疾病的發生發展過程中起重要作用，因此活血化瘀通絡思想應貫穿膜性腎病治療的始終，近年來中醫藥在治療膜性腎病方面取得了一定的成果，筆者認為，膜性腎病治療過程中，不論有無明顯血瘀癥狀，均應適當配以活血化瘀通絡類中藥，以改善患者高凝狀態，以促進疾病向愈。

［1］ 章友康，李英.膜性腎病的診斷與治療［J/CD］.中華腎病研究電子雜志，2013，2（1）：5-10.

［2］ J Xie，N Chen.Primary glomerulonephritis in mainland China：an overview［J］.Contrib Nephrol，2013，181：1-11.

［3］ Ding G，Reddy K，Kapasi AA，et al．AngiotensinⅡinduces apoptosis in rat glomerular epithelial cells［J］．Am J Physiol Renal Physiol，2002，283（1）：173-180．

［4］ 韓東彥，馬雪玲，高俊虹.從氣血水認識膜性腎病的理論探討中國中醫基礎醫學雜志［J］.2013，19（2）：134-135.

［5］ 金玲，劉菊妍，胡海平.腎臟病發病及治療中的血瘀證［J］.陜西中醫，2006，27（12）：1596-1598.

［6］ 宋林，唐權亞，任玉蘭，等.腎病綜合征高凝狀態的研究進展［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2003，4（12）：742-744.

［7］ 陳錦海，李月婷，黃榮桂.46例原發性腎病綜合征抗凝治療療效觀察及隨訪［J］.現代預防醫學，2010，37（19）：3766-3767.

［8］ 李曦，張麗宏，王曉曉，等.當歸化學成分及藥理作用研究進展［J］.中藥材，2013，36（6）：1023-1028.

［9］ 李莉華，鄔麗莎，趙春玲，等．兔腎缺血再灌注損傷時TNF-α、IL-6和bFGF的變化及當歸的影響［J］.中國病理生理雜志，2002，18（9）：1119-1121．

［10］馬丙祥，董寵凱.丹參的藥理作用研究新進展［J］.中國藥房，2014，25（7）：663-665.

［11］孫健，臘巖.丹參及其組分的藥理作用以及在腎臟病的最新應用進展［J］.中國中西醫結合雜志，2010，11（1）：89-91.

［12］譚宗鳳，羅光燕，孫興旺，等.川芎嗪對大鼠膜性腎病防治作用的實驗研究［J］.時珍國醫國藥，2010，21（10）：2551-2553.

［13］馬艷春，周波，孫許濤，等.MTT法檢測地龍有效成分對腎小球系膜細胞增殖的影響［J］.中醫藥信息，2010，27（1）：34-36．

［14］Fritz M.The development of hirudin as an antithrombotic drug［J］.Thrombosis Research，1994，74（1）：1-23.

［15］姜鶴林，徐首航，金秋玲，等.水蛭粉治療腎病綜合征高凝血癥40例［J］.中國中醫急癥，2011，20（3）：476-477.

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1004-745X（2016）12-2391-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.12.060

2016-05-02）

△通信作者（電子郵箱：medic2015@sina.com）