直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見

中國心臟聯(lián)盟暈厥學會直立傾斜試驗專家組

技術與方法

直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見

中國心臟聯(lián)盟暈厥學會直立傾斜試驗專家組

隨著對暈厥診斷與治療指南和共識的學習，我國業(yè)界對暈厥的認識逐步提高，臨床醫(yī)務人員重視程度也在不斷提高。但是，目前我國臨床上仍有許多醫(yī)務人員對暈厥的認識不足，分類混亂，導致檢查方法和治療不規(guī)范。薈萃2002年～2015年國內發(fā)表的59篇有關直立傾斜試驗研究及全國12家國家級、省、市級醫(yī)院的調查，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)院該項試驗檢查方法差別很大，試驗前平臥時間5～45 min不等，傾斜角度60°～80°不等，傾斜時間15～45 min不等，誘發(fā)藥物種類劑量也不同［1-8］。與國際指南和中國專家共識推薦方法存在很大差距［9-12］。因此，中國心臟聯(lián)盟暈厥學會、中國生物醫(yī)學工程學會心律分會、中國醫(yī)藥生物技術學會心電學技術分會、海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管專業(yè)委員會、中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童暈厥專業(yè)委員會及《中國循環(huán)雜志》社組織相關領域專家，討論直立傾斜試驗標準操作流程，規(guī)范我國直立傾斜試驗方法、診斷標準、適應證及禁忌證，提高相關類型暈厥的診斷水平。專家推薦意見如下：

1　方法

1.1空腹4 h，建立靜脈通路，保持檢查室環(huán)境安靜，光線柔和，溫度適宜（20℃～25℃）。

1.2在傾斜開始前應至少平臥10 min。

1.3傾斜角度70°。

1.4基礎直立傾斜持續(xù)時間隨陽性反應隨時停止，如果未出現(xiàn)陽性反應，應持續(xù)到最長時間45 min。

1.5舌下含服硝酸甘油，固定劑量300～400 μg（國產硝酸甘油0.5 mg，3/4片），最長持續(xù)時間20 min。

1.6給予異丙腎上腺素時，從1 μg/min開始，每5 min增加1 μg/min，至3 μg/min，使平均心率超過基線水平的20%～25%，最快心率不得超過150次/min ，最長持續(xù)時間20 min。

2　陽性反應分類

1型，混合型： 暈厥時心率減慢但心室率不低于40次/min或低于40次/min的時間短于10 s伴有或不伴有時間短于3 s 的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。

2A型，心臟抑制型但無心臟停搏。心率減慢，心室率低于40次/min，時間超過10 s，但無超過3 s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。

2B型，伴有心臟停搏的心臟抑制型。心臟停搏超過3 s，血壓下降在心率減慢之前出現(xiàn)或與之同時出現(xiàn)。

3型，血管抑制型。收縮壓在60～80 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）以下或收縮壓或平均血壓降低20～30 mmHg以上，暈厥高峰時心率減慢不超過10%。

4，體位性心動過速綜合征陽性反應：在直立傾斜試驗的10 min內心率較平臥位增加≥30次/ min，同時收縮壓下降＜20 mmHg（即排除直立性低血壓）。

3　指征

3.1評估不明原因的反復發(fā)作的暈厥。

3.2在高風險情況下發(fā)生的不明原因的單次暈厥事件（如暈厥發(fā)生可能導致創(chuàng)傷或從事高風險職業(yè)）；或無器質性心臟病反復發(fā)生暈厥；或雖然存在器質性心臟病，但心原性暈厥的可能已經被排除。

3.3明確患者發(fā)生神經介導性暈厥的易感程度。

3.4鑒別反射性暈厥和直立性低血壓性暈厥。

3.5鑒別伴有抽搐的暈厥和癲癇。

3.6評估頻繁暈厥和心因性疾病的患者。

4　診斷標準

4.1無結構性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動過緩伴有暈厥或進行性直立性低血壓（伴或不伴有癥狀）分別診斷為反射性暈厥和直立性低血壓。

4.2無結構性心臟病患者出現(xiàn)反射性低血壓/心動過緩，未誘發(fā)出暈厥者為可疑反射性暈厥。

4.3出現(xiàn)意識喪失或疑似意識喪失時不伴有低血壓和（或）心動過緩可考慮心理性假性暈厥

5　禁忌證

5.1嚴重的冠狀動脈狹窄、重度主動脈瓣狹窄、嚴重的左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狹窄、嚴重的腦血管狹窄、妊娠。

