消渴病濕熱致病機理與治法探討

劉香春，蘇文博，蒲蔚榮，都增強，任麗曼

(青海省中醫(yī)院，西寧 810000)

消渴病濕熱致病機理與治法探討

劉香春，蘇文博，蒲蔚榮，都增強，任麗曼

(青海省中醫(yī)院，西寧 810000)

對中醫(yī)消渴病的研究發(fā)現(xiàn)肥胖2型糖尿病占95%以上，尤以痰濕與濕熱體質(zhì)多見，符合中醫(yī)經(jīng)典對消渴病早期“脾癉”的證候特點，濕熱體質(zhì)或痰濕體質(zhì)互為轉(zhuǎn)化，濕熱側(cè)重不同。從臨床實踐發(fā)現(xiàn)濕熱證存在于消渴病各病程，因此很多醫(yī)家主張祛濕、清熱是消渴病治療的重要治法之一。筆者通過探討消渴與濕熱之間的關系，分析濕熱在消渴病的成因、病變發(fā)展過程中的影響，從而用以指導消渴病臨床辨證用藥，早期及時有效地進行干預，對消渴病及其并發(fā)癥治療具有理論指導意義。

濕熱;消渴病;關系

中醫(yī)有關“消渴”病的理論與實踐源遠流長，自《備急千金要方》提出“三焦猛熱，五臟干燥”的觀點后，陰虛為本、燥熱為標的病機理論影響深遠。但筆者在工作和研究中發(fā)現(xiàn)，當今臨床濕熱病機在消渴病的發(fā)生發(fā)展過程中影響越來越明顯。現(xiàn)就消渴病濕熱致病機理進行探討，以總結(jié)經(jīng)驗，指導臨床。

1 濕熱致消渴的病機探討

消渴病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱消癉、脾癉。王冰注曰:“癉，謂濕熱也。［1］”由此可見，王冰已注意到濕熱病機對本病發(fā)生的影響。但后世醫(yī)家對其論述多關注“熱”，而對“濕”認識不夠。脾的運化功能是關乎水濕在體內(nèi)運行、代謝的重要一環(huán)。脾失健運則運化無力，氣血不生，水濕內(nèi)停，濕熱乃生。如《脈因證治·腫脹》指出:“脾土轉(zhuǎn)輸失職，胃雖受谷，不能運化精微，聚而不散，隧道壅塞，清濁相混，濕郁于熱，熱又生濕。［2］”由于內(nèi)傷濕熱是濕熱合邪，濕熱交蒸，濕和熱相合為病，熱處濕中，濕蘊熱外，難分難解，病機往往變得復雜。濕熱致消渴的病機主要有以下兩點。

1.1 濕熱之邪，消灼陰津

濕熱具有濕邪和熱邪共同的致病特點。濕邪重濁黏膩為陰邪，易傷陽氣，易阻滯氣機，易生痰致瘀;熱為陽邪，最易耗傷人體陰津，日久可致肝腎陰虛，且易入于血分，灼傷脈絡，耗傷陰血。濕熱之邪困阻中焦，升降失司，中焦樞紐斡旋之力不足，脾不升清，津不上乘，肺津干涸，不能興云作雨，故口渴多飲;脾不布精，水谷精微不能充養(yǎng)肌肉、四肢則見倦怠乏力;脾氣不升反降，水谷精微不得轉(zhuǎn)輸而直趨下焦，腎與膀胱氣化無力，致小便頻數(shù)、混濁味甜而量多;濕熱蘊于中焦，脾氣不升，胃氣不降，積熱內(nèi)生而致消谷善饑。因此糖尿病人常出現(xiàn)口渴欲飲、多食易饑、小便頻多、疲乏倦怠等癥狀，后期則出現(xiàn)心腦腎等并發(fā)癥，臨床上表現(xiàn)為虛實夾雜之證。

1.2 濕熱阻滯，正津不布

由于患者飲食不節(jié)，過食肥甘、醇酒厚味等陽熱之品，致濕從內(nèi)生。正如《景岳全書·泄瀉》指出:“飲食不節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯。［3］”濕困脾胃，運化不及，氣機失暢，故表現(xiàn)為濕熱內(nèi)蘊的證候。由于脾虛不運，不僅津液乏源，亦致水津不能上輸于肺;積為內(nèi)濕或化生內(nèi)熱都可引起津液的損耗或布散失常，終成“消渴”之疾。正如《醫(yī)貫》中曰:“脾主澆灌四旁，與胃行其津液也，脾胃既虛，則不能敷布其津液，故渴。［4］”這一發(fā)病機制在《素問·奇病論》就有論述:“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”認為消渴的病因為長期食用肥甘厚膩之品而致濕熱中阻，久而發(fā)為消渴，治療則以佩蘭芳化濕邪，“除陳氣也”。葉天士在《溫熱論》中亦認為，脾癉病［5］“乃濕熱氣聚與谷氣相搏，土有余也，盈滿則上泛，當用省頭草(即佩蘭)芳香辛散以逐之則退。”

2 基于濕熱病機的治療體會

綜上所述，從臨床整體認識消渴病，發(fā)現(xiàn)其病程中的濕熱膠著狀態(tài)占據(jù)較長的時程，因此應針對這一病機，重視濕熱對消渴病變化的影響，以祛濕、健脾作為主要治法，同時配合清熱、理氣等法則療效顯著。

2.1 祛濕

濕在上焦以芳香化濕為主，可選佩蘭、杏仁、枳殼、藿香、桔梗、豆豉、生梔子等;濕在中焦以苦溫燥濕為主，若熱重于濕時可用苦寒燥濕清熱法，選藥物如生石膏、知母、黃芩、黃連、梔子、蒼術、白豆蔻等;若濕熱并重可辛溫、苦溫、苦寒并用，代表方白虎加蒼術湯等;濕在下焦以淡滲利濕為主，可選澤瀉、茯苓、萆薢等。

