臨床干預對妊娠中期生殖系統感染患者不良結局的影響研究

孫美玉 孫 震 姜 平范紅霞 于莉君 田鳳杰 王洪玲

（沈陽市婦嬰醫院，遼寧 沈陽 110011）

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臨床干預對妊娠中期生殖系統感染患者不良結局的影響研究

孫美玉 孫 震 姜 平*范紅霞 于莉君 田鳳杰 王洪玲

（沈陽市婦嬰醫院，遼寧 沈陽 110011）

【摘要】目的 探討藥物治療對預防妊娠中期生殖系統感染患者不良結局的臨床意義。方法 對2013年7月至2015年7月在我院就診的妊娠中期先兆流產的患者進行陰道分泌物涂片及宮頸分泌物培養，對符合細菌性陰道?。╞acterial vaginosis，BV）、外陰陰道假絲酵母菌?。╲ulvovaginal candidasis，VVC）及黏液膿性宮頸炎（mucupurulent cervicitis，MPC）診斷標準的150例患者予相應治療，細菌性陰道病患者予甲硝唑緩釋片口服，真菌感染患者行凱妮汀及硝呋太爾制霉菌素陰道上藥，支原體及衣原體感染患者靜脈滴注紅霉素。1周后加用定君生陰道上藥。結果 發現62例細菌性陰道病，36例外陰陰道假絲酵母菌病，40例宮頸炎，其中37例為支原體感染，3例為衣原體感染，12例混合性感染。治療1周后146例患者先兆流產臨床癥狀消失，4例患者無好轉，住院進一步保胎治療。結論 藥物治療是治療妊娠中期患者生殖系統感染的有效方法，對其不良結局具有明顯預防效果。

【關鍵詞】臨床干預；妊娠中期；陰道炎；宮頸炎；妊娠結局

妊娠不足28周、胎兒體質量不足1000 g而終止妊娠者，稱為流產。胚胎著床后31%發生自然流產，其中80%為早期流產［1］。目前較多研究認為生殖系統感染可能與早期自然流產有關，而其與晚期自然流產相關性研究較少，臨床干預是否可改善晚期妊娠不良結局尚不明確。本實驗對妊娠中期先兆流產患者進行陰道分泌物涂片及宮頸分泌物培養，對符合細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病及黏液膿性宮頸炎診斷標準的患者進行治療，以了解臨床干預對妊娠中期生殖系統感染患者不良結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2014年6月至2015年6月在我院產科門診及急診的孕28～36周的先兆流產患者進行陰道分泌物涂片、宮頸分泌物培養。年齡18～44歲，平均（30.14±4.54）歲；44例為初次妊娠，其他既往流產史患者中1次自然流產病史39例，2次及2次以上自然流產史19例，其中晚期流產史分別為5例、3例。所有患者均TORCH檢測，無弓形體、巨細胞病毒、單純皰疹病毒、風疹病毒感染，除外滴蟲、淋病等感染；除外高血壓等全身性疾病，除外甲狀腺功能異常等內分泌異常，除外生殖器官異常及胎兒畸形，無強烈應激及吸煙、酗酒等不良習慣。

1.2 標本采集

1.2.1 細菌性陰道?。河脽o菌棉簽從孕婦陰道側壁及后穹隆拭取分泌物，取出涂片試子備檢，行涂片及培養。

1.2.2 外陰陰道假絲酵母菌病：用無菌棉簽從孕婦陰道上部拭取分泌物，取出涂片備檢。

1.2.3 支原體及衣原體宮頸分泌物培養：先用棉球將宮頸口黏液和膿血擦拭干凈后棄之，再用3支專用女用拭子分別插入宮頸內1～2 cm，旋轉20～30 s取出送檢。

1.3 診斷標準及檢查方法

1.3.1 細菌性陰道病：根據Amesl臨床診斷標準及2011年《細菌性陰道病診治指南（草案）》［2-4］。

1.3.2 外陰陰道假絲酵母菌?。涸\斷標準根據2012年《外陰陰道假絲酵母菌病診治規范修訂稿》［5］。

1.3.3 黏液膿性宮頸炎：2012年制定的《黏液膿性宮頸炎的診斷和治療》［6］。

1.3.4 先兆流產診斷標準：先兆流產的診斷標準參照第8版《婦產科學》制定的相關標準：①妊娠28周前陰道少量出血（常為暗紅色或者血性白帶），偶爾會出現陣發性下腹痛或腰背痛癥狀，無妊娠物排出。②婦科檢查：宮口未開，胎膜未破，子宮大小與停經周數相符。③B超檢查：檢查結果提示產婦子宮宮腔內胚胎發育并無異常，妊娠囊形態無異常、位置無下移。

