北美冠狀動脈血運重建適宜性指南的推廣及啟示

林深，饒辰飛綜述，鄭哲審校

綜述

北美冠狀動脈血運重建適宜性指南的推廣及啟示

林深，饒辰飛綜述，鄭哲審校

20年來，隨著冠狀動脈（冠脈）血運重建技術在北美的迅速發展，過度治療現象愈發嚴重。為規范治療，北美各心臟協會頒布了血運重建治療臨床指南，但指南的推薦有限，在復雜的臨床實踐中應用十分局限。2009年，全美多家心臟協會聯合頒布了《冠脈血運重建適宜性指南》（2012年更新），該指南以設計臨床場景的方式，極大改善了傳統指南實用性不足的問題。隨后，研究者們圍繞適宜指南開展了一系列冠脈血運重建質量評價及質量改善研究，并最終改善了北美血運重建的過度治療現象。本文將對北美適宜性指南的開發及推廣做一綜述，并探討北美經驗對我國的啟示。

綜述；冠狀動脈血運重建；指南

冠狀動脈（冠脈）血運重建治療，包括冠脈旁路移植術（CABG）及經皮冠脈介入治療（PCI），是冠心病治療的主要方法。近20年來，血運重建技術在北美發展迅速，特別是PCI技術。2001年全美PCI支架植入總數已達20世紀90年代初的7倍，PCI術及心導管檢查量均提高2倍以上，且數量仍在不斷上升[1]。同時期的流行病學研究顯示北美各地區的冠心病發病率并未出現顯著差異，而PCI的手術量及比例卻表現出顯著的地區差異性[2，3]。這種差異無法完全以各地區不同的人口學特點進行解釋，而被認為與臨床實踐相關[2，4]。這提示各地區醫生在為冠心病患者選擇治療策略時沒有統一的標準，醫生們對血運重建指征理解不一使得PCI技術在北美地區出現使用不當的情況。這種不適宜的PCI能否改善患者預后不甚明確，卻增加了圍術期并發癥的風險，并使治療費用逐年上升，特別是部分穩定性心絞痛的患者[5]。為改善這一狀況，北美各心臟協會頒布了血運重建臨床指南，明確了各種冠心病治療方式的優劣和適應證。但臨床指南提供的推薦極其有限，而臨床實踐中的情況又極其復雜，臨床醫生常無法從指南中得到對應的推薦，這嚴重影響了指南的實用性，很難真正改善醫療質量。

研究者們開始尋求提高指南實用性的方法，20世紀80年代末，美國RAND公司和加州大學設計的一種方法被提出可以應用于臨床決策評價[6]。這種方法融合了現有的高級別證據、臨床指南和多學科專家團隊的投票意見，對每一種具體臨床場景下的治療策略進行適宜性評分（分值為1～9分）的計算，分值越高表明患者的獲益越大于風險。根據此方法，2009年，美國心臟病學會基金會/美國心臟協會（ACCF/ AHA）聯合全美多家心臟協會組建了17人的專家組共同頒布了北美首部《冠脈血運重建適宜性指南》[7]（下稱“指南”），并隨血運重建治療的進展進行指南更新[8]。該指南以患者診斷、心絞痛癥狀、無創檢查提示心臟缺血的范圍和程度、抗缺血藥物治療情況及冠脈病變為變量設計了183種臨床場景，對每種場景下是否適宜進行血運重建治療分為適宜（評分7～9分）、可能適宜（評分4～6分）和不適宜（評分1～3分）。該指南貼近具體臨床場景，極大地改善了傳統臨床指南實用性不足的問題。然而指南的推薦半數基于專家共識，如何讓人們遵循這樣的指南，改善北美冠脈血運重建合理程度？指南的頒布僅僅是個開始，研究者們開始進行探索。

一系列質量評價研究首先明確提出了PCI治療不當的問題。2011年，Chan等[9]首次根據指南評價了美國國家心血管注冊研究（NCDR）數據庫中2009-07-01至2010-09-30在全美1 091家中心行PCI患者的治療決策，500 154例PCI患者被分配到指南各臨床場景中并根據指南推薦判斷PCI的適宜程度。最終，急診PCI中98.6%被指南評價為治療選擇適宜；非急診PCI中，50.4%適宜、38.0%可能適宜、11.6%不適宜。該研究認為美國急診PCI的適宜程度較高，而擇期PCI約有50%可能過度治療。隨后，不斷有研究應用不同地區、不同數據庫的數據進行血運重建治療適宜性評價，均得到相似的結論，文章分別發表在JAMA、JACC等頂級雜志中，巨大的影響力引起了醫生們的關注和思考。