2.2 理氣

消渴病祛濕用藥以輕疏靈動為貴，祛濕而不傷正氣。清熱祛濕的同時佐以理氣，所謂“治濕不理氣，非其治也”，故治濕熱適當配伍理氣行滯藥物，以宣暢氣機。在治療消渴病濕熱證時，常于祛濕藥中配入健脾益氣、醒胃消導之品，以促進水濕之運化，如薏苡仁、白術、肉豆蔻、山楂、砂仁、神曲、麥芽等，或少佐開通肺氣之品以通調(diào)水道，如枳實、厚樸、大腹皮、陳皮、杏仁、桔梗等。近代名醫(yī)張錫純治消渴病方玉液湯中均重用補氣健脾之黃芪，認為黃芪能助脾氣上升、散精達肺而燥渴自除。

此外，消渴濕熱證患者若血脂增高或伴脂肪肝者，加用四逆散合山楂、決明子、荷葉、澤瀉、何首烏等以消脂、祛濕、醒胃;若以肥胖為主則主以健脾化濕，常佐以藿香、荷葉、砂仁、厚樸、蒼術等芳香化濕之類;若為血壓難降者給予天麻鉤藤飲以平肝潛陽，合用生龍骨、生牡蠣、磁石、僵蠶等潛陽息風之品。

3 典型病案

李某，男，50歲，2011年11月14日初診:患者糖尿病病史3年余，曾先后口服西藥降糖藥物及應用胰島素效果欠佳，空腹血糖波動在15.0 mmol/L左右，餐后血糖波動在20.0 mmol/L左右。癥見形體豐腴、多食易饑、口渴多飲、口苦口臭、口中黏滯不爽，伴神疲乏力、大便數(shù)日未解、小便可、舌質(zhì)暗紅、苔黃厚膩、脈弦滑。實驗室檢查示空腹血糖15.4 mmol/L，早餐后2 h血糖21.6 mmol/L。辨證屬濕熱困脾、熱重濕輕，給予白虎加人參湯合葛根芩連湯加減以清熱燥濕、養(yǎng)陰生津:石膏、炒蒼術、葛根各30 g，知母、太子參、黃芩、黃連、澤瀉、山楂各20 g，牡丹皮、熟大黃、荷葉各10 g，生甘草6 g，6劑水煎服，每日1劑，并囑患者適當運動。二診:服藥后大便通暢，口渴明顯減輕，口中爽利，舌苔逐漸退去，血糖逐漸下降，在原方基礎上減石膏20 g，知母、黃連各16 g，加用滑石10 g、薏苡仁20 g再服用10劑。三診:口渴不甚明顯，已無口苦口臭，疲乏較前明顯減輕，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦。空腹血糖波動在8.0 mmol/L左右，餐后血糖波動在12.0 mmol/ L左右，給予參芪地黃湯加減以益氣健脾化濕:黃芪、薏苡仁各30 g，黨參、茯苓、白術、山藥、澤瀉、丹參各20 g，扁豆16 g，陳皮、砂仁、牡丹皮、麥冬各10 g，繼續(xù)服用6劑。患者血糖逐漸趨于穩(wěn)定，空腹血糖波動在5.0～7.0 mmol/L，餐后血糖波動在8.0～10.0 mmol/L，臨床癥狀基本消失。

綜上所述，消渴病的治療原則應在調(diào)理肝脾功能的基礎上，配合清熱、化濕、理氣等藥物。治療要點應以化濕為主，清熱為輔，理氣為佐。因此，在消渴病早期治療中，重點要抓住脾胃功能、中焦氣機和濕熱痰濁之病理特點，在健脾的基礎上，相應采用利水滲濕、清熱化濕、芳香化濕等藥物，才不致濕熱又生、脾虛得補、濕熱得清則消渴得愈。通過讀經(jīng)典做臨床深切體會到，經(jīng)典對“消渴與濕熱”的論述在今天的臨床實踐中仍然具有指導意義。

［1］王冰.重廣補注黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京:科學技術文獻出版社，2011:122.

［2］朱丹溪.脈因證治［M］.天津:天津科學技術出版社，2008: 86.

［3］張景岳.景岳全書［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1991:790-791.

［4］趙獻可.醫(yī)貫［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2009:114.

［5］葉天士.溫病學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:351.

Investigation of the Pathogenic Mechanism and Treatment of Diabetes induced by Dampness heat

LIU Xiang-chun，SU Wen-bo，PU Wei-rong，DU Zeng-qiang，REN Li-man
(Traditional Chinese Medicine Hospital of Qinghai Province，Xining 810000，China)

Discovered obese type 2 diabetes accounted for more than 95%of the research of traditional Chinese medicine(TCM)on diabetes，especially in phlegm dampness and damp heat constitution.It is in line with the classics of traditional Chinese medicine on diabetes early“pidan”syndrome characteristics，damp heat constitution and phlegm dampness constitution can transform to each other，while the degree of damp heat is different.From the clinical practice，we found that damp heat syndrome exist in all the course of diabetes.Therefore，many physicians advocated that clearing the heat dampness，is one of an important therapy in treatment of diabetes.The author researched the relationship between diabetes and damp heat，analysis influence of damp heat in the causes of diabetes，disease development process，thus to guide diabetes clinical syndrome differentiation and treatment，timely and effective early intervention，to the treatment of diabetes and its complications.It has theoretical significance.

Damp heat;Diabetes;Relationship

R255.4

:A

:1006-3250(2016)08-1121-02

2016-02-20

劉香春(1963-)，女，青海西寧人，主任醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事內(nèi)分泌及代謝性疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床與研究。