1.3.5 先兆流產檢查方法?；颊呔哂幸韵?～2種臨床表現：①患者陰道少量流血；②陣發性下腹痛、腰背痛。查體：患者均無或偶有宮縮（1～2次/天，程度輕微）。內診檢查宮頸口未開放，部分患者宮頸長度縮短。實驗室檢查：部分患者血常規白細胞及中性粒細胞升高。超聲檢查：常規產科檢查并測量患者宮頸長度。

1.4 治療方法

1.4.1 細菌性陰道?。杭紫踹蚓忈屍?.75 g每日1次口服，連用7 d。

1.4.2 外陰陰道假絲酵母菌?。簞P妮汀500 mg 1次陰道上藥+硝呋太爾制霉菌素1枚每日1次陰道上藥，用藥1周。

1.4.3 黏液膿性宮頸炎：5%葡萄糖500 mL+紅霉素0.9 g每日1次靜脈滴注。

1.4.4 上述治療1周后加用定君生1粒每日陰道上藥，共10 d。

2 結 果

83例患者陰道少量流血，47例患者下腹隱痛，20例患者陰道流血伴下腹隱痛，均無或偶有宮縮（1～2次/天，程度輕微）；62例患者白細胞及中性粒細胞增多；98例患者宮頸長度＜3 cm，頸質地軟，59例患者宮頸呈充血樣改變，其中32例患者宮頸長度＜2.5 cm，23例患者同時合并宮頸息肉。檢查發現62例細菌性陰道病，36例外陰陰道假絲酵母菌病，40例黏液膿性宮頸炎，其中37例為支原體感染，3例為衣原體感染，12例為混合性感染。予上述相應治療，并于治療1周后加用定君生1粒每日陰道上藥，共10 d。1周后146例好轉，患者腹痛及陰道流血癥狀消失，無宮縮，1個月復查陰道及宮頸表面分泌物性狀正常，宮頸質地中等，無充血改變，細菌性陰道病患者實驗室檢查為陰性，其他患者實驗室檢查仍為陽性。4例患者治療無效，腹痛及陰道流血情況加重，均為混合性感染患者，住院進一步行抑制宮縮等保胎治療。按衛生部頒布的療效判斷標準：痊愈為癥狀、體征及實驗室檢查完全恢復正常，病原體清除者；顯效為病情明顯恢復，但癥狀、體征、實驗室檢查及微生物4項中有1項未恢復正常者；好轉為病情好轉，但上述4項中有1項未恢復正常者；無效為用藥72 h病情未有改善或加重者。有效包括痊愈和顯效。

3 討 論

女性陰道內存在微生物群，正常情況下陰道與微生物之間菌群平衡并不致病。妊娠期間，機體環境改變，免疫功能下降，陰道內乳桿菌減少，陰道內微平衡失調，支原體、衣原體、真菌及其他厭氧菌等條件致病菌成為優勢菌，可引起陰道炎，支原體及衣原體上行感染可引起急性黏膿性宮頸炎，嚴重者可引起絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、流產、早產。但致病機制尚不明確。

目前研究認為細菌性陰道病與妊娠不良結局有關［7-8］，相關機制可能為致病菌產生多種活性酶，軟化宮頸，降低宮頸的防御功能，促進宮頸擴張和局部羊膜絨毛膜脆弱誘發胎膜破裂。細菌產物活化單核細胞和巨噬細胞，造成磷脂酶和前列腺索產生；入侵的細菌釋放外毒素，使蛻膜和胎膜產生細胞因子，引起局部炎性反應，激活前列腺素合成和釋放，發生子宮收縮［9-10］。2008年Swadpanich［11］等指出妊娠期生殖道感染可逆行感染致羊水，致分娩前胎膜破裂，而妊娠期VVC可逆行感染致子宮內膜炎，絨毛膜羊膜炎，故認為妊娠期VVC可增加流產概率。支原體及衣原體為急性黏膿性宮頸炎常見致病微生物。生殖道感染支原體主要以為解脲支原體（UU）為主，衣原體（chlamydia）以、沙眼衣原體（CT）為主。有研究認為，衣原體與支原體感染生殖道后，子宮內膜因淋巴細胞和巨噬細胞浸潤而發生慢性炎性反應。黏液膿性宮頸炎易上行致宮內感染，致絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、早產。

