潘毅用陰陽理論治療“上熱下寒”經驗

朱璞玉，高 超，姜洮洮，蔣 玥，潘 毅

(廣州中醫藥大學，廣州 510006)

潘毅用陰陽理論治療“上熱下寒”經驗

朱璞玉1，高 超1，姜洮洮1，蔣 玥1，潘 毅2△

(廣州中醫藥大學，廣州 510006)

陰陽學說是起源于中國古代的一種方法論，用以分析一切事物中對立和互存的兩個方面。潘毅教授對“上熱下寒”的診治中時時體現陰陽平衡的理論觀點。故試圖應用陰陽理論討論了“上熱下寒”的3種形成機制，并將上、下定位于具體臟腑，對潘毅用半夏瀉心湯治療胃熱脾寒和交泰丸治療心熱腎寒的經驗進行理論分析。

陰陽;上熱下寒;治療經驗;潘毅

口瘡、痤瘡、口鼻熱感作為常見癥狀多歸因于實熱。但由于地理位置和所處氣候以及人們的飲食起居習慣，臨床多見患者既不能耐受寒涼性質的藥物和食物，也不能耐受溫熱性質的藥物和食物。患者有胃部灼熱感，但大便溏甚至完谷不化。飲食喜溫但食后有口唇皰疹，飲食喜涼但食后腹瀉，苔膩、色黃白相間。潘毅教授認為，上述病證屬于“上熱下寒”，若見“上熱”而一味投以清熱解毒之品徒傷少火，令“下寒”更虛。病證寒熱的表現反映了機體陰陽的偏勝偏衰，而這種寒熱錯雜的病證及其有效治療方法更能體現陰陽之間的微妙關系。因此，筆者將潘毅治療上熱下寒的經驗從陰陽的理論角度加以概述，以期更好地指導臨床實踐。

1 “上熱下寒”概念解析

古人運用“類比”思維認為，人身是一個小天地，天地陰陽二氣的升降交感，維系了宇宙萬物的有序產生與發展變化，人體內陰陽二氣的升降運行協調，則維持人體生命過程的正常進行。陽者本來居上，如燭火之炎上;陰者居于下位，如水流之就低，若兩者自甘本位則無交感生機可言。然陰中有陽，故陰能在其所涵陽氣的推動下上升交于天氣;陽中有陰，故陽能在其所寓陰氣的牽制下下降交于地氣。所以，陰陽二氣氤氳交感合和造化萬物，而陰陽氣機升降之常序應為“陰升陽降”。若陽在上而陰居下，則天地陰陽二氣不得交感相錯而離析分崩，大自然的生機被遏制而出現異常變化［1］。同理，人身陰陽二氣升降失序，機體就會出現寒熱易位的變化，造成上熱下寒的病證。

上熱下寒有3種情況，一則上陽不得下郁積成熱，下陰不得上凝滯成寒;二則由下陽虛成寒，下陰相對過多，少量之陽氣失其包涵，不能安于本位而升浮于上，與上本位之陽相合成熱;三則下陰過多成寒，逼少量之陽上浮，即所謂陰陽格拒之危證。當然陰陽的多少無法給定一個絕對的數量值，陰陽的關系本就十分密切，陰陽消長是個不斷更新不斷達到新平衡的過程，如陽多必然會導致陰少，不可能出現單方面陽多而陰“正常”的情況。如此推論，“上熱下寒”不是簡單的1組證候，也不可能完全分成明確的幾種互不重疊的類型，上述3種情況僅可作為3種理論模型。下面僅就潘毅接診最為常見和療效顯著的2種“上熱下寒”類型加以分析，揭示其中一部分規律，以期更好地指導臨床。

2 脾寒胃熱治以半夏瀉心湯

脾胃經絡相絡屬構成表里關系;功能上脾氣上升需胃陽之助，則行其運化之職;胃氣下降需要脾陰之濡則受納水谷，進而腐熟消化，胃氣降則水谷下行，有助于脾氣之升運。肝膽之氣在左疏泄生發，肺氣在右宣發肅降，腎中陽氣溫煦攝納，大小腸傳導下行，皆與脾升胃降這一人身氣機升降之樞紐存在相互配合、相互協調、相輔相成、相互為用的關系，共同維持著整體的相對平衡。

脾寒胃熱多由脾氣虛日久不愈或過食生冷、過用寒涼藥食損傷脾陽的病史，又因情志郁結或短期過食辛辣、溫燥之品，或感受火熱之邪。胃為陽明燥土，喜潤而惡燥，易被火熱之邪所傷。胃又為多氣多血之腑，易使胃中病邪從陽化熱。

