膿毒癥解毒法探析*

張云松，朱曉林，盧笑暉，曹志群，董曉斌，孫彥平

(1.山東中醫藥大學附屬醫院急救中心ICU，濟南 250011;2.山東中醫藥大學臨床學院，濟南 250014)

膿毒癥解毒法探析*

張云松1，朱曉林2△，盧笑暉1，曹志群2，董曉斌1，孫彥平1

(1.山東中醫藥大學附屬醫院急救中心ICU，濟南 250011;2.山東中醫藥大學臨床學院，濟南 250014)

膿毒癥是指毒邪入里、邪正交爭劇烈、毒邪亢盛的一種綜合癥，本病屬于中醫學溫病等范疇。中醫學對膿毒癥的治療具有完整的理論體系和豐富的實踐經驗，有其獨特的優勢，具體解毒治法豐富多彩。膿毒癥的基本機制是毒邪與人體正氣交爭，解毒法是其治療大法并貫穿治療始終。筆者結合膿毒癥治療中的應用規律和體會歸納總結為解毒10法。解毒法作為膿毒癥的基本治法，在臨床應用時當辨病與辨證相結合，才能取得滿意的療效。

膿毒癥;毒邪;治法;解毒法

膿毒癥(sepsis)是指由各種嚴重感染、缺氧、再灌注損傷、休克、創傷、燒傷及外科手術等因素引起的全身性炎癥反應綜合癥，最終可導致多器官功能障礙綜合征(MODS)［1］。膿毒癥的發病機制復雜，涉及炎癥反應、循環障礙、免疫失調、內環境平衡紊亂等方面，屬于急危重癥醫學研究范疇。近年來，隨著醫療技術的不斷發展，新型廣譜抗生素在臨床得到廣泛應用，但膿毒癥患者的發病率和病死率仍居高不下，膿毒癥仍為世界范圍內非心臟病ICU患者的首要死亡原因［2］。

膿毒癥屬于中醫“溫病、傷寒、脫證、厥證等范疇［3］，是指毒邪入內、邪正交爭劇烈、毒邪亢盛的一種綜合性疾病。該病病因病機常因毒邪熾盛、深入營血，與血互結、迫血妄行;或因外傷、產傷等致氣血虛損，不能充盈脈道，血行緩慢而夾瘀;無論是瘀毒阻絡還是體虛夾瘀，均可導致陰陽失調、氣血瘀滯、毒瘀交阻經脈、脈絡失和而發為本病。中醫學對膿毒癥的治療具有完整的理論體系和豐富的實踐經驗，在合理應用抗生素與支持療法的同時，解毒中藥可貫穿膿毒癥治療的始終，現歸納臨床常用的10種解毒法闡述如下。

1 宣肺解毒法

宣肺解毒法常用于膿毒癥初期，邪熱壅聚于上焦肺衛，蒸騰充斥機體內外。肺為嬌臟，居于上焦，主一身之氣而朝百脈。葉天士《溫熱論》曰:“溫邪上受，首先犯肺。”癥見發熱、咳嗽、痰咳不爽、痰稠黏或黃、喉燥咽痛、惡風身熱、頭痛肢楚、鼻流黃涕、口渴，舌苔薄黃，脈浮數或滑;或咳嗽氣急、咳喘無汗、胸悶胸痛、小便黃赤、舌紅苔黃、脈滑數有力。

吳鞠通《溫病條辨》云:“治上焦如羽，非輕不舉”，葉桂《溫熱論》說“在衛汗之可也”，故治療溫熱病當宣暢氣機、因勢利導，宜采用宣肺解毒之法，藥用黃芩、馬勃、牛蒡子、板藍根、薄荷、升麻、連翹等隨證加減。