甲硝唑的硝基，在無氧環境中還原成氨基而顯示抗厭氧菌作用，近年來，廣泛地應用于抗厭氧菌感染，主要用于治療或預防厭氧菌引起的系統或局部感染，而細菌性陰道病主要為厭氧菌感染。硝呋太爾制霉菌素為復方制劑，每粒含硝呋太爾500 mg，制霉素20萬單位，硝呋太爾是呋喃衍生物，具有廣譜抗微生物的作用；制霉菌素屬多烯類抗生素，具有廣譜抗真菌作用，且不會對胎兒照成影響。凱妮汀主要成分為克霉唑，每粒含量為100 mg?？嗣惯蚴菑V譜咪唑類抗真菌藥，而復合成分含少量乳酸及乳酸鈣 ，可增加克霉唑的局部生物利用度并提高藥物在組織中的滲透力 ，并且對皮膚和黏膜的刺激性均很小。紅霉素為大環內酯類抗生素，對支原體及衣原體有抑制作用。定君生主要成分為乳桿菌活菌，妊娠期陰道及宮頸炎癥主要由于陰道菌群失調引起，使用定君生增加乳桿菌活菌，調節陰道菌群平衡，可輔助治療陰道及宮頸炎并預防其復發。

經治療97.3%患者好轉，臨床癥狀及體征消失，宮頸性狀及長度改變，避免了先兆流產發展為難免流產，考慮細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病及黏液膿性宮頸炎可能為晚期先兆流產的致病因素，而甲硝唑、硝呋太爾制霉菌素+凱妮汀、紅霉素聯合應用定君生是治療細菌性陰道病、外陰陰道假絲酵母菌病及黏液膿性宮頸炎的有效藥物，藥物治療是治療妊娠中期患者生殖系統感染的有效方法，對其不良結局具有明顯預防效果。但本研究中仍有4例混合性感染患者治療無效，混合性感染患者可能對某些藥物易產生耐藥性，有效治療方案仍需進一步研究及制定。研究中23例患者同時合并宮頸息肉，考慮宮頸息肉可能為陰道及宮頸炎癥易發因素，應于孕前行相關檢查并手術治療，孕期反復陰道流血需警惕宮頸息肉合并宮頸炎癥。但陰道炎及宮頸炎影響晚期流產的作用機制尚不明確，無臨床癥狀的陰道炎及宮頸炎患者晚期流產概率是否增加、藥物治療是否改善妊娠結局尚不明確，我們將進一步進行相關研究。

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The Impact Study of Clinical Intervention in Infection of the Reproductive System in the Middle of A Pregnancy Adverse Outcomes in Patients

SUN Mei-yu， SUN Zhen， JIANG Ping， FAN Hong-xia， YU Li-jun， TIAN Feng-jie， WANG Hong-ling
（Shenyang Obstetrics and Gynecology Hospital， Shenyang 110011， China）

［Abstract］Objective Explore clinical significance of drug treatment in prevention of infection of the reproductive system in mid pregnancy adverse outcomes in patients. Methods In July 2013 to July 2015 in our hospital the middle of a pregnancy patients with threatened abortion for vaginal smear and cultivation of cervical secretions ，giving corresponding treatment to 150 patients conform to diagnostic criteria of the bacterial vaginal disease，vulvovaginal candidasis and mucupurulent cervicitis. Patients with bacterial vaginal disease received metronidazole sustained release tablets， and patients infected with fungi received gyno canesten irrigation and nifuratel nysfungin irrigation， mycoplasma and chlamydia trachomatis infection patients with venous drop infusion of erythromycin. We use Ding Junsheng to wash the vagina after 1 weeks. Results Bacterial vaginal disease found in 62 cases， 36 cases of vulvavagina candida disease， 40 cases of cervicitis， of which 37 cases of mycoplasma infection， 3 cases for chlamydial infection， 12 cases of mixed infection. After 1 weeks of treatment， the clinical symptoms of 146 cases of threatened abortion patients were disappeared， and 4 patients in the hospital further tocolytic therapy because because there is no improvement. Conclusion Drug therapy is effective treatment for the middle of a pregnancy patients reproductive system infection， and has obvious protective effect for its adverse outcome.

［Key words］Clinical intervention； Middle of a pregnancy； Vaginitis； Cervicitis； Pregnancy outcomes

中圖分類號：R711.3

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0001-02

*通訊作者：E-mail：ckmz22853725@163.com