2.1 脾寒胃熱常見癥狀

潘毅認為脾寒主要是脾陽不振、陽虛內寒，多見飲食減少、不思飲食或食谷不消而引起的脘腹脹滿、疼痛、腹瀉等。氣之化源不足，四肢肌肉缺少氣血充養則倦怠無力、消瘦、面色萎黃無華，嗜臥，進食之后脾氣愈虛，倦怠嗜臥出現或加重。清陽不升，脾臟無力散精布津，清竅失于濡養則頭暈、目眩、耳鳴。口為脾之外竅，脾虛不和則口淡無味，飲食不香，口腔生瘡。脾不運濕則為生痰之源，痰白而上于咽喉吐出而非咳出。陽虛生內寒，陽氣不能循于皮膚分肉之間以溫毛腠而成衛外之用，可見形寒怯冷，體常自汗，不耐寒熱［2］。

胃熱主要是胃氣上逆有熱。胃氣屬陽主降，噯氣、嘔吐、呃逆、反胃皆是胃失和降、不降反升胃氣上逆的癥狀;泛酸也是胃氣逆夾胃液而上形成的癥狀;胃中濁氣上泛而口臭。熱灼胃中，胃腑絡脈氣血壅滯，胃脘灼痛。脾氣不升，水津不得布散，胃之燥土失其濡潤，失其下降之能，而見胃燥不能食，食而不化，譬如釜中無水不能腐物，同時在上無津液之滋潤，而口燥唇干、渴喜熱飲，在下則腸道不潤，也可出現大便艱澀而不行。咽接上脘以通胃，脾胃有熱，熱氣上沖則咽喉腫痛。胃絡于齦，胃火循經上熏，則見牙齦腫痛甚而潰爛化膿。熱迫血行，齒齦出血。

2.2 脾寒胃熱方藥加減

脾寒胃熱，潘毅以半夏瀉心湯加減治療每獲佳效。半夏瀉心湯原方是辛開苦降治法的代表方，分消寒熱，順暢氣機。用黃芩、黃連寒涼清熱，清泄入里郁熱，作用部位主要在胃;半夏辛苦而溫，干姜辛熱，既能溫散寒邪，作用部位偏于腸，同時半夏還可和胃降逆。因為方證的前提是有一定的脾胃虛弱，所以用人參、大棗、甘草來益氣補中，一則恢復脾氣之升清功能，二則增強正氣鼓邪外出［3］。

由于臨床常見氣機升降失常的程度較重，潘毅在原方基礎上增加了枳殼、桔梗、厚樸、木香這一組理氣藥。桔梗辛散宣通，以升提上行之力為最，前人有“載藥上行”之說;枳殼苦溫，理氣消脹，寬胸快膈，以下降行散為著;枳殼性浮，枳實性沉;枳殼主上，枳實主下;高者主氣，下者主血。枳實此處不用枳實而用枳殼合桔梗，一上一下，一升一降，互相制約，互相為用，使行氣消脹散痞的力量增強［4］;厚樸味苦、性溫，治胃氣上逆、惡心嘔噦、胃氣郁結脹滿疼痛，為溫中下氣之要藥，味苦又兼辛，其力不但下行，又能上升外達，切對病機;木香辛苦而溫，三焦氣分之藥，能升降諸氣、和脾氣，治嘔逆反胃、霍亂瀉痢后重，可行腸胃氣滯。更加竹茹甘而微寒，開胃土之郁，治上焦煩熱、溫氣寒熱、噎膈嘔噦之胃熱;同時合半夏一熱一寒、相互為用，健脾燥濕、和胃止嘔力彰;茯苓甘溫，益脾助陽，淡滲利竅除濕，治嘔噦，除濕熱而津生，即使沒有白痰吐自咽間，仍作為健脾并順應脾之生理特性的必加藥味。

3 心熱腎寒治以交泰丸

心為陽臟，位于胸中居于膈上，五行屬火。腎為陰臟，位于膈下腹腔之內，五行屬水。位于上的心火下降于腎，以助腎陽，使腎水不寒;而居于下之腎水則上濟于心，以滋心陰，使心火不亢。如此心腎協調，稱之為“心腎相交”或水火既濟。水上火下則水火交濟，陰陽二氣交感相錯故為常;而火上水下則水火不得交濟，陰陽二氣不得相推相摩故為變。

心熱腎寒論其病因亦由久病虛寒而重感熱邪或邪郁化熱，但因及心腎而知，較胃熱脾寒病程久、病情重、反復發作和治愈難度加大。

3.1 心熱腎寒常見癥狀

潘毅認為心熱主要是熱擾心神，不能下降于腎而獨亢于上，多見失眠多夢、心煩驚悸。心開竅于舌，熱壅血瘀而見口舌生瘡、糜爛疼痛。心其華在面，心火上炎而見面赤舌紅。熱盛傷津而見口干口渴。熱傷血絡，迫血妄行，可見牙齦出血甚則吐血、衄血。

