腰椎間盤鏡手術并發(fā)癥的分析

張希標

（山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院脊柱外科，山東 臨沂 276032）

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腰椎間盤鏡手術并發(fā)癥的分析

張希標

（山東省煤炭臨沂溫泉療養(yǎng)院脊柱外科，山東 臨沂 276032）

【摘要】目的 探討腰椎間盤鏡手術中出現的并發(fā)癥和預防及應對措施。方法 回顧性分析412例患者行腰椎間盤突出手術，術后10例經MED手術患者的并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析。結果 對412例患者行腰椎間盤突出手術，術后發(fā)生并發(fā)癥10例，且并發(fā)癥發(fā)生率2.4%。結論 后路腰椎間盤鏡手術并發(fā)癥發(fā)生主要原因是操作不熟練，術前查體不嚴密，術后不能絕對臥床及不合理的功能鍛煉；主要預防措施是術前仔細的查體，術中嚴謹操作，術后合理的功能鍛煉。

【關鍵詞】后路腰椎間盤鏡；手術并發(fā)癥；防治措施

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤髓核突出壓迫其周圍神經組織而引起的一系列癥狀［1］，其臨床主要表現為下腰痛疾患。后路腰椎間盤鏡（MED）技術廣泛應用腰椎間盤突出癥治療，且臨床療效確定。相比開放手術，MED具有縮短病變距離、損傷組織小等優(yōu)點。目前研究已表明MED手術操作對神經根機械創(chuàng)傷?。?-3］，其臨床治療效果主要取決醫(yī)師對病例的選擇，手術操作的熟練程度或術后指導等。我院從2011年6月至2013年6月引進MED技術治療腰椎間盤突出癥，現就對我院收治的腰椎間盤突出患者進對其出現術中、術后并發(fā)癥，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：對我院在2011年6月至2013年6月確診的412例腰椎間盤突出患者，進行手術治療。其中男248例，女164例。患者年齡在18～76歲，平均42歲。病史1個月～5年，平均病史約為19個月?；颊叩?12個間隙具體分布為：L4～L5為280例；L5～S1為122例；L3～L4為10例。全部病例為單側型，單純腰痛或伴一側下肢放射痛，伴馬尾神經綜合征1例，均經過影像學診斷。術前在本院或其他醫(yī)院系統(tǒng)保守治療后效果不明顯。

1.2 方法：對患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，當麻醉成功后俯臥于軟枕上，腹部懸空，C-臂機透視確認間隙后，在手術間隙的后正中旁1.5 cm，處切口約2 cm，切開皮膚、皮下、深筋膜，剝離椎旁肌，依次按順序插入擴張器，放工作通道，同時固定好自由臂。放入內鏡于通道管內，同時注意調焦。在工作通道內行椎板部分切除，神經通道減壓并髓核摘除手術，后退出通道，并進行縫合，同時關閉切口。

2 結 果

2.1 術中出現的并發(fā)癥：①神經根損傷1例，根袖破裂，為神經根解剖變異，轉為開放手術。②硬膜囊破裂3例。1例患者出現馬尾神經疝出，改為開放手術修補；另2例為單純硬墨囊小的破口未做特殊處理。③間隙錯誤2例。1例為出現移行椎使同側上下間隙定位錯誤；另外1例從棘突間隙插入對側椎板定位錯誤，經C-臂透術中定位糾正。

2.2 術后并發(fā)癥：①術后發(fā)現有切口感染患者1例，同時伴有糖尿病，術中失血較多，術后1周左右突然腰部疼痛且發(fā)熱，經檢測發(fā)現其白細胞升高，血沉值為52 mm/h。對患者進行MRI檢查，最終已證實為椎間隙感染，患者使用大劑量的抗生素，同時進行腰圍固定1個月后癥狀緩解，經半年后復查，患者的椎間隙骨性融合。②2例癥狀未緩解，術后下床后疼痛重，與術前相似，行CT復查，髓核沒有取凈，手術過程有遺漏1例，再次手術取出而緩解。另1例為神經根管減壓不徹底，骨性狹窄，再次手術治愈。③1例術后第10天腰部扭傷，出現腰痛及下肢痛，來院復診，行CT檢查，髓核新的突出，再次住院手術治療。412例中有350例患者獲得隨訪，若患者術中出現并發(fā)癥，均由主管醫(yī)師親自進行隨訪，隨訪時間2～19個月，優(yōu)326例，良8例，手術優(yōu)良率為95.4%。根據Macnab療效評價標準：臨床表現為疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和活動為優(yōu)；偶有疼痛，能做輕工作為良；有些改善，仍有疼痛，不能工作為可；有神經根受壓，需進一步進行治療為差。