5.2使用異丙腎上腺素激發(fā)時除上述禁忌證外尚包括未控制的高血壓、已知有嚴重心律失常的患者。

5.3使用硝酸甘油激發(fā)時尚包括青光眼、低血壓。

6　注意事項

6.1傾斜試驗是一項相對安全的檢查，但應持續(xù)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)動脈壓。

6.2試驗床應能迅速平穩(wěn)傾斜，試驗開始時10 s至傾斜70°，以免太快增加假陽性，太慢增加假陰性。試驗結束時迅速放平（＜10 s），以免意識喪失時間延長。

6.3血管迷走神經性暈厥診斷應主要依據于全面的病史和體檢，直立傾斜試驗屬于輔助性診斷手段。

6.4血管迷走神經性暈厥可與心臟病包括惡性心律失常合并存在，直立傾斜試驗陽性并不能排除心臟性暈厥的存在。

6.575歲以上患者慎做。

6.6盡管試驗的風險很低，仍建議準備好必要搶救措施，包括除顫器及搶救藥物。

7　兒童直立傾斜試驗方法學

7.1方法（1）基礎直立傾斜試驗：①在傾斜前應平臥10 s，記錄基礎血壓、心率及心電圖。②傾斜角度60°，監(jiān)測血壓、心率、心電圖變化及臨床表現(xiàn)，直至出現(xiàn)陽性反應，或完成45 min的全過程后終止試驗。（2）舌下含化硝酸甘油激發(fā)直立傾斜試驗：①舌下含化硝酸甘油4～6μg/kg（最大量不超過300μg）。②觀察至出現(xiàn)陽性反應或如未出現(xiàn)陽性反應，需進行至含藥后20 min。

7.2直立傾斜試驗陽性反應判斷標準： （1）血管迷走性暈厥陽性反應：在直立傾斜試驗中出現(xiàn)暈厥或暈厥先兆伴下述情況之一者為陽性：①血壓下降；②心率下降；③出現(xiàn)竇性停搏代之交界性逸搏心率；④一過性二度或二度以上房室傳導阻滯及長達3 s的心臟停搏。其中“心率下降”是指心率4～6歲＜75次/min，7～8歲＜65次/min，8歲以上＜60次/min。（2）體位性心動過速綜合征陽性反應：在直立傾斜試驗的10 min內心率較平臥位增加≥40次/min和（或）心率最大值達到標準（6～12歲兒童≥130次/min，13～18歲兒童≥125次/min）；同時收縮壓下降幅度小于20 mmHg，舒張壓下降幅度小于10 mmHg。（3）直立性低血壓陽性反應：在直立傾斜試驗的3 min內收縮壓下降幅度≥20 mmHg和（或）舒張壓持續(xù)下降幅度≥10 mmHg，心率無明顯變化。（4）直立性高血壓陽性反應：在直立傾斜試驗的3 min內收縮壓增加≥20 mmHg和（或）舒張壓較平臥位增加幅度達到標準（6～12歲兒童增幅≥25 mmHg；13～18歲兒童增幅≥20 mmHg）；或者血壓最大值達到標準（6～12歲兒童≥130/90 mmHg，13～18歲兒童≥140/90 mmHg）。

專家組成員：劉文玲 張海澄 吳永全 楊進剛 杜軍保周菁 張媛 商麗華 郭晉萍 劉剛 王紅宇 劉桂芝 陳元祿戴淑婷 徐金義 朱潔明 李莉 方丕華 孫興國

［1］林萍，王成，曹閩京，等. 6 歲以下兒童直立傾斜試驗探討. 中國當代兒科雜志，2012，14： 276-278.

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［3］吳劍敏，謝良地，徐國焱，等. 呼吸和運動訓練隊血管迷走性暈厥的影響. 中華高血壓雜志，2014，22： 875-878.

［4］李凡，黃一寧. 老年直立不耐受患者的病因及直立傾斜試驗特點分析. 中華老年心腦血管病雜志，2013，15： 1170-1173.

［5］姜雪，劉悅，劉俊，等. 年齡和性別對直立傾斜試驗診斷血管迷走性暈厥結果的影響. 中國循環(huán)雜志，2014，29： 706-709.

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［11］Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope，European Society of Cardiology （ESC），European Heart Rhythm Association （EHRA），et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope （version 2009）. Eur Heart J，2009，30： 2631-2671.

［12］劉文玲，胡大一，郭繼鴻，等. 暈厥診斷與治療中國專家共識（2014年更新版）. 中華內科雜志，2014，53： 916-925.

2016-06-10）

（編輯：寧田海）

劉文玲Email：liuwenling@medmail.com.cn

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1000-3614（2016）08-0807-02doic：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.08.019