研究反映出擇期PCI嚴重的過度治療現象，立即引發熱議。許多醫生們認為指南可能夸大了血運重建的過度使用，指出指南不是評價血運重建治療的金標準，許多策略選擇并沒有高級別證據支持，約半數基于專家共識，這樣的指南雖改善了傳統指南的實用性，但指導臨床實踐的科學性不足。缺乏科學依據成為指南推廣的障礙。

如何論證指南的科學性？2012年加拿大的一項研究做出了嘗試。考慮到急診血運重建適宜程度較高，研究旨在闡明指南指導非急診冠脈血運重建的有效性，提出遵指南推薦選擇治療方案將改善患者預后的假設。研究隨機選出CCN數據庫中2006-04-01至2007-03-31渥太華地區行冠脈造影的穩定性心絞痛患者，其中1 628例患者依照指南推薦被分為“適宜（冠脈血運重建）組”、“可能適宜組”和“不適宜組”，比較各組中治療選擇遵循指南推薦與不遵循者3年的全因死亡率和急性冠脈綜合征（ACS）復發入院率。結果顯示行血運重建者與保守治療者的總事件率在“適宜組”中為11.8%、16.1%，危險比（HR）=0.61[95%可信區間（CI）：0.42～0.88]，“不適宜組”中為14.2%、9.4%，HR=0.99（95%CI：0.48～2.02）。適宜組中行血運重建者預后明顯優于保守治療；不適宜組雖未得到陽性結果，但保守治療并不增加事件發生率[10]。2015年，Bradley等[11]的研究進一步進行了補充，該研究應用Courage研究的數據進行了與加拿大研究相同的隊列設計，旨在論證PCI治療無顯著獲益的人群中指南指導臨床實踐的科學性，比較各組內全因死亡、非致死性心肌梗死、術后再血管化及西雅圖心絞痛量表（SAQ）評分。結果顯示再血管化率在適宜組（HR= 0.65，P＜0.001）、可能適宜組（HR=0.49，P=0.001）中顯著降低；適宜組中行PCI者SAQ評分在1、3、6、12月隨訪時優于保守治療者（P＜0.01）。這些研究表明，遵循指南推薦進行血運重建策略選擇可以改善患者預后，并緩解冠心病癥狀、提高生活質量。這使指南以及圍繞指南開展的治療合理性評價研究得到醫生們的認可，為指南的進一步推廣奠定了基礎。

隨著指南及相應的質量評價研究被越來越多的醫生采納和接受，研究者們開始嘗試質量改善，通過監管與反饋督促醫生們改善PCI的適宜程度。全美范圍內，一些國家級醫療質量改善計劃將PCI的適宜性納入其中，全美民間聲譽極高的Choosing Wisely計劃是一項旨在改善醫療浪費及不合理應用的計劃，該計劃聘請全美各領域專家針對醫療決策不當的問題為患者提出5項建議，冠脈血運重建的“五項避免”隨即被推出，提示患者及醫生在決定PCI治療之前必須關注的問題[12]；心血管領域內，2011年全美約1 500家單位參與的NCDR Cath PCI注冊登記數據庫開始向每家協作單位反饋其PCI適宜程度，并提供全美情況進行比較，呼吁各家醫院改善PCI適宜程度，同時，各地區陸續開展質量評價研究，結果均發表在知名度極高的期刊，客觀地反映各地區血運重建治療現狀；各個心臟中心也開始自我監督，伊利諾伊州Unity Point Trinity醫院心臟中心自2012年開始以指南為依據進行每季度一次的PCI同行評議并定期在本中心反饋結果，最終該中心2012～2013年PCI總量每年下降17%，PCI相關的醫保報銷費用降低36%[13]。

上述研究的發表及相應監管的實施使全美PCI使用不當的得到了媒體、民間與政府等方面前所未有的關注。美國各研究機構和媒體開始關注醫生診療選擇不當的問題，華盛頓郵報等主流媒體、期刊及網站紛紛發文進行探討，這使普通民眾也開始關注這一問題，更加客觀地對待醫生的治療建議。PCI過度治療造成的醫療資源浪費及社會負擔，使得美國醫療決策者調整了醫療政策。全美醫保審核體系NCD（National coverage determination）開始將PCI的適宜程度作為理賠的依據之一，已有部分病例因進行了不適宜的PCI被扣除或減少了保險報銷額度；此外，各州也頒布了相應的政策，較有代表性的是密西根州政府在2014年將PCI適宜程度納入醫療改善獎懲計劃“pay-for-performance”，該計劃將根據PCI的適宜程度對責任醫生進行獎勵和懲罰。

在各方面的不懈努力下，近期的趨勢研究發現非急診PCI數量、不合理率明顯下降[13]（表1）。這樣的結果令人振奮，與耗費人力財力巨大的臨床研究相比，這一系列研究僅用6年時間就極大改善了現狀。不僅驗證了適宜性指南指導臨床實踐的有效性，為臨床醫生的決策提供了更實用的指導，提高了整體醫療水平，更為臨床質量改善研究提供了新的思路。

