汪悅教授關于痛風的治療思路探析*

王紅艷　徐　驍　平　凡　張宇成　指導汪　悅（南京中醫藥大學，江蘇南京210046）

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汪悅教授關于痛風的治療思路探析*

王紅艷徐驍平凡張宇成指導汪悅△
（南京中醫藥大學，江蘇南京210046）

【摘要】現代醫學認為痛風多由一種嘌呤代謝紊亂引起，其主要特點是體內產生尿酸過多或腎臟排泄減少，引起血中尿酸排泄減少，痛風關節炎反復發作，痛風石，關節畸形及代謝綜合征等。痛風屬于中醫學“痹證”“痛風”“歷節病”的范疇。汪師認為痛風患者多濕、多熱、多瘀、多毒，多為本虛標實，治療根本大法在驅邪扶正，平素注重健脾平肝，益腎泄濁，急性發作則治在清熱化濕，活血解毒。

【關鍵詞】痛風高尿酸血癥從肝脾腎論治

汪悅教授出身中醫世家，幼承家學，躬耕杏林30余載，在治療風濕病疾病方面有豐富經驗，在治療痛風方面亦有獨到見解。現將汪悅教授治療痛風經驗介紹如下。

1　病因病機

1.1致病因素

1.1.1濕熱中醫學將痛風性關節炎歸于“痹證”范疇。汪悅教授認為本病發生與濕邪，特別是與濕熱之邪關系甚密，濕邪有內外之分，外濕由外感而來，內濕多由脾胃虛弱，不能運化水谷精微所致，飲食不節、勞倦過度、情志不遂、飲酒過量等都可導致脾胃功能虛弱，而導致濕從內生。濕邪阻滯人脾胃之后，由于人體五臟功能的差異及體質的不同，可出現寒化及熱化兩種不同的傾向，痛風多表現為熱化，呈現濕熱內蘊之象。臨床多表現為口干苦，胸脘滿悶，大便黏膩，舌苔黃膩等。濕熱內蘊日久，致陰液耗傷，出現舌紅、口干、便燥等癥。濕邪為病，多在氣分，損及脾陽，產生濕和毒等病理產物。濕易夾熱，如兼外受毒熱侵襲，或濕邪郁久化熱，熱邪為病多在血分，易傷陰血，導致血瘀和濁毒，現代生物學表現為高尿酸血癥，代謝綜合征等［1-2］。

1.1.2瘀毒痛風性關節炎發作時多表現為關節紅腫熱痛，遷延不愈，反復發作，一派邪熱瘀毒之象。邪熱煎熬致瘀，毒邪具有火熱之性，煎熬燒灼陰血，使陰血濃稠，嚴重者成為瘀血，如唐榮川《血證論》“血受熱則煎熬成塊”。陰虧血稠為瘀，毒邪日久耗損津液，血液外溢加重陰液虧損。陰血同源，互相累損，則使血液濃縮黏稠，運行失暢，停積為瘀。濕熱內瘀與血相搏，阻滯氣機，不通則痛。朱丹溪《格致余論》云“彼痛風者，大率因血受熱，己自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當風，寒涼外摶，熱血汗濁凝澀，所以夜則痛甚，行于陰也”。故汪悅教授認為痛風性關節炎發作因濕熱之邪內外交感，濕濁毒邪滯留血中，不得泄利，每因飲食勞倦，情志內傷，或酗酒食傷，或關節外傷，致氣血運行受阻，遂使津液煎熬成痰，瘀滯脈道，致關節紅腫熱痛，痰濁瘀毒附骨，形成痛風石。流注臟腑，脾腎功能失調，濁毒內蘊發為石淋、關格等，痰濁瘀腐則見潰脂流濁，瘀毒膠固可見僵腫畸形。

1.2從臟腑辨證

汪師認為痛風之病因為先天稟賦不足，臟腑功能失調，加之外感六淫，飲食不當，勞欲過度，七情內傷所致，病位則為肝脾腎三臟。

1.2.1從肝辨證清代吳澄認為“積瘀凝滯，不問何經，總屬于肝，蓋肝主血也。故凡敗血積聚，從其所屬，必歸于肝”。清代《周慎齋遺書》云“痞塊，肝積也，肝經濕熱之氣聚而成也”。痛風性關節炎發作時，毒邪留滯，氣血痰瘀互結，積而成塊，而成痛風石。朱維平等［3］亦認為肝經濁毒流注與痛風性關節炎發作關系密切。肝脾同居中焦，生理上土得木則達，木得土而暢，病理上肝升發太過，橫逆乘脾，影響脾之運化，脾失健運，濕濁內生，影響肝之疏泄，濕濁蘊蒸，泛溢經絡，則生痛風。

