鎮靜鎮痛對高血壓腦出血術后血壓、二次出血率影響的研究進展

李　慧　馮貴龍　楊曉明

1.山西醫科大學第一臨床醫學院，山西太原030001；2.山西醫科大學第一醫院，山西太原030001

鎮靜鎮痛對高血壓腦出血術后血壓、二次出血率影響的研究進展

李慧1馮貴龍2▲楊曉明2

1.山西醫科大學第一臨床醫學院，山西太原030001；2.山西醫科大學第一醫院，山西太原030001

高血壓腦出血（HICH）外科手術治療效果得到肯定，但術后血壓控制不良，誘發再出血是其嚴重的并發癥，且躁動、譫妄均影響患者的預后。單純應用降壓藥物控制血壓有時并不能得到滿意的治療效果，隨著國內外研究的不斷深入，鎮靜、鎮痛在高血壓腦出血術后治療中的規范化應用得到人們的重視。本文就高血壓腦出血術后血壓控制的重要性、二次出血的原因以及鎮靜鎮痛的治療現狀作一綜述。

高血壓腦出血；二次出血；鎮靜；鎮痛

［Abstract］Surgical treatment has definite effects on hypertensive cerebral hemorrhage（HICH），however，severe complications include secondary hemorrhage induced by poor control of postoperative blood pressure，and agitation and delirium will affect the prognosis of patients.Simple use of antihypertensive drugs may fail to achieve satisfactory effects. With the increasing research both domestic and abroad，the standardized application of sedation and analgesia after operation has drawn more and more attention.This article reviews the importance of blood pressure control after HICH operation，causes of secondary hemorrhage，and current status of sedation and analgesia treatment.

［Key words］Hypertensive cerebral hemorrhage；Secondary hemorrhage；Sedation；Analgesia

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）為目前中老年人致死性疾病之—，起病急驟、病情兇險，發病率逐年上升，致殘、致死率高，手術是其重要的治療方法，術后維持血流動力學穩定對預后非常重要［1］。研究表明，單純應用降壓藥物，血壓控制不佳，特別是患者易出現躁動、抽搐。

HICH術后鎮靜有助于控制血壓，降低再出血及死亡率，改善預后，其腦保護作用已被國內外公認，并已在臨床廣泛應用。既往認為，嗎啡類麻醉性鎮痛藥可引起呼吸抑制等不良反應，顱腦手術后一般無疼痛，無需應用［2］。如今認為，疼痛在神經外科手術后的患者中并非罕見［3］。多種原因可導致疼痛，如患者自身疾病原因、心理因素、麻醉藥物反應、手術入路方式等，尤其是顳部手術入路［4，5］。開顱術后疼痛可能引起相關并發癥，如血壓改變，高曉蘭等［6］認為HICH的二次出血率與術后血壓明確相關。

1　血壓控制的重要性

HICH患者血壓增高對保證腦組織的血液供應起著重要的作用，被認為是顱內壓升高后的代償性反應，但患者術后血壓變化會影響預后。

1.1血壓波動可引起顱內再次出血

再出血是HICH術后嚴重的并發癥［7］，其原因主要包括血壓控制不佳、糖尿病、長期使用阿司匹林、醫院感染、電解質紊亂、甘露醇的使用欠合理、呼吸不暢低氧血癥致腦水腫以及手術時機的把握、術中血腫清除和止血情況、引流管置入深度、癲癇、高熱、躁動等［8-10］。其中，孫耀輝等［11］研究顯示，控制其他因素后，再出血的重要因素是血壓過高或上升幅度過大。HICH血腫清除術后血壓增高很常見，特別是手術不理想或腦水腫反應劇烈，血壓升高更難控制。血壓波動劇烈，可使微小動脈瘤破裂或血管壞死處漏血。而微小動脈瘤在血腫清除后失去原有支撐，內外壓力相對失衡，易再次出血［10］。術后內環境改變，腦血管痙攣逐漸消失，血壓不穩導致血管壁再次破裂。此外，雙極電凝術后短時間止血處尚不牢固，會受高血壓沖擊而再次出血。因此術后維持血壓平穩是預防術后二次出血的重點［11］。

