補氣化瘀通絡利水法治療乳腺癌術后或放療后上肢淋巴水腫的臨床研究

趙　靜，鄧新娜，王澤陽，蘇曉華，張晶晶，支　政

[作者單位]　050050 石家莊，河北省人民醫院腫瘤一科(趙靜、王澤陽、蘇曉華、張晶晶),腫瘤四科(鄧新娜)；050200 石家莊，河北中醫學院基礎醫學院(支政)

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補氣化瘀通絡利水法治療乳腺癌術后或放療后上肢淋巴水腫的臨床研究

趙靜，鄧新娜，王澤陽，蘇曉華，張晶晶，支政

[作者單位]050050 石家莊，河北省人民醫院腫瘤一科(趙靜、王澤陽、蘇曉華、張晶晶),腫瘤四科(鄧新娜)；050200 石家莊，河北中醫學院基礎醫學院(支政)

[摘要]目的探討中藥治療乳腺癌根治術后放療后上肢水腫的臨床療效。方法選取50例乳腺癌根治術后或放療后上肢水腫患者，分為對照組25例給予患肢功能鍛煉及按摩，觀察組25例給予患肢功能鍛煉及按摩加服補氣化淤通絡利水方煎劑。結果患肢周徑比較：治療后較治療前患肢周徑均明顯縮小(P<0.01)，與對照組相比觀察組患肢周徑縮小更明顯(P=0.036)；觀察組總有效率92%，對照組總有效率68%，差異有統計學意義(P<0.05)。臨床癥狀改善比較：2組治療后較治療前乏力、麻木、疼痛等癥狀均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組患者癥狀改善更為明顯，但與對照組比較差異無統計學意義(P=0.096)；觀察組改善率96%，對照組改善率72%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論采取中醫中藥治療乳腺癌術后或放療后上肢水腫療效確切，提高了患者的生活質量。

[關鍵詞]乳腺腫瘤;上肢水腫;手術;放療;中醫藥

乳腺癌是目前中國女性發病率最高的惡性腫瘤。隨著以手術為主，輔以放療、化療、內分泌治療、生物靶向治療等多種綜合治療手段的廣泛使用，乳腺癌患者的生存率獲得了明顯提高，生存期普遍延長，但由治療引起的并發癥也逐漸增多。乳腺癌相關上肢淋巴水腫(breast cancer related lymphedema，BCRL)是乳腺癌根治術后及放療后的主要并發癥之一，發生率較高[1-2]，給患者帶來外觀異常、疼痛、乏力和上肢功能障礙等痛苦，嚴重影響生活質量。因此，如何防治乳腺癌術后及放療后患肢水腫顯得尤為重要。近年來我科采取補氣化瘀通絡利水中藥方治療乳腺癌根治術后及放療后患肢水腫，取得了較好的效果，現總結如下。

1資料與方法

1.1納入和排除標準納入標準：①經病理診斷確診的乳腺癌患者；行乳腺癌根治術后或放療后出現患側上肢淋巴水腫者；②經醫院倫理委員會討論后允許實施，所有患者均簽署知情同意書。排除標準：①由其他原因引起的水腫，如上肢靜脈血栓或癌栓形成，頸部、鎖骨上和腋窩有腫大淋巴結壓迫，低蛋白血癥等患者；②心、肝、腎和造血系統等嚴重疾病患者；③過敏體質者；④不愿合作者。

