葉天士治療月經病學術思想探討*

張亞萍，唐振宇，李永亮△

(1.湖北中醫藥大學，武漢 430065;2.廣西中醫藥大學，南寧 530001)

葉天士治療月經病學術思想探討*

張亞萍1，唐振宇2，李永亮2△

(1.湖北中醫藥大學，武漢 430065;2.廣西中醫藥大學，南寧 530001)

清代著名醫學家葉天士在月經病的治療方面重視奇經八脈尤其是沖任二脈的作用，認為沖為血海，任主胞胎，調經當先調沖任;女子以肝為先天，肝主藏血、主疏泄，與沖任二脈相交匯，調經不離于肝;注重調理脾胃功能，認為脾胃為后天之本，氣血生化之源，與女子月經密切相關;同時善于運用經方并化裁古方，如桂枝湯、理中丸、二陳湯、甘麥大棗湯、四物湯等，臨證總以辨證施治為要。

月經病;學術思想;葉天士

《臨證指南醫案》卷九“調經案”是葉天士婦科學術思想的代表，筆者通過對《臨證指南醫案》“調經案”共58案71方的研究，就葉天士治療月經病的學術思想作一簡要探討。

1 重視奇經八脈，尤其是沖任二脈

女子以血為本，奇經八脈對十二經脈的氣血運行有蓄溢和調節作用。月經正常來潮與否與奇經八脈尤其是沖任二脈的關系非常密切。沖任二脈同起胞中，沖為血海，任主胞胎，為陰脈之海，總司精血津液等一身之陰。《素問·上古天真論》說:“女子七歲，腎氣盛，齒更發長;二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。［1］”現代羅元凱認為，婦女從生長發育、生殖以至衰老可表達如下:腎氣盛-天癸至-任通沖盛-月經-受精-妊娠，腎氣衰-任虛沖少-天癸竭-絕經-不育［2］，由此可見，奇經八脈尤其是沖任二脈在月經病中所起的重要作用。

葉天士在月經病的治療中非常重視奇經八脈，尤其是沖任二脈的作用。《臨證指南醫案》:“調經案”中有14案與奇經八脈有關占24.14%。葉天士說:“凡女人月水，諸絡之血，必匯集血海而下。血海者，即沖脈也，男子藏精，女子系胞。不孕，月經不調，沖脈病也。［3］”葉天士認為月經的調暢與否和沖脈關系非常密切。而明代著名醫學家張景岳也說:“沖為五臟六腑之海，臟腑之血皆歸沖脈。可見沖脈為月經之本也。［4］”因此對于月經病的治療，葉天士多從調補奇經八脈尤其是沖任二脈入手。

葉天士認為奇經八脈隸屬于肝腎，因“肝腎內損，延及沖任奇脈”。因此，在治療方面重視調補肝腎在其中的作用，或以血肉有情之品以充養，取其通補奇經之功，用藥多以鹿角膠、鹿茸、阿膠、龜板、當歸、枸杞子、沙苑子、杜仲、續斷、柏子仁、菟絲子、熟地黃、人參、桑螵蛸、紫石英等為主。如《臨證指南醫案》朱案說:“經水一月兩至，或幾月不來，五年來并不孕育，下焦肢體常冷。”葉天士認為是肝腎虛寒、沖任脈損、無有貯蓄所致，治療以暖益肝腎為主，用藥有人參、紫河車、熟地、當歸、白芍、川芎、香附、茯神、肉桂、艾葉、小茴香、紫石英等。

另外，還認為沖脈隸屬于陽明，非常重視陽明胃氣在奇經八脈治療中的重要性。如《臨證指南醫案》周案說:“室女經水不調，先后非一，來期必先腹痛，較之平日為重，飲食大減，始于初夏，入秋下焦常冷，腹鳴，忽瀉忽結。［3］”葉天士診斷是肝氣偏橫、胃氣受戕所致，治療以山楂、延胡索、香附、當歸、青皮、三棱、莪術、牛膝、川楝子、澤蘭、肉桂、小茴香等藥物為主。

2 女子以肝為先天，調經不離于肝

肝藏血，具有貯藏血液、調節血量的作用。在月經的產生中，肝血下注沖脈，司血海之定期蓄溢，參與月經的調節。只有肝血充盈、藏血功能正常，才能下注血海使沖任盛滿，血海充盈。