2 瀉火解毒法

瀉火解毒法多用于膿毒癥加重期，毒邪進入氣分，正邪交爭劇烈，氣分火毒熾盛，但尚未入營血者。癥見壯熱不惡寒，大汗出，大渴喜飲冷，頭痛，全身肌肉酸痛，喘息氣粗，小便短赤，大便秘結，舌質紅絳，苔黃燥，脈沉數。咳逆陣發，咳時面紅耳赤，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質黏。舌紅或舌邊尖紅，舌苔薄黃干裂少津，脈弦數。

氣分毒火熾盛，火性上炎，只宜直折不易宣透。清·俞根初《通俗傷寒論》中說:“實火宜瀉，輕則梔、芩、連、柏，但用苦寒以清之。”治以瀉火解毒之法，藥用黃芩、黃連、黃柏、連翹、梔子、石膏、薄荷、竹葉等隨證加減。

3 通腑解毒法

通腑解毒法適用于膿毒癥加重期中毒入陽明、內結腸腑之證。毒邪遁入陽明，遇有形實邪遂與燥屎、濕滯、瘀血等互結于腸腑之內。癥見身熱、脘腹痞滿、腹痛拒按、腹脹如鼓按之硬，大便不通，頻轉失氣甚或潮熱譫語，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂、脈沉實等。

清·柳寶詒《溫熱逢源》說:“溫熱病熱結胃腑，得攻下而解者，十居六七。”吳又可《瘟疫論》提出“逐邪勿拘結糞……大凡客邪貴乎早逐……勿拘于下不厭遲之說。”臨床中凡遇此證，及時、恰當地運用通腑解毒之法則奏效必捷，藥用大黃、芒硝、厚樸、枳實、蘆薈、番瀉葉等隨癥加減。

4 凉肝解毒法

凉肝解毒法適用于膿毒癥中期之肝經毒熱動風證。毒邪侵入足厥陰肝經，致肝腎陰虛、肝毒挾風陽上逆、筋脈拘攣，癥見高熱不退、眩暈頭痛、煩悶燥擾、手足搐逆發為痙厥，甚則躁語神昏，舌質絳而干，或舌焦起刺，脈弦而數;或往來寒熱，兼口苦、嘔惡、尿黃、脈弦數或現黃疸，或牽涉膽經而腰腹痛、或大便秘結等。

肝為風木之臟，專主疏泄，性喜條達，為魂之處，筋之宗，其氣主動主升;肝為剛臟，體陰而用陽，其經脈絡于膽，與膽相表里，肝經熱毒熾盛，故當凉肝解毒、剛柔互濟、神府靜而元神安，藥用羚羊角粉、桑葉、川貝母、生地黃、鉤藤、野菊花、茯神、白芍、夏枯草等隨癥加減。

5 開竅解毒法

開竅解毒法適用于膿毒癥中后期之毒入心包證，毒熱熾盛，內陷或逆傳心包，蒙閉心竅。癥見壯熱不退、煩躁不安、神昏譫語或昏聵不語、口渴唇焦、尿赤便秘、舌蹇肢厥、舌紅苔黃垢膩、脈滑數。本證發病迅驟，傳變急速，治不及時則可危及生命。

心經毒盛，必清不可;心竅瘀閉，必開不啟。清·陳平伯《外感溫病》說:“熱邪極盛，與三焦相火相煽，最易內竄心包，逼亂神明，閉塞絡脈，以致昏迷不語，其狀如尸，俗為發厥是也。閉者宜開，故以香開辛散為務。”故急用開竅解毒、清心醒神之法，藥用水牛角、生地黃、玄參、金銀花、連翹、黃連、麥冬、丹參、竹葉等隨癥加減。

6 涼血解毒法

涼血解毒法適用于膿毒癥后期毒入營血證。心司血脈，肝主藏血，毒入營血必侵害心肝二臟，除有營分證候顯現外，更有毒邪耗血動血之特征。癥見壯熱、昏迷、鼾聲如雷、面色潮紅、牙關緊閉、半身不遂、舌紅苔黃燥、脈弦數，或見躁擾癲狂、譫妄或抽搐、頸項強直、角弓反張、竄視、斑疹透露、色紫或黑、吐血衄血、便血尿血、舌質深絳或發紫、舌苔起刺、脈細或弦數等。