當然，冠脈血運重建適宜性改善研究還遠沒有結束。首先，指南本身的科學性和實用性仍需在實踐中繼續完善。雖然指南的科學性已得到證實，但個別場景的推薦因臨床證據不足仍未得到醫生們的普遍認可；相關證據不充分及專家組意見不一致使得許多場景的推薦并不明確（可能適宜），且指南尚未包含所有臨床場景，這都限制了指南的實用性。其次，雖然全美PCI不適宜程度總體上得到顯著改善，但醫院間的差距仍十分明顯。截至2015年，全美各家大型醫院不適宜PCI比率的四分位間距為5.9%～22.9%，在不適宜率最高的190家醫院中，35.8%改善緩慢，9.5%甚至在指南頒布的前兩年還出現了不適宜率的上升[13]。研究仍應繼續，并在今后著重尋找醫院間差異的原因。另外，“治療不足”的問題尚不明確。Dennis等的研究表明，在指南認為適宜行血運重建的患者中，約1/3患者進行了藥物治療，且與行冠脈血運重建的患者相比預后不佳。在“治療過度”得到改善的同時，“治療不足”同樣應得到改善，需要進一步研究給出答案[10]。

啟示與展望:我國冠脈血運重建治療近十年快速發展，2014年，我國CABG達31 530例，PCI約45萬例，出現使用不足和使用過度并存的現象。我國每百萬人手術量＜400例/年，遠低于發達國家（＞1 000例/年），PCI與CABG手術總量比約15:1，遠遠高于發達國家平均值3.3:1[16]，同時，綜合我國缺少廣為使用的臨床指南，針對專科醫生的培訓、反饋和質量監管力度較弱等原因，預計我國血運重建技術的不合理使用情況可能更為嚴重。北美血運重建適宜性改善研究在醫療電子化和大數據興起的時代，為改善我國冠脈血運重建質量提供了重要的方法學基礎。但我國國情與北美有較大差距，結合國外經驗，以下問題值得探討。

我國應建立大型心臟疾病注冊登記數據庫。在北美血運重建適宜性改善研究中，NCDR、CCN等大型注冊登記數據庫再次體現了它們的價值，成為整個“實踐-評價-反饋”體系的核心，為一系列質量改善研究提供了實時的數據支持及強有力的監督反饋[9,13，17，18]。我國注冊登記研究起步較晚，隨著我國醫療事業的發展和心血管疾病負擔的加重，建立冠脈血運重建注冊登記數據庫，完善相關醫療評價體系將為質量改善研究奠定基礎。

我國應遵循本土化的適宜標準。北美指南發布后，我國也有專家進行了解讀，但尚未有研究采用美國適宜指南評價中國的情況。對此，日本學者曾嘗試應用北美適宜指南評價本國PCI適宜程度，并認為評價的結果并不能準確反映日本情況，特別是最新的12版適宜指南將負荷試驗作為評價PCI適宜程度的重要標準，認為負荷試驗高危的無癥狀患者是PCI的適應證，未行負荷試驗者不應行PCI術，而日本因為醫療體制及傳統等原因，接受負荷試驗的患者不足5%，這使得部分合理的PCI被錯誤的評價為不合理。我國國情與日本在各方面極其相似，根據國外經驗，建立符合本國國情的適宜指南可能更有利于準確評價本國醫療實踐適宜情況，改善醫療質量。

目前，具有我國特色的冠脈血運重建適宜性指南已經發表[19]。該指南由國家衛生計生委發起，國家心血管病中心組織開展，由高潤霖院士牽頭發起，邀請國內24位心外科、介入、流行病學專家組建委員會，依據RAND方法集體討論投票完成。指南以北美適宜性指南為藍本進行了本土化的場景設計，確保了指南的權威性和實用性。目前，由國家心血管病中心牽頭，以該指南作為標準的質量評價研究已在北京市多家單位開展。以非干預的手段，對醫療實踐結果進行評價，為醫療工作者、政府及患者等提供醫療決策依據，并通過“實踐-評價-反饋”方式改善醫療質量，將使每一位冠心病患者獲益并極大減輕疾病的社會負擔。

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(編輯: 汪碧蓉)

100037 北京市，北京協和醫學院 中國醫學科學院 國家心血管病中心 阜外醫院 心外科

林深 碩士研究生 主要從事冠心病研究 Email：linshen_mail@sina.com 通訊作者：鄭哲 Email：zhengzhe@fuwai.com

R541

A

1000-3614（2016）11-1133-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2016.11.020

（ 2016-06-08）