同時肝主疏泄，調節一身之氣機，任脈通暢賴肝氣之條達，只有肝主疏泄正常、氣機調暢，才能任脈通，太沖脈盛，月事以時下。另外，肝主疏泄對女子的精神情志也有重要的調節作用。

在經脈的循行方面，肝經與沖任二脈均有交匯，與沖脈交匯于三陰交，與任脈交匯于曲骨。

另肝腎同居下焦，乙癸同源，肝藏血，腎藏精，精血互生，肝主疏泄，腎主封藏，一藏一泄共同調整月經的正常來潮。

在五行中，肝屬木，脾胃屬土，肝病易橫逆犯脾胃，葉天士認為“木病必妨土”，肝犯胃也是引起女子月經失調的一個重要因素。

因此說肝在月經病的治療中占有至關重要的地位，葉天士明確提出“女子以肝為先天”，調經不離于肝。

《臨證指南醫案》“調經案”中有17案由肝病引起占29.31%，其他如奇經八脈案或脾胃案等都與肝之間有著密不可分的聯系。葉天士認為因肝引起的月經病主要體現在肝主疏泄失司引起的月經失調、閉經以及肝犯胃導致的月經失調疾病等方面。

在肝病的治療方面，葉天士多用養血疏肝方藥如逍遙散、歸脾湯等。他認為:“《局方》逍遙散固女科圣藥，大意重在肝脾二經，以引少陽生氣，上中二焦之郁勃可使條暢。［3］”清代名醫江涵墩在《筆花醫鏡》也說:“婦女之癥……大要不離乎中情郁結者近是……主治之法，審無外感內傷別癥，惟有養血疏肝四字，用四物湯、逍遙散之類可以得其八九。［5］”逍遙散是婦科名方，對于肝氣不舒所致的各種婦科疾患都有良好的療效。在《臨證指南醫案》“調經案”中記載了大量運用逍遙散治療月經病的病例。

另外，葉天士還非常重視女子情志失調在月經病中的重要作用。如《臨證指南醫案》張案說:“經先期色變，肌腠刺痛無定所，晨泄不爽利，從來不生育。由情懷少歡悅，多愁悶，郁則周行之氣血不通，而脈絡間亦致間斷蒙痹”［3］，說明情志失調導致肝之疏泄功能失司，從而使月經失調引起各種病變。在治療方面葉天士認為以通劑為主，用藥有川芎、當歸、肉桂、艾葉、小茴香、茯苓、香附、山楂等。

3 脾胃為氣血生化之源，注重調理脾胃功能

脾胃為氣血之本、氣血生化之源。胃中水谷充盛則沖脈之血盛，月事以時下。女子以血為根本，一生有經帶胎產的生理特點，無不以血為基礎。在經帶胎產的過程中，數傷于血，因此女子患病多表現為傷血耗精的病理特點。明代著名醫學家張景岳也特別強調脾胃在調經中的重要性。《景岳全書》“婦人規”說:“故調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善也。［4］”另外脾胃在五行屬土，肝旺往往容易犯及脾胃，這也是引起女子月經失調的一個重要原因。在月經病的調理中，從脾胃入手也是一個很重要的方面［6］。

葉天士非常重視脾胃在月經病中的作用。《臨證指南醫案》“調經案”中有13案由脾胃病引起占22.41%。如《臨證指南醫案》姚案說:“久嗽背寒，晨汗，右臥咳甚，經事日遲，脈如數而虛，谷減不欲食。”葉天士認為是由情志郁傷、延成損怯所致的月經后期，久嗽背寒晨汗乃肺氣受傷而致，經事日遲乃氣血不流，血枯肝閉而致，谷減不欲食乃中氣虛餒的表現。在治療上葉天士認為非清寒肺藥所宜，以黃芪建中湯加減，取“損其肺者益其氣”之意，是培土生金法的典型代表，充分體現了葉天正辨證精當、善用經方的學術思想。

