胃潰瘍病史患者使用抗血小板藥物的病案分析

朱國慶劉 建

（1 伊犁州中醫醫院藥劑科，西藏 伊犁 835000；2 伊犁州食品藥品檢驗所，西藏 伊犁 835000）

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胃潰瘍病史患者使用抗血小板藥物的病案分析

朱國慶1劉 建2

（1 伊犁州中醫醫院藥劑科，西藏 伊犁 835000；2 伊犁州食品藥品檢驗所，西藏 伊犁 835000）

【摘要】目的 探討胃潰瘍病史患者使用抗血小板藥物的治療效果。方法 分析1例胃潰瘍病史患者的病史及其臨床資料，提出采用阿司匹林聯合埃索美拉唑預防潰瘍出血，觀察患者癥狀緩解情況。結果 治療后，至出院時患者上腹部不適及嘔吐癥狀明顯緩解，且未出現嘔血黑便等消化道出血的表現。結論 在治療有胃潰瘍病史患者時，應慎重選用使用抗血小板藥物，以免出現加重病情。

【關鍵詞】胃潰瘍；抗血小板藥物；阿司匹林；埃索美拉唑

大量臨床研究己證實抗血小板藥物對血栓栓塞性疾病一級和二級預防的益處，但另一方面此類藥物也可損傷消化道黏膜，導致潰瘍形成和出血，嚴重時可致患者死亡。故臨床上在使用抗血小板藥物同時應注意預防消化道損傷，使更多心腦血管疾病患者從抗血小板治療中獲益。現臨床藥師結合以下病例，就既往胃潰瘍病史患者該如何選擇抗血小板藥物進行深入探討。

1 病例資料

患者女性，80歲，系“腹瀉伴惡心嘔吐3 d”入院。患者3 d前可疑受涼后開始出現腹瀉，大便初為黃水樣便，后為未消化的食物殘渣，量少，次數可達20次左右，便后有頭暈心慌出冷汗。同時進食飲水后出現惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。期間一直有上腹部疼痛，腹瀉及嘔吐后疼痛稍好轉。次日白天就診于當地醫院，自述糞便常規+隱血未見明顯異常（報告未見），診斷不詳，予以山莨菪堿、補液等對癥處理后，大便次數較前有歷減少，今日為5次，但伴有里急后重，惡心嘔吐、上腹部不適未見明顯好轉，為求進一步診治入住消化內科。近期患者納差，精神欠佳，小便正常，體質量近3 d下降5 kg左右。既往高血壓病史多年，收縮壓最高達160 mm Hg，一直口服氨氯地平、氯沙坦鉀控制血壓，自述血壓可控制；冠心病病史10余年，一直口服阿司匹林、美托洛爾緩釋片；胃潰瘍病史1年，當地醫院給予對癥治療后好轉（具體藥物不詳）。

該患者冠心病病史10余年，長期服用阿司匹林，且既往有胃潰瘍病史，本次發病以上腹部不適及頻繁嘔吐為主，臨床醫師考慮阿司匹林導致消化道黏膜損傷不能排除，結合普內科會診意見將患者冠心病治療藥物阿司匹林更換為氯吡格雷，以期減少藥物對消化道的影響。

2 討 論

阿司匹林是心腦血管疾病患者長期抗血栓治療的基石，是推薦的冠心病一級預防用藥，但長期服用阿司匹林可能會導致消化道出血的風險增加。通常，在高危患者中，提倡阿司匹林與質子泵抑制劑同時服用，或換用另一種血小板抑制劑如氯吡格雷。2007年美國心臟病學會和美國心臟協會（ACC/AHA）發布的實踐指南建議，對于嚴重胃腸不適的冠心病患者可以采用氯吡咯雷替代阿司匹林，而對于有胃腸出血病史的冠心病患者，單獨或聯合應用阿司匹林和氯吡格雷時，應當應用能夠最大程度減少胃腸出血復發的藥物（如質子泵抑制劑）［1］。病例中患者既往有胃潰瘍病史，同時因冠心病需長期服用阿司匹林，本次出現上腹部不適等消化道癥狀，心內科會診意見建議停用阿司匹林，替換為氯吡格雷抗血小板治療。對于有胃潰瘍病史且伴有NSAID相關胃腸道損傷的情況下，究竟是選擇氯吡格雷還是阿司匹林加質子泵抑制劑？

一項前瞻性隨機雙盲對照研究［2］，比較了在曾因阿司匹林導致潰瘍出血的患者中，氯吡格雷與阿司匹林加埃索美拉唑的療效。結果顯示，使用氯吡格雷的患者出現反復性出血的情況明顯多于那些接受低劑量阿司匹林加埃索美拉唑的患者。該研究建議，有服用阿司匹林導致潰瘍出血史的心血管病患者不應該使用選擇性抗血小板藥物氯吡格雷。

