胡蔭奇寒熱并舉與通補并用治療痹病

董宏生，董占斌

(1．首都醫科大學北京中醫醫院風濕免疫科，北京 100010;2．首都醫科大學，北京 100029)

胡蔭奇寒熱并舉與通補并用治療痹病

董宏生1，董占斌2

(1．首都醫科大學北京中醫醫院風濕免疫科，北京 100010;2．首都醫科大學，北京 100029)

從漢代開始很多大家采用寒熱藥配伍治療痹病，國家級名老中醫胡蔭奇主任醫師在臨床上常常采用溫熱配寒涼、寒涼配溫熱的中草藥治療痹病，通過之間的合理搭配治療疾病;或者補通并用，“陽氣并則陰凝散”，“正氣存內、邪不可干”;健脾益氣，“脾旺能治濕，氣足無頑麻”，“脾旺四季安”，運用滋補肝腎、活血通絡藥物之間配伍治療痹病，取得了良好的效果，同時根據痹病病種及不同的病期“隨癥治之”。

寒熱并舉;通補并用;痹病

《傷寒論》所創制的桂枝芍藥知母湯、柴胡桂枝干姜湯等方劑中就記載了寒熱藥配伍治療痹病，歷代很多醫家在此基礎上不斷繼承和發揚。國家級名老中醫胡蔭奇主任醫師在臨床上采用寒熱并舉和通補并用的方法治療痹病，取得良好療效，現報告如下。

1 治則治法

1.1 溫熱配寒涼

應用辛苦溫的中藥通過祛風散寒除濕治療風寒濕痹癥是臨床的常用方法。溫熱配寒涼其使用機理，一是風濕熱痹雖有熱邪在內，但卻不同于單純熱證，為熱邪與風濕夾雜，濕是清熱祛風的關鍵，濕祛則熱無所依，風無所附;二是配伍溫熱藥物還能防止寒涼凝結傷絡。如《金匱要略》白虎桂枝湯中配桂枝、《丹溪心法》二妙丸里配蒼術等，勝濕則熱無所依，風無所附。

1.2 寒涼配溫熱

《素問·痹論》云:“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”風濕病經脈痹阻是本病的常見病機，日久易郁而化熱。同時在治療期間使用辛苦溫散類藥物也容易促使病癥化熱，形成寒熱錯雜之病機。對于風濕熱痹加用寒涼藥所起的作用，一是未熱防熱，已熱清熱;二是治其偏性，在辛溫苦燥的祛風除濕藥中，佐以寒涼滋潤之中藥，可防燥熱傷陰，如知母、生地等藥，尤其是對于肝腎不足、陰虛火旺之證可一舉兩得。

1.3 補通并舉

中醫有內外因，風寒濕熱毒為外因。正氣不足是風濕病發生發展的內因，氣血陰陽失調為發病之本，故治療風濕病應在補氣養血、補益肝腎的基礎上，給予“宣痹通絡”之劑。《濟生方·痹》云:“皆因體虛，腠理空虛，受風寒濕氣而成痹也。”痹癥的治療，治寒宜結合溫陽補火，所謂“陽氣并則陰凝散”，治濕宜結合健脾益氣，所謂“脾旺能治濕，氣足無頑麻”，久痹正虛者扶助正氣、補肝腎、益氣血是常用之法。

1.3.1 健脾益氣、活血通絡 痹癥常常累及關節肌肉，而脾為氣血生化之源，脾主肌肉，故脾胃虛弱、氣血生化不足、風寒濕邪侵襲而發生本病，日久氣血不足，經脈痹阻，故健脾益氣、活血通絡常配合使用。健脾益氣可使“脾旺四季安”、“正氣存內、邪不可干”，同時活血通絡可祛瘀生新。健脾益氣常用黃芪、黨參、白術、茯苓等，活血通絡常用當歸、全蟲、蜈蚣、穿山甲、丹參等。