毒在血分，迫血妄行，惟涼血解毒則血方得寧，此時當謹遵《溫熱論》“入于血，就恐耗血動血，直須涼血散血”的治療原則，治以涼血解毒、散瘀清熱之法以探源求本。藥用水牛角、生地黃、白芍、牡丹皮、玄參、雙花、連翹、黃連、丹參等隨癥加減。

7 活血解毒法

活血解毒法適用于膿毒癥后期之毒結血瘀者。邪毒內遏，血熬成瘀;瘀血結聚，瘀久化熱蘊毒。瘀血與毒熱相互搏阻則成毒瘀內結之證。癥見高熱、神昏、胸悶喘促、心胸刺痛、咳嗽氣逆、疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移，常在夜間加重，或腹痛、脅肋脹痛、皮膚四肢瘀紫、紅斑結節、肢體麻木、疼痛、活動不利甚則癱瘓，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或沉遲或沉弦。

膿毒癥后期毒邪與瘀血互結，瘀血不除則毒瘀經絡，甚則泛溢肌膚，發斑生疹，故治以活血化瘀、解毒通絡之法，藥用炒桃仁、紅花、當歸、生地黃、川芎、赤芍、牛膝、枳殼、丹參、金銀花、連翹等隨癥加減。

8 生脈解毒法

生脈解毒法適用于膿毒癥后期之陰氣耗竭、毒盛亡陰證。毒邪侵擾，久滯不去，臟腑受損，氣血大損，脈虛絡竭，真氣虛虧，真陰涸枯，散亂欲脫，陰陽無所維系而致此證。癥見身熱肢冷，或身熱驟降、神志淡漠，或煩躁不安、呼吸急促、聲低息微、倦怠乏力、汗漏不止，或口干欲飲、唇干舌燥、肌膚皺癟、便秘少尿，或午后潮熱、五心煩熱、夜寐盜汗、聲音嘶啞、舌紅干、脈微細數無力等。

戴天章《廣瘟疫論》曰:“疫邪為熱病熱證，傷陰者多。”毒邪內陷，氣耗津傷，陰血銷鑠，脈絡空虛，心臟內損，肝體失榮，脾失中統，而致臟真受損，脈絡欲竭，陰血殆盡，陽失依戀，陰陽相隔，氣立孤危，故治以生脈解毒之法，藥用人參、附子(先煎)、黃芪、白術、五味子、酒萸肉、阿膠、干姜、龍骨、牡蠣、黃芩、黃連等隨癥加減。

9 回陽解毒法

回陽解毒法適用于膿毒癥后期之元氣巨虧、陽氣暴脫、毒盛亡陽證。毒邪內陷日久，潛伏孫絡毛脈，正不勝邪，以致肺失氣之主，脾乏氣之源，腎無納氣之根，呼吸升降受阻，經絡不暢，清氣不升，濁氣不降，陰陽互不相抱，欲脫欲離的危急證候。癥見冷汗淋漓、喘急無力、四肢逆冷，忽而昏聵、面赤唇紫、口開目閉、手撒遺尿、味淡微黏、身涼惡寒、蜷臥神疲、口淡不渴，或喜熱飲、舌淡白或紫、脈微欲絕或散大無根。

毒邪內聚，元陽脫失，臟氣升降出入無權，陰陽不能相抱，欲脫漸離而呈現機體上下內外一派虛衰危候，故治當回陽解毒之法。藥用人參、附子(先煎)、蔥白、干姜、龍骨、牡蠣、黃柏、梔子等隨癥加減。

