“肘關節恐怖三聯征”合并尺橈骨開放性骨折1例

姜 嵩 李 林（延邊大學附屬學院，吉林 延邊 133002）

“肘關節恐怖三聯征”合并尺橈骨開放性骨折1例

姜 嵩 李 林*
（延邊大學附屬學院，吉林 延邊 133002）

肘關節恐怖三聯征合并尺橈骨開放性骨折是一種較少見的病例。既往多采取保守治療，但預后效果差。目前眾多學者認為采用手術治療可恢復肘關節穩定性，改善患者生活質量。

肘關節；受傷機制；骨折

肘關節“恐怖三聯征”是由Hocthkiss于1996年提出的概念，指因高能量損傷后導致肘關節后脫位合并橈骨頭骨折和尺骨冠狀突骨折，多合并側副韌帶損傷。該病創傷機制復雜，合并癥多，治療難，并發癥多，預后不佳，既往多行保守治療。但非手術治療難以維持肘關節穩定性，極易再次發生脫位。近年來大部分學者主張采取積極手術治療。肘關節恐怖三聯征合并尺橈骨骨折是一種較為罕見病例，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料：患者女性，72歲。該患者于入院2 h前下樓梯時不慎摔傷。專科查體：左肘部明顯腫脹，畸形，壓痛陽性，縱向叩擊痛陽性。肘后三角關系消失。左肘關節主動活動明顯受限，被動活動疼痛加劇。左腕部尺側可見長約4 cm開放口，軟組織挫傷嚴重，左腕部呈反常活動，畸形，可觸及骨擦感，壓痛陽性，縱向叩擊痛陽性，活動痛性受限，左手部橈側的感覺較對側明顯減退，虎口區麻木，拇指背伸不能，左上肢血運正常。在院期間結合X線、三維CT，考慮橈骨小頭骨折根據MASON分型屬于Ⅰ型骨折（橈骨頭或橈骨頸骨折無移位或移位≤2 mm）。冠狀突骨折屬Regan-morrey分型Ⅰ型（冠突尖端頂部撕脫性骨折）。診斷為：左側橈骨中段骨折、尺骨骨折、左肱骨外上髁部撕脫性骨折、橈骨小頭骨折、尺骨冠狀突骨折、左側橈神經損傷。

1.2完善各項相關檢查：全麻下取右側臥位，常規碘伏消毒，鋪無菌巾，左上肢予止血帶。取左肘部后側長約12 cm縱向切口，逐層切開分離皮膚、皮下組織、肌肉，顯露肘關節，可見肘關節關節囊破碎，探查可見左肘內外側副韌帶肱骨止點處斷裂，環狀韌帶撕裂，橈骨小頭裂縫骨折，尺骨冠突骨折，碎骨片于關節內，肘關節不穩定，活動時向后側脫位，術中將游離碎骨片取出，縫合前關節囊。予左肘內外側分別攻入兩枚GII錨釘予修復損傷的內外側副韌帶及環狀韌帶，后屈伸活動未見肘關節脫位，C型臂下見復位滿意，固定牢固，反復沖洗術區后放置引流管，逐層縫合皮膚后包扎。再取左腕部橈側前側切口長約6 cm，逐層切口分離皮膚、皮下組織及肌肉，顯露骨折斷端，可見斷端對位、對線差，直視下復位，予橈骨遠端鋼板及螺釘堅強固定，再取尺側2 cm切口，可見尺骨遠端骨折，呈粉碎性，骨折斷端復位后予AO克氏針固定，C型臂下見復位滿意，固定牢固，反復沖洗術區后縫合包扎。術后予石膏左上肢屈肘胸前位外固定。患者術后第7天要求出院。