3 討 論

腰椎間盤鏡手術是一種開放性的微創(chuàng)手術，其優(yōu)點為創(chuàng)傷少、切口小，術后康復快。同時也易出現一些困難及危機［4-5］。椎間盤鏡的適應證不應超過原有傳統(tǒng)手術，操作者應為有相關開放手術經驗的脊柱外科醫(yī)師［6］。掌握好適應證，加強操作過程的規(guī)范，術后合理的功能鍛煉，會盡最大可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 并發(fā)癥原因：①術前適應證選擇不當：詢問查體及閱片不仔細，1例合并側隱窩的骨性狹窄，術前未進行充分評估，術后癥狀不緩解；本例應當行開窗手術，不易行后路鏡手術。②間隙錯誤：因移行椎，有解剖變異，術中置管間隙錯誤，術前定位不夠準確也有一定關系。③術中操作問題：術者操作不熟練，術中出血較多，椎管狹窄，硬模壓迫明顯，黃韌帶與硬膜韌帶相連，手術操作粗暴，硬膜撕裂。④1例患者病史長，神經根變性，與黃韌帶顯像顏色相近，再加上對鏡下局部解剖結構不清晰，咬黃韌帶時導致神經損傷；⑤椎間盤髓核組織脫出，取出椎間隙內髓核，術中未找到脫出的髓核，未縱向探查，遺留殘存髓核組織。

3.2 并發(fā)癥防治措施：①選擇好適應征：臨床癥狀、體征、影像學檢查三者相結合，正確診斷，選擇合適MED患者，仔細分析X線片，結合CT，確定有無椎管的狹窄，特別是側隱窩的狹窄。有無明顯的髓核脫出移位，后路鏡能否取出髓核等。選擇開窗還是后路鏡。②多進行模擬訓練，掌握手眼分離操作的技巧，術前定位準確，仔細閱片，有無移行。③術中仔細操作，充分減壓，動作盡可能輕柔，最好在切除黃韌帶前仔細減壓，包括中央管及側椎管的骨性狹窄，進入椎管切除黃韌帶后再將神經根管充分減壓。④進入椎管后檢測順序為：從硬膜囊到神經根，最后到突出髓核組織。最終確認神經根牽開后，才能切除突出髓核組織，先探查并脫出的髓核后再處理間隙的突出。⑤適當的進行神經根牽拉，避免牽拉時間過長或過度，且不能超過中線，為防止硬膜損傷。若出現黃韌帶肥厚與硬脊膜粘連時，手術中選擇取臀高頭低位使腦脊液向上回流，以便椎管內張力減?。?］。⑥確保神經根通暢，神經根牽拉容易，活動度好。⑦注意摘除髓核組織的重量，一般每個椎間隙的夾取物均在3 g以上。當醫(yī)師在進行摘除殘余髓核組織時，應該注意調整通道的角度和深度，這樣更易操作，同時減輕患者痛苦等。⑧保持創(chuàng)面及椎間隙事業(yè)清晰，需要進行反復沖洗，沖洗清除碎片組織及一些血凝塊，這樣可以更好的減少椎間隙感染的發(fā)生率，有利于患者的椎間隙的恢復。⑨術后患者需要絕對臥床3 d，第2天練習直腿抬高，這樣可防止術后神經根粘連，術后3 d下床活動并行腰背肌鍛煉，1個月內不得彎腰和久坐。

綜上所述，對于椎間盤患者行MED進行治療，術并發(fā)癥發(fā)生主要原因是操作不熟練，鏡下解剖模糊，術前查體不嚴密，術中操作粗暴，術后不能絕對臥床及不合理的功能鍛煉；主要預防措施是盡量熟悉鏡下操作，平時多模擬訓練，術前仔細的查體，術中嚴謹操作，術后合理的功能鍛煉。

參考文獻

［1］ 張樹芳，魯凱伍，江建明.經皮內窺鏡下腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥［J］.中國脊柱脊髓雜志，2012，22（4）:297-301.

［2］ van den Eerenbeemt KD，Ostelo RW，van Royen BJ，et al.Total disc replacement surgery for symptomatic degenerative lumbar disc disease: a systematic review of the literature［J］.Eur Spine J，2010，19（8）:1262-1280.

［3］ 陶海南，蔣守念.椎間盤鏡在椎體后路手術的臨床應用進展［J］.當代醫(yī)學，2012，18（23）:11-13.

［4］ 歐裕福，李榮祝，韋建勛，等.椎間盤鏡術與傳統(tǒng)椎板間隙開窗術治療青少年腰椎間盤突出癥的比較研究［J］.中國矯形外科雜志，2012，20（1）:18-20.

［5］ 張少峰.后路椎間盤鏡手術并發(fā)癥的預防和治療［J］.中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學專業(yè)，2011（4）:70-71.

［6］ 郭錦明，劉俊，章東明，等.椎間盤鏡手術系統(tǒng)治療腰椎間盤突出癥的遠期療效觀察［J］.中國矯形外科雜志，2011，19（5）:433-434.

［7］ 李欽柱.椎間盤鏡與傳統(tǒng)手術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效對比［J］.中外醫(yī)療，2010，29（36）:23-24.

中圖分類號：R687.3

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0163-02