1.2 HICH術后低血壓可導致腦梗死

HICH術后血管收縮，術后脫水、止血治療可增加血液的粘稠度使血流減慢，血小板易沉積在血管表面，另外HICH患者因基礎疾病、年齡等因素多伴腦動脈硬化、血管內皮受損，沉積在受損內皮的血小板會迅速活化，血栓形成導致腦梗死。

1.3 HICH術后血壓改變引起腦水腫

腦水腫一般在術后3～7 d達到高峰，低血壓、高血壓或較大的血壓波動均可能出現顱內壓增高，導致腦水腫。而臨床研究顯示，為達到滿意的治療效果，血壓的控制不能單純依靠降壓藥物［12］。

2　疼痛對HICH術后患者的影響

2.1疼痛對血壓的影響

疼痛可引起不良影響：（1）心率加快、心肌耗氧量增加的交感興奮作用；（2）減弱胃腸道動力；（3）咳嗽和深呼吸限制并加重應激反應；（4）影響患者的心理狀態，造成煩躁、抑郁、易怒等心理障礙。這些因素可通過神經體液因素導致血壓升高。疼痛刺激釋放兒茶酚胺和其他應激性激素，導致血壓大幅波動，對已存在血管改變的高血壓患者危險更大。因此高血壓和疼痛的相關研究已受到關注。研究表明，適當的鎮痛可下調機體的應激，改善預后［13］。

2.2疼痛對術后譫妄的影響

術后譫妄在HICH術后發生率較高，是暫時認知能力障礙和意識水平降低，伴有注意力、感覺、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質性腦綜合征［14，15］。

術后嚴重疼痛是譫妄發生的誘因，其機制可能為：（1）疼痛導致機體內分泌功能紊亂，高血清皮質醇影響海馬皮層功能，影響認知；（2）疼痛引起的負性情緒使得睡眠紊亂，增加HICH術后譫妄發生［16］。

HICH術后鎮痛可減輕應激、減輕生命重要器官的高負荷，減弱繼發性分解代謝亢進、維持免疫功能，減少肺部感染、深靜脈血栓等術后并發癥。

3　鎮靜、鎮痛治療HICH的現狀與進展

鎮靜與鎮痛治療是特指應用藥物手段以消除患者痛苦，減輕患者焦慮和激惹，催眠并誘導遺忘的治療，鎮靜需基于充分的鎮痛［17］。近年來針對疼痛的治療越來越受到人們的重視，包括在口腔科、兒科、婦產科的臨床中［18-20］，尤其是在ICU鎮靜、鎮痛對重癥患者的治療，已成為綜合治療的必要環節［21］。有研究表明［22］以鎮靜聯用鎮痛較單純鎮靜治療可顯著降低28 d的住院費用。

3.1鎮痛鎮靜的現狀

3.1.1鎮痛鎮靜不足鎮痛鎮靜不當在工作中很多［23］，相關研究發現，在相當一部分醫院的ICU中，計劃鎮靜策略實施欠佳。調查我國部分三級甲等教學醫院發現近37.4%的ICU重癥患者未鎮靜，實施鎮靜的不到15%［24］。神經外科鎮痛往往被忽視或鎮痛程度不夠，應根據患者病情、術式等情況綜合考慮鎮痛方案［25］。

3.1.2鎮痛鎮靜過度過度鎮靜會導致一系列并發癥，如VAP發生率上升、機械通氣時間延長、深靜脈血栓形成、住院花費及病死率增加。在ICU臨床工作中，應用芬太尼鎮痛時，因長時間持續鎮痛，在停藥過程中發生戒斷反應，患者痛苦、煩躁不安。