Chan等［3］在320名有上消化道出血史的患者中分別測試了不同的抗血小板藥物的療效。患者在潰瘍愈合，幽門螺桿菌根除后，被隨機分配接受每日氯吡格雷75 mg或每日阿司匹林80 mg聯合埃索美拉唑40 mg，持續服用12個月。結果顯示，服用氯吡格雷患者的反復性潰瘍出血的累積發病率為8.6%，而服用阿司匹林加埃索美拉唑患者的累計發病率僅為0.7%（P=0.001）。在關于該研究的述評中，美國得克薩斯大學西南醫學中心的Crye說，抗血小板藥物導致出血性潰瘍的主要機制是阻礙愈合過程，盡管氯吡格雷和其他損害血管生成的藥物可能不是胃腸道潰瘍的主要原因，但是它們的抗血管生成作用可能損害底層潰瘍的愈合，當與其他增加出血的因素并存時，氯吡格雷可能會將輕微的、小的潰瘍轉變成大的潰瘍，導致嚴重的出血。因此，建議有上消化道出血病史的患者應使用阿司匹林加質子泵抑制劑，而不應使用氯吡格雷。

一項國內的系統評價研究［4］納入以消化道出血高危人群需抗凝治療的患者為研究對象，通過計算機檢索Pubmed，Medline及CBM數據庫，搜集1984年～2007年的相關文獻，對符合納入標準的9篇文獻進行綜合定量分析。結果顯示，對于無上消化道潰瘍的患者，氯吡格雷引起胃腸道并發癥較阿司匹林少；然而對于有上消化道潰瘍病史的患者，阿司匹林聯合質子泵抑制劑預防復發性潰瘍出血優于氯吡格雷，而且費用明顯降低。

同樣，2008年美國心臟病學院基金會/美國胃腸病學會/美國心臟協會發布的“降低抗血小板治療及應用NSAID胃腸道風險的專家共識”［5］及2009年“抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識”［6］也都建議，高危患者并不推薦氯吡格雷替代阿司匹林以降低潰瘍反復出血的風險，應給予阿司匹林聯合質子泵抑制劑。

該患者為80歲老年女性，冠心病10年，既往長期服用阿司匹林，在服用阿司匹林過程中出現胃潰瘍，此次入院出現消化道不適癥狀，臨床醫師將抗血小板藥物阿司匹林更換為氯吡格雷。臨床藥師認為氯吡格雷雖然在冠心病的治療中可以選擇使用，但其導致患者再出血的風險較阿司匹林聯合質子泵抑制劑顯著升高，建議患者繼續服用阿司匹林，并加用埃索美拉唑預防潰瘍出血［7］。臨床醫師最終采納臨床藥師意見，給予阿司匹林聯合埃索美拉唑治療，至出院時患者上腹部不適及嘔吐癥狀明顯緩解，且未出現嘔血黑便等消化道出血的表現。

3 小 結

根據以上文獻及指南，阿司匹林加質子泵抑制劑預防復發性潰瘍出血優于氯吡格雷。對于既往有上淌化道潰瘍而需要進行抗血小板治療的患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，而應給予阿司匹林加質子泵抑制劑治療。

參考文獻

［1］ ACC/AHA 2007 Guideline for the Management of Patients With UnstableAngina/ Non-ST-Elevation Myocardial infarction［J］. JACC，2007，50（7）:1-157.

［2］ 張微微.比較氯吡格雷與阿司匹林加埃索美拉唑對復發性潰瘍出血的預防作用的點評［J］.實用心腦肺血管病雜志，2006，14（1）: 54-56.

［3］ Chan FK，Ching JY，Hung LC，et al.Clopidogrel versus aspirin and esomeprazole to prevent recurrentulcer bleeding［J］.N Engl J med，2005，352（3）:238-244.

［4］ 崔海宏，韓英，曹建彪，等.抑酸藥治療使用阿司匹林、氯吡格雷的高危患者再次消化道出血的系統評價，胃腸病學和肝病學雜志，2008，17（10）:840-843.

［5］ ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use :A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents［J］.JAHA，2008，118（18）:1894-1909.

［6］ 抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識組.抗血小板藥物消化道損傷的預防和治療中國專家共識［J］.中華內科雜志，2009，48（7）:607-611.

［7］ 呂龍，董建新.抗血小板藥物致上消化道出血臨床分析及泮托拉唑的預防作用［J］.中國醫院用藥評價與分析，2015，15（6）:815-817.

中圖分類號：R573.1

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）03-0212-02