10 扶正解毒法

扶正解毒法多用于膿毒癥恢復期的正氣虧虛而毒邪漸退時。毒邪久羈不去，病程日久，正氣與毒邪兩敗俱損，多見臟腑虛衰、陽陰俱虛而毒邪式微之證。癥見肢身虛熱、面白顴赤、唇若涂丹、咽干口燥、五心煩熱、頭暈眼花、耳鳴、腰膝酸軟無力、骨蒸盜汗、小便短少及脈細數無力、舌紅干少苔，或面色白光白、形寒肢冷、唇舌色淡、口淡多涎、喘咳身腫、自汗眩暈、不欲食、腹大脛腫、大便溏稀或五更瀉、舌淡胖嫩、苔白滑、脈沉遲無力等。

毒邪與正氣爭斗日久損傷陽氣累及真陽，此時正不勝邪，邪亦無力壓正，以致出現五臟六腑氣血陰陽虧虛之證，故當治以扶正解毒之法，藥用人參、黃芪、熟地、當歸、白芍、川芎、山藥、麥冬、茯苓、白術、附子(先煎)、黃連、黃柏等隨癥加減。

11 結語

膿毒癥之毒邪多具有火熱之性。清·俞根初《重訂通俗傷寒論》曰:“火盛者必有毒。”尤在涇《金匱要略心典》說:“毒，邪氣蘊蓄不解之謂。”《辭源》解釋“毒”為“猛烈、強烈的苦惡有害之物”，可見毒為一切糾結難解、性質亢烈之火熱邪氣的統稱。毒邪既可為外來之六淫、時疫戾氣變化而成，又可由內生之臟腑氣血陰陽代謝失常異化而生。解毒之法作為傳統醫學清法之一，是中醫治療膿毒癥的重要方法，貫穿膿毒癥治療之始終。臨證時經常運用具有寒涼解毒作用的藥物為主組方，用以治療各種毒熱病證的治法，適用于一切急重火毒如溫疫、溫毒、火毒或瘡瘍毒重熱深等證［4］。常用黃連、黃芩、黃柏、梔子、金銀花、連翹、板藍根、丹參、玄參、野菊花、蒲公英、半邊蓮等藥物組方，代表方劑為黃連解毒湯、普濟消毒飲、安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、仙方活命飲等。

此外，膿毒癥的發生發展亦與血瘀、氣虧、陰少、陽虛、氣滯、寒凝、痰濁、水飲等多種病理因素有關［5］。因此在臨證治療時，針對本病初期以標實為主、中期標實本虛、后期以本虛為主的病機特點，治當急則治其標、緩則治其本，治標宜解毒清熱為主，輔以祛瘀、化痰、利濕以瀉其有余，治本當配以補氣、養血、滋陰、助陽、生脈等法以補其不足，攻中寓補、補中寓攻、攻補兼施，以祛毒而不傷正、扶正而不助邪為原則［6］。至于解毒之重輕、瀉補之多少，又當根據臨床具體情況靈活變化。

［1］Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving Sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012［J］.Intensive Care Med，2013，39:165-228.

［2］Dellinger R P，Carlet J M，Masur H，et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Intensive Care Med，2004，30(4):536-555.

［3］朱玲，田雨，陳浩等.膿毒方治療重癥膿毒癥的臨床研究［J］.中國實驗方劑學雜志，2010，16(9):207-208.

［4］鐘世杰，黃華經，奚小土，等.清氣涼營湯對膿毒癥的干預作用研究［J］.中國中醫急癥，2009，18(1):29-30.

［5］胡晶，商洪才，李晶，等.血必凈注射液治療膿毒癥的系統評價［J］.解放軍醫學雜志，2010，35(1):9-12.

［6］何煜舟，汪云開，祝晨，等.中醫辨證治療膿毒癥臨床研究［J］.中國中醫急癥，2012，21(4):524-525.

R254.2

:A

:1006-3250(2016)08-1041-03

2015-12-11

山東省中醫藥科技發展計劃(2013zdzk-016)-膿毒癥的證候因子相關性及中醫藥診療方案研究

張云松(1969-)，男，山東臨沂人，副主任醫師，醫學博士，從事急危重癥的中西醫臨床與研究。

△通訊作者:朱曉林，女，教授，醫學博士，Tel:13668821708，E-mail:ys88zh@sina.com。