1.3.2 滋補肝腎、活血通絡 肝藏血，主疏泄，在體為筋;腎主骨生髓、在體為骨。若先天不足或勞役過度，將息失宜，精氣虧損，衛外不固，可致外邪乘襲發展成痹病。痹病日久遷延不愈累及肝腎，出現肝腎不足、經脈痹阻之象。故滋補肝腎與通經活絡常配合使用，使肝腎強、筋骨養、邪去人安。

腎臟分陰陽，對于肝腎陰虛、經脈痹阻者宜給予滋補肝腎、活血通絡之藥，如生地、白芍、知母、山萸肉、當歸、地龍、雞血藤等。對于肝腎陽虛、脈絡瘀阻者宜給予溫補肝腎、活血通絡之劑，常用淫羊藿、仙茅、生杜仲、骨碎補、川斷、全蝎、蜂房、蜈蚣等藥。

根據痹病病種及不同的病期需要“隨癥治之”。對于強直性脊柱炎，患者大多為年輕男性，病機為腎虛督瘀，在早期應著重滋補肝腎，加用活血通督之劑，以阻止病變惡化。在治療類風濕關節炎時，早期一般以活血通絡為主，給邪氣以出路。中晚期以補益肝腎為主，因“病久必虛”。

2 典型病案

李某，男，18歲，未婚，2005年1月15日初診。主訴反復腰骶部疼痛3年加重1個月就診。3年前無明顯誘因出現腰骶部僵硬疼痛未診療，此后勞累后加重、休息后可以緩解，近1個月無明顯誘因癥狀加重，休息不能緩解。癥見腰骶部痛甚，活動受限，常常自覺發熱，雙下肢酸重，晨起腰背僵硬，活動后好轉，口渴不欲飲，大便正常，小便黃，舌紅苔黃膩，脈細滑。檢查示 CRP 32.3 mg/L，ESR 30 mm/h，HLA-B27(+)，RF(－)。CT提示雙側骶髂關節下硬化，邊緣毛糙、破化，骶髂關節炎(Ⅲ級)，中醫診斷痹癥(證屬肝腎不足、濕熱痹阻證)，西醫診斷強直性脊柱炎，治以清熱利濕、活血通督、滋補肝腎。處方:青蒿15 g，鱉甲30 g，知母10 g，蒼術、黃柏、半枝蓮、苦參各10 g，赤芍15 g，穿山龍30 g，白芥子5 g，蜈蚣3條，生地20 g，14劑水煎服，每日1劑，口服2次。二診:服藥后腰骶部僵硬感有所減輕，活動后周身乏力，舌紅苔黃微膩，脈滑細。前方加生薏苡仁30 g，為煎服14劑。三診:腰骶部疼痛僵硬感明顯減輕，晨僵緩解，夜間翻身已較自如，仍時有手足心熱，舌質較紅，苔黃，脈滑細數。處方:生地、杜仲各15 g，葛根、赤芍、白芍各15 g，生黃芪15 g，白芥子5 g，元胡15 g，雞血藤30 g，鹿仙草15 g，半枝蓮10 g，蜈蚣3條，威靈仙20 g，知母10 g，14劑水煎服。四診:腰骶部疼痛、僵硬感基本消失，無晨僵、口干等，勞累后感腰骶部不適，乏力，舌質淡，苔薄白，脈細。檢查示炎性指標正常，上方制成丸藥服用3個月病情平穩。

強直性脊柱炎病機為腎虛督瘀，但急性期“急則治其標”，治宜清熱利濕、涼血活血、通絡止痛，常用蒼術、黃柏、金銀藤、白花蛇舌草清熱解毒利濕，全蟲、蜈蚣、姜黃、丹參活血通絡止痛。同時本病患者多數病程日久，肝腎不足，氣血陰陽失調，緩解期宜“緩則治其本”，給予補益肝腎之藥，如山茱萸、杜仲、補骨脂、淫羊藿等;同時日久必瘀宜給予活血通絡之劑，如當歸、三七、赤芍、桃仁等物，同時加用血肉有情之品，如蜈蚣、水蛭、穿山甲等藥物。

R255．6

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1006-3250(2016) 09-1259-01

2016-03-19

董宏生(1973-)，男，副主任醫師，醫學博士，從事中西醫結合風濕免疫系統疾病的臨床與研究。