1.2.2從脾腎辨證先天之氣在腎，是父母之所賦；后天之氣在脾，是水谷之所化。若夫起居不慎則傷腎，腎傷則先天氣虛矣。飲食不節則傷脾［4］。脾虛失于健運，濕濁健運，嗜食肥甘厚味、辛辣烈酒，濕熱纏綿不去，經絡脈道阻塞不利，血滯成瘀，深入骨骼關節而見痹證。汪悅教授認為邪氣由淺入深，由經絡入臟腑，邪傷腎陰，陰虛內熱灼傷津液，尿中雜質結為砂石，則為石淋，濕熱瘀血阻滯氣機，則為腰痛，熱傷腎絡，血溢脈外，則為血尿。痛風患者原本腎氣虛弱，分清泄濁失權，加之脾失健運，濕濁內生，痰瘀痹阻，發為痛風性關節炎、高尿酸血癥、代謝綜合征等疾病。

1.3從經絡辨證

《靈樞·經脈》原文記載“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內廉，循股陰，入毛中，環陰器，抵小腹，挾胃，屬肝，絡膽”。綜觀痛風性關節炎發病部位，多為肝經循行之所過，足厥陰肝經，流注時辰為清晨1∶00~ 3∶00點，即丑時。急性痛風性關節炎多于夜半發作，此時正是肝經流注之時。《臨證指南醫案》云“初病濕熱在經，久則瘀熱入絡”。久病則邪氣深入臟絡、腑絡，病位較深，病理損害較重，勢必形成瘀血阻滯。《內經》云“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流”。汪師認為痛風患者，脾腎兩虛，肝經濕濁，病久絡虛，最易導致絡中出現血瘀和痰凝，濕（痰）瘀互結是該病的主要病理產物，脈絡瘀阻是高尿酸血癥及相關疾病的重要病機。

2　治則治法

2.1急則治標，重在清熱化濕解毒

汪師認為痛風性關節炎急性發作期多表現為濕熱蘊結，瘀毒阻滯脈絡，重在清熱除濕，通絡止痛，使經氣宣通，濕邪得除。究痛風發病部位，多自下而上，足跖趾關節、踝關節最先受累，而后向上蔓延，遂汪師提出，痛風病在中下二焦，治當清化濕熱，宣痹通絡，方宗宣痹湯合上中下通用痛風方。藥用滑石、薏苡仁、晚蠶沙、蒼術、黃柏、桃仁、紅花等。濕在中焦，宜辛溫開郁，多用蒼術、薏苡仁、郁金；濕在下焦宜淡滲利濕，多用萆薢、車前子、澤瀉、制大黃、土茯苓、川牛膝等，清熱利濕，活血通絡，解毒化瘀，引血下行，通利關節，多藥配伍，謹守病機，使濕熱毒邪自二便而出，邪有出路，氣血調和，痛風得止。

2.2緩則治本，緊扣益腎健脾平肝

臨床上，痛風緩解期及間歇期多呈現肝脾腎虛的虛羸之狀，往往虛實夾雜，汪師認為此時當以益腎健脾平肝為要，辨證尤以脾腎兩虛為多，表現為腰膝酸軟，體倦乏力，尿少，脈弦、弦滑或弦細。治當健脾益腎、利水泄濁，方宗濟生腎氣丸合六君子湯加減。藥用川牛膝、車前子、生地黃、熟地黃、山茱萸肉、菟絲子、枸杞子、黃芪、白術、茯苓等加減。若形成腎結石，多加用六月雪、白茅根、石韋等利水滲濕解毒。全方脾腎同治，陰陽雙補，步步為營，靈活攻補，緩圖進步。若表現為煩躁易怒，或情緒抑郁，善太息，口干口苦，大便干結、小便黃赤，舌紅，苔黃，脈弦數等肝郁熱滯證表現，治當疏肝解郁，清熱解毒。方宗丹梔逍遙散合小柴胡湯加減。常用藥：牡丹皮、梔子、柴胡、黃芩、赤芍、蛇舌草、郁金、法半夏、玄胡、甘草。取丹梔逍遙疏肝氣、養肝血、健脾運、清郁熱，合黃芩、法半夏則有小柴胡湯之意，清肝火，解郁結，和樞機。蛇舌草清熱解毒，利濕化瘀。諸藥相合，肝血得養，柔潤不燥，氣得暢達而疏調不郁，濕得清利而熱得化解，土得健運而不受木侮。