顱內壓監測指導的程序化鎮靜更有利于發揮鎮靜優勢，改善預后［26］，主要在于顱內壓監測患者更能客觀、直接發現再出血，及時采取措施，防止錯過最佳治療時機［27］。臨床中采用一些評分有助于控制鎮靜鎮痛的深度，以達到預期的治療效果，如Ramsay評分表（ramsay scale，RS）目前使用較為廣泛［28］。

3.2鎮痛鎮靜藥物治療進展

3.2.1阿片類藥物阿片類藥物起效快、易調控、較少代謝產物蓄積以及費用低［29］。代表藥物包括芬太尼、瑞芬太尼及舒芬太尼、嗎啡。除成癮性、呼吸抑制等副作用外，有發現免疫改變增加感染風險，Gay［30］的研究表明阿片類藥物可導致睡眠紊亂，因其明顯抑制快眼睡眠、打破晝夜節律。

3.2.2苯二氮卓類藥物和丙泊酚苯二氮卓類藥物本身無鎮痛作用，但可協同阿片類藥物。臨床常用藥物為咪唑安定、氯羥安定及安定。丙泊酚是靜脈常用鎮靜藥物，起效迅速，鎮靜深度成劑量依賴性，撤藥后迅速清醒，易于控制。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓（ICP），降低腦氧代謝率（CM-RO2）的作用。此外，嚴重創傷、應激反應情況下丙泊酚可能參與了心率失常的發生。

3.2.3右美托咪定右美托咪定有激活α2受體、增強阿片類藥物的作用，可鎮痛、鎮靜、抗焦慮。有動物實驗發現，此藥劑量依賴性地降低胰島素分泌，使用時需監測血糖［31］，優點在于起效快、喚醒時間短，不影響呼吸［32，33］。

3.2.4鹽酸丙帕他莫鹽酸丙帕他莫的的有效成分是其水解產物——對乙酰氨基酚，為乙酰苯胺類的解熱鎮痛藥。靜脈應用水解迅速，游離的對乙酰氨基酚可透過血腦屏障，選擇性抑制中樞COX-3，鎮痛作用似嗎啡［34］。鹽酸丙帕他莫無明顯抗炎作用，不良反應發生幾率小于其他非甾體類的鎮痛藥物，在已有的臨床實驗中，未出現明顯的毒副作用［35］。

3.3鎮靜鎮痛在HICH術后的應用

鎮靜治療效果公認，高血壓腦出血術后的鎮痛治療也逐漸受到重視，合適的鎮靜鎮痛能提高患者舒適度、下調應激、降低高負荷、穩定血壓、保護腦功能［36］。張春聲等［12］研究顯示，HICH術后鎮靜鎮痛有助于控制血壓，降低再出血及死亡率，改善預后。

4　小結

綜上所述，高血壓腦出血外科手術治療的方法毋庸置疑，但術后二次出血是其嚴重并發癥，原因諸多，其中血壓的控制尤為重要。鎮靜治療的腦保護作用已被國內外公認，但鎮靜的深度的的標準尚不確切，采用相關評分、動態監測血壓、心率、顱內壓等進行程序化鎮靜或更為科學；鎮痛治療逐漸受到重視，臨床鎮痛藥物的選擇多樣，在達到治療目的的同時需兼顧其代謝特點、不良反應，以免加重病情或影響病情判斷。鎮靜鎮痛相輔，治療中用量、時機、藥物的選擇，根據不同手術入路、病情輕重等鎮靜鎮痛深度的控制，以及對術后血壓控制、再出血的影響，有待進一步研究。

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Research progress of influence of sedation and analgesia on blood pressure and secondary hemorrhage rate after operation for hypertensive cerebral hemorrhage

LI Hui1FENG Guilong2YANG Xiaoming2
1.The First Clinical College of Shanxi Medical University，Taiyuan030001，China；2.The First Hospital of Shanxi Medical Hospital，Taiyuan030001，China

R544.1；R651.1

A

1673-9701（2016）22-0160-04

2016-06-02）

北京協和醫學基金會睿E（睿意）急診醫學研究專項基金資助項目（R2015017）