4 善于運用經方，靈活化裁古方

《臨證指南醫案》記載了大量的經方、古方等。據統計，僅“調經案”中葉天士所用的經方、古方就有桂枝湯、小建中湯、黃芪建中湯、理中丸、二陳湯、甘麥大棗湯、桂枝茯苓丸、半夏厚樸湯、歸脾湯、四物湯、四君子湯等10余首，其中運用桂枝湯類方達11次之多。在《臨證指南醫案》中還精辟地論述了女子年少時大脫血醉入房中、氣竭傷肝引起的血枯閉經的治療。葉天士在化裁《黃帝內經獉腹中論》四烏賊骨一蘆茹丸的基礎上，以烏賊骨、蘆茹、雀卵、鮑魚汁進行治療，對于《黃帝內經》的理論也進行了深刻的發揮。

在月經病的治療可以看出，葉天士主要從理氣和血、調和肝脾、調補肝腎、甘溫益氣、和胃通陽等幾個方面入手［7］，用藥多以輕清靈動之品為主，諸如人參、當歸、芍藥、川芎、茯苓、香附、郁金、木香、陳皮、厚樸等;另外他認為“八脈隸乎肝腎”［8］，注重通補肝腎奇經，用藥以紫石英、紫河車、熟地、肉桂等為主。

在月經病治療方藥的選擇上，葉天士喜用經方，善于化裁古方，不拘一格，但求辨證準確即可。如《臨證指南醫案》朱案說:“當節令呵欠煩倦，秋深進食微有惡心，病起至今月事不來。夫沖任血海，皆屬陽明主司，見癥胃弱，此陰柔膩滯當停，以理胃陽為務。［3］”用藥有人參、半夏、陳皮、茯苓、益智仁、煨姜等。此證由痰濕之邪阻滯于中焦，中陽不運，導致當節令呵欠煩倦、進食微惡心、閉經等癥，葉天士認為此證重點在于痰濕阻滯中焦。治療上，認為不宜用陰柔膩滯的補血養陰之品，當以祛痰濕、理胃陽為要。用藥以《傷寒論》二陳湯為基本方去甘草、烏梅之膩滯，加人參、益智仁以溫養中焦，以煨姜代替生姜，更增溫中之功。此案充分體現了葉天士善用經方、化裁古方的特點，同時也是葉天士辨證論治學術思想的具體體現。

5 結語

《臨證指南醫案》是葉天士臨床經驗的重要結晶。通過對其“調經案”的探討可以看出，葉天士在月經病的治療方面主要從奇經八脈、肝、脾胃等幾個方面著手，善用經方，化裁古方，總以辨證施治為綱。正如秦天一所說:“今觀葉先生案，奇經八脈固屬扼要，其次最重調肝，因女子以肝為先天，陰性凝結，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。木病必妨土，故次重脾胃。余則血虛者養之，血熱者涼之，血瘀者通之，氣滯者疏之，氣弱者補之。其不治之癥，直言以告之。［3］”正所謂“誠一代之良工，女科之明鑒，學者當奉為典型”。

［1］黃帝內經·素問［M］.田代華，整理.北京:人民衛生出版社，2005:1.

［2］羅元凱.腎氣·天癸·沖任的探討及其與婦科的關系［J］.上海中醫藥雜志，1983，17(1):11-13.

［3］葉天士.臨證指南醫案［M］.北京:人民衛生出版社，2006.

［4］張景岳.景岳全書(下)［M］.北京:人民衛生出版社，2007: 836.

［5］江涵暾.筆花醫鏡［M］.北京:人民衛生出版社，2007:79.

［6］王振俠，馬遇春，叢慧芳.基于《女科經綸》論脾胃學說在月經病中的應用［J］.四川中醫，2014，32(3):58-59.

［7］葛文華，文小敏.《臨證指南醫案》對月經病的治法探要［J］.中華中醫藥學刊，2002，20(3):338.

［8］黃建軍.八脈隸乎肝腎［J］.上海針灸雜志，1991，10(3):33-34.

R271

A

1006-3250(2016)11-1460-02

2016-04-21

廣西壯族自治區教育廳科研項目(YB2004190)-葉天士治療婦科疾病學術思想研究

張亞萍(1983-)，女，河南汝州人，副教授，在讀博士，從事經方的臨床與基礎研究。

△通訊作者:李永亮，Tel:15077182721，E-mail:rsclyl@163.com。