2　病例分析

2.1應用解剖：肘關節是鉸鏈樣復合關節，由肱骨下端滑車、橈骨、尺骨上端構成。包含三個小關節，分別為肱尺關節、肱橈關節以及上尺橈關節。有屈曲、伸直、旋前、旋后等多種運動方式。肱尺關節由肱骨滑車及尺骨切跡組成，在冠狀軸上做屈伸運動。因肱骨滑車內外側唇不相等，伸直外旋時形成5°～20°的“提攜角”。環狀韌帶包繞上尺橈關節，防止橈骨向遠端移位。尺骨冠突是位于尺骨近端前方的三角形突起，前臂屈曲時滑入肱骨的冠突窩，對穩定肱尺關節有很大作用［1］。肘關節周圍的韌帶組織包括內側副韌帶復合體和外側副韌帶復合體。內側副韌帶復合體由3條韌帶構成：前束、后束、橫束。外側副韌帶復合體由4條小韌帶構成：外側尺骨副韌帶、外側橈骨副韌帶、環狀韌帶、外側附屬韌帶。肘關節的穩定性主要由橈骨小頭、尺骨冠突、外側副韌帶復合體、內側副韌帶復合體的前束提供［2］。

2.2受傷機制：肘關節恐怖三聯征同時合并尺橈骨開發性骨折的病例較少見，且其受傷機制值得探討。肘關節伸直外展、前臂旋后、巨大的軸向沖力時，肱尺關節承受外力導致尺骨鷹嘴從肱骨滑車中脫出，而發生后脫位，肌肉、韌帶、關節囊等結構相繼受損直至撕裂。該病例為老年人下樓時摔傷，考慮為老年患者骨質疏松不能承受該能量損傷導致。該患摔傷時左上肢外展位，前臂旋前位，左手手掌撐地，高強度壓縮及剪切的暴力能量由左上肢縱軸方向向上傳導，首先引起內外側韌帶復合體損傷，橈骨及尺骨向后脫位，冠狀突撞擊肱骨遠端導致骨折，肘關節失去穩定性，周圍韌帶及軟組織無法對抗及傳導暴力。因高能量無法繼續傳導，而后造成開放性尺橈骨骨折。

2.3治療：肘關節恐怖三聯征因其關節結構損傷嚴重、手術操作難度大、術后預后差而成為眾多關節外科學者們公認難治疾病。手術治療的目的主要是恢復肘關節穩定性，早期可進行功能鍛煉，以恢復肘關節運動弧（屈曲及前臂旋轉各100°）［3］。該手術治療的關鍵是有效重建并維持肘關節內的穩定性［4］。橈骨小頭及尺骨冠突是維持關鍵穩定性的首要因素［5］。同時內外側副韌帶對于對抗內外翻具有重要作用。根據術前三維CT及術中直視下所見，該患橈骨小頭骨折根據MASON分型屬于Ⅰ型骨折（橈骨頭或橈骨頸骨折無移位或移位≤2 mm），術中可見橈骨小頭呈裂縫骨折，錨釘修復環狀韌帶，直視下肘關節內外旋轉活動中橈骨小頭活動良好，無再次脫位傾向。如若橈骨小頭為Ⅱ型、Ⅲ型或粉碎性骨折，可行橈骨小頭置換術或切除術，但部分學者認為切除橈骨小頭可影響肘關節對抗外翻的力量［6］。冠狀突骨折屬Regan-morrey分型Ⅰ型（冠突尖端頂部撕脫性骨折），骨折碎片較小，予縫合關節囊可恢復肘關節穩定性［7-14］。該患病情較復雜，同時合并開放性尺橈骨骨折及橈神經損傷。故術后康復期相對延長。術后隨訪采用Mayo肘關節功能評分。在術后1個月取下石膏托，開始肘關節屈伸和前臂旋轉的主動鍛煉。隨訪評分為60分。術后3個月隨訪，該患橈神經癥狀較術前明顯減輕，肘關節20°（伸）～100°（屈），內外旋活動度尚可。評分75分。術后6個月（圖5）隨訪，評分為80分。肘關節恐怖三聯征患者肘關節功能幾乎無法完全恢復至受傷前。故仍需按期隨訪。必要時可行二期肘關節松解術，改善患者生活質量。

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