2.3衷中參西，辨證與辨病相結合

汪師認為高尿酸血癥期看似無兆可循，其實病在血絡。《臨證指南醫案》云“久病在絡，氣血皆窒”。多項流行病學和臨床研究［5-7］證實，血尿酸水平升高與高血壓、冠心病、心房顫動等心血管疾病的發生和死亡率密切相關，而這些現代疾病中醫病機則為氣滯血瘀絡滯。現代藥理研究［8］，發現平咸性歸肝經的藥物具有降血糖、降血脂、抑制血小板聚集、改善微循環、抗心律失常、抗氧化、提高人體免疫力的作用。汪悅教授治療急性痛風性關節炎多用肝經藥物利濕泄濁，兼顧活血解毒，認為急性痛風性關節炎病位在肝，多能取得良效。

2.4注重飲食調攝

痛風性關節炎的發作多與飲食密切相關，汪師臨證時囑患者嚴格控制飲食，辛辣刺激、生冷油膩、高嘌呤飲食、酒精飲料均需忌口，并建議患者練習八段錦調節身體臟腑功能及氣血運行［9-10］。汪師認為八段錦是一種行之有效的健康功法，通過身、心、息并調，精、氣、神并練，達到強健臟腑、通經活絡、疏筋展骨、調暢情志、祛病防病、延年益壽的目的，目前正在進行相關臨床觀察，發現其在減少痛風性關節炎發作次數、降低血尿酸、減緩病情發展方面的確實發揮了作用。

3　驗案舉隅

患某，男性，44歲，工人。患者2010年進食肉湯后某日凌晨出現右足第一跖趾關節腫痛，自服抗炎止痛藥治療，未見明顯好轉，后至某醫院就診，查尿酸偏高（>500 μmol/L），予痛風定、中藥外敷治療好轉。后單關節腫痛反復發作，約每年1次，近1個月來，患者右足第一跖趾關節、左踝關節先后腫痛，予秋水仙堿、塞來昔布等治療，未見好轉，遂于2015年6月23日至我科門診就診，刻下：左踝疼痛，腫脹，局部膚溫高，活動受限，平素進食葷膩食物易腹瀉，納寐可，夜尿3~4次，大便可，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。患者自訴既往嗜食海鮮、啤酒、油膩之品，本次發作前晚餐過食濃湯后，凌晨1點發作。專科檢查：左足疼痛，腫脹，壓痛明顯，局部皮膚偏暗，膚溫高，活動受限。輔助檢查：尿酸545.1 μmol/L，血沉70 mm/H。肝腎功能示三酰甘油：2.66 mmol/L，余未見明顯異常。中醫診斷：熱痹（濕熱痹阻經絡）。西醫診斷：痛風性關節炎急性發作。治擬清熱利濕，通絡止痛。擬方如下：萆薢20 g，車前子15 g（包），決明子15 g（包煎），玉米須15 g，秦艽15 g，生薏苡仁30 g，蒼術、白術各10 g，六一散10 g（包煎），百合15 g，川牛膝10 g，土茯苓20 g。7劑，水煎250 mL，早晚2次分服。囑患者禁食海鮮、啤酒、濃湯、肥膩等高嘌呤飲食，清淡飲食，多飲水。2015年7月1日二診，患者服上藥后，關節疼痛減輕，仍有輕度腫脹，已能行走，大便偏干，舌紅，苔薄膩，脈弦滑。調方如下：原方去六一散，加制大黃10 g，桃仁6 g。繼服14劑。2015年7月15日三診，患者關節腫痛不顯，稍感酸痛，舌紅，苔薄膩，脈弦細。血沉18 mm/H，肝腎功能示三酰甘油：2.01 mmol/L。余未見明顯異常。囑患者原方加生地黃15 g，淫羊藿15 g，共奏補益脾腎、清肝泄濁之功，服用3個月，鞏固療效，囑患者低嘌呤飲食，多飲水，練習八段錦強健體魄，隨訪患者，一直堅持服用中藥，未有特殊不適，自覺精神狀態明顯改善，痛風至今未發。

4　結　語

汪師認為痛風性關節炎主要病機為濕熱、痰瘀、毒濁互結，流注關節經絡，氣血壅滯不暢。高尿酸血癥則因脾腎兩虛而產生上述病理產物，脾失健運，水谷不化，升降無權，濁毒叢生，滯留體內。急性期治在清肝熱化濕，活血解毒，平素應注重健脾平肝，益腎泄濁，加強飲食調攝。

參考文獻

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［10］朱正剛，陳燕.坐式八段錦鍛煉對COPD患者肺功能的影響［J］.世界中西醫結合雜志，2014，9（8）：846-848.

中圖分類號：R249.8

文獻標志碼：A

文章編號：1004-745X（2016）02-0256-03

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.02.022

*基金項目：國家中醫藥管理局中醫痹病學重點學科開放基金（BBXK2013101）

通信作者△（電子郵箱：wangyuephd@163.com）

收稿日期（2015-11-16）