腎寒主要是腎陽虛，虛陽浮上，命門火衰不能溫煦五臟六腑、四肢百骸，導致機體陰寒偏盛，癥見形寒怯冷、四肢不溫甚則寒厥，或進食喜溫、睡時足難暖。腎藏精，腎水不能上濟于心而凝聚于下，使骨失所養、精失固藏，則見腰膝酸軟，或見男子遺精、女子夢交等癥，甚則男子陽痿、早泄、不育，女子宮寒、行經腹中冷痛或經閉、不孕等。氣化失職，水溫停積，泛濫于全身四肢，導致小便量少、全身水腫，有時浮腫不明顯，患者僅自述食欲不佳卻仍有體質量增加或水泛為飲。寒凝導致氣血不暢，肢冷、疼痛、血脈瘀阻。腎為胃之關，土不得溫煦，脾陽不振，運化失常，則伴有腹部冷痛、納差腹脹、大便溏薄、下利清谷、五更泄瀉、精神萎靡等癥。［2］

3.2 心熱腎寒的方藥加減

交泰丸出自《韓氏醫通》，用肉桂溫營血、助氣化、通血脈、散寒凝;黃連清熱燥濕，瀉火解毒;肉桂溫熱，擅長和心血、補命火、引火歸源;黃連苦寒，善于清心熱、瀉心火、苦降而引火下行。二藥參合，寒熱并用，相輔相成，達到瀉南補北、交通心腎之妙用，可治失眠。

潘毅以此方做基礎，針對浮上之陽氣以龍、牡、牛膝潛降之。龍骨質體重墜，為化石之屬，功專平肝潛陽、鎮靜安神、斂汗固精、止血澀腸、生肌斂瘡;牡蠣質體沉重為貝殼之類，功擅斂陰潛陽、澀精止汗。二藥伍用相互促進、益陰潛陽、鎮靜安神、澀精止血之力增強。蓋龍骨益陰之中能潛上越之浮陽，牡蠣益陰之中能攝下陷之沉陽［4］。牛膝引血下行，經期婦女慎用。以酸棗仁、首烏藤、茯神、白術寧心脾安眠，量可加大至30 g。酸棗仁甘酸而潤，可除煩止渴，斂汗養心陰;首烏藤味甘性平，能養心安神、養血通絡，治失眠、多夢易驚，順應心之生理特性;茯神能安魂定魄，兼能瀉心下之水飲以除驚悸，止汗養心脾;白術性溫而燥，氣香不竄，味苦微甘微辛，善健脾胃、消痰水、止泄瀉，與鎮安藥同用尤善養心。另取茯神、白術旋轉中州，以土壓火。妙在荷葉性平味苦，清解上熱止渴除煩，而感少陽甲膽之氣，裨助脾胃而升發清陽［5］，在平亢逆之火的基礎上注意恢復正常上升的氣機，以扶正而平亂，不得不說匠心獨具。心病多發于夏季，此時上述之方再加竹茹之后對“上熱”的治療可謂面面俱到。而“下寒”依病情輕重以干姜、茴香甚至附子治療。干姜又可防黃連傷脾胃。附子味辛，性大熱，為補助元陽之主藥，其力能升能降，能內達能外散，凡凝寒錮冷之結于臟腑、著于筋骨、痹于經絡、血脈者，皆能開之通之。而溫通之中又大具收斂之力，故治腸冷泄瀉、下焦陽虛陰走、精寒自遺。但由于論者謂善補命門相火，而服之能使心脈跳動加速，是于君相二火皆能大有補益，所以雜于茯苓、白芍、甘草中如冬日可愛，補虛法也;佐以姜、桂之熱如夏日可畏，救陽法也。另外久煎并結合前述清熱藥，使用得當可避免毒副作用［6］。

［1］王新華，劉燕池，孫廣仁，等．中醫基礎理論［M］．北京:人民衛生出版社，2001:97-98．

［2］王琦．中醫藏象學［M］．北京:人民衛生出版社，2012:98-100．

［3］ 鄧中甲．鄧中甲方劑學講稿［M］．北京:人民衛生出版社，2011:102．

［4］呂景山．施今墨對藥［M］．北京:人民軍醫出版社，1996:175．

［5］席與民，朱肇和，吳大真．本草備要講解［M］．北京:光明日報出版社，1988:603．

［6］張錫純．中藥親試記［M］．北京:學苑出版社，2007:113-116．

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1006-3250(2016) 09-1196-03

2016-02-12

朱璞玉(1986-)，女，醫學博士，從事中醫基礎理論與病因病機研究。

△通訊作者:潘 毅，男，主任醫師，教授，醫學博士，博士研究生導師，從事中醫教學、臨床與科學研究。