1.2一般資料選擇2011年4月—2014年4月我科收治的乳腺癌根治術后或放療后并發上肢淋巴水腫的女性患者50例。其中行單純根治術后上肢淋巴水腫31例，術后放療后上肢淋巴水腫19例。放療采用直線加速器6MV-X線和6～12 MeV電子線混合照射，其中保乳術后行同側全乳腺加或不加鎖骨上下區及腋窩照射，全乳腺DT 50 Gy/5周，瘤床補量照射至DT 60～66 Gy/6～6.5周，鎖骨上下區及腋窩照射DT 50 Gy/5周，常規分割2 Gy/F；根治術后行同側胸壁加或不加鎖骨上下區照射DT 50 Gy/5周，劑量常規分割2 Gy/F。無一例接受內乳淋巴引流區照射。上述患者中觀察組25例，年齡28～70(51.76±9.68)歲；左上肢水腫15例，右上肢水腫10例；病程4個月～5年，平均病程(19.53±8.28)個月；輕度水腫16例，中度水腫7例，重度水腫2例，無極重度者。對照組25例，年齡30～69(51.40±9.43)歲；左上肢水腫13例，右上肢水腫12例；病程5個月～4.5年，平均病程(18.12±7.09)個月；輕度水腫17例，中度水腫6例，重度水腫2例，無極重度病例。觀察組與對照組在年齡、分期、病程、水腫程度等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.3水腫觀察指標及分級標準分別從主觀癥狀和客觀體征兩方面評估患者BCRL。以患者健側上肢作自身對照，將患側上肢淋巴水腫的嚴重程度分為正常、輕度、中度、重度和極重度。客觀體征評估使用周徑測量法，依據NSABP B-04試驗[3]使用的測量方法，即測量雙側手臂肩峰端下15 cm和尺骨鷹嘴下15 cm的周徑，比較患側及健側上肢周徑差，兩者周徑差可分別反映上臂和前臂的水腫情況，周徑差最大值≥2 cm即診斷為BCRL[4]，再根據LENT SOMA標準對周徑差分級確定BCRL的嚴重程度[2]。主觀癥狀評估使用FCAT-B+4量表，通過詢問患肢腫脹或無力、活動后疼痛、活動受限、感覺麻木及皮膚硬化五方面的情況，根據回答“一點也不”、“有一點”、“有些”、“相當”或“非常”，分別記為0、1、2、3、4分，從而計算總分(0～20分)[5]。見表1。

表1　乳腺癌BCRL的診斷及分級標準

1.4治療方法

1.4.1對照組：患肢功能鍛煉及局部按摩。練習內收、外展、內旋、外旋，進而患肢盡可能上舉或從枕部繞向對側耳部，此后進一步練習扶墻摸高運動，循序漸進，每次10~15 min，2/d；自患肢遠端向近端以一定壓力推移，每次按摩15~20 min，2/d。同時盡量避免在患肢進行靜脈采血、注射等有創操作；臥位時墊高患肢置于前胸壁水平，避免受壓；避免患肢負重、過度勞累工作及長時間浸泡熱水等，都可能會使血管擴張、淋巴液釋放；做好健康教育，減輕心理壓力，提高康復信心。

1.4.2觀察組：在功能鍛煉及按摩的基礎上加服補氣化瘀通絡利水方。基本方藥：生黃芪60 g，生白術20 g，當歸尾10 g，赤芍10 g，地龍6 g，大腹皮10 g，川芎10 g，紅花10 g，桃仁10 g。每日1劑，煎湯200 ml，分早晚2次口服。15 d為1個療程。連服30 d后進行組間療效比較。

1.5療效判定標準對兩組患肢周徑變化和主觀癥狀改善情況進行療效評定。兩組分別于治療前、治療結束后1周內進行各指標測定。①上肢水腫程度療效判定LENT SOMA標準：顯效為水腫完全消退或減輕1個級度以上；有效為水腫程度減輕但未達到1個級度；無效為水腫程度未減輕或加重。②主觀癥狀療效判定(FCAT-B+4量表)：顯著改善為癥狀消失或積分減低1個級度以上；改善為癥狀減輕但積分減低未達到1個級度；無改善為癥狀未減輕或加重。

2結果

2.1臨床療效比較2組治療后較治療前患肢周徑均明顯縮小(P<0.01)，與對照組相比觀察組患肢周徑縮小更明顯(P=0.036)。觀察組和對照組治療后總有效率分別為92%和68%，差異有統計學意義(P=0.034)。見表2、3。

表2　2組乳腺癌術后或放療后上肢淋巴水腫上臂周徑比較±s,cm)

表3　2組乳腺癌術后或放療后上肢淋巴水腫療效比較(%)

2.2臨床癥狀改善情況2組治療后較治療前乏力、麻木、疼痛等癥狀均明顯改善，差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組癥狀改善更為明顯，但與對照組比較差異無統計學意義(P=0.096)。2組治療后臨床癥狀改善率分別為96%和76%，差異有統計學意義(P=0.046)。見表4、5。

表4　2組乳腺癌術后或放療后上肢淋巴水腫

表5　2組乳腺癌術后或放療后上肢淋巴水腫治療前后

3討論

從全球范圍看，乳腺癌發病率逐年上升，位居女性患者惡性腫瘤發病率的首位。隨著乳腺癌篩查的普及，先進診療技術的開展，綜合治療模式的應用[6-8]，使乳腺癌預后顯著提高，調查顯示乳腺癌5年生存率82%～88%[9]。乳腺癌患者生存率的提高和生存期的延長，生活質量則成為患者與公共健康機構關注的焦點問題，由治療引發的影響患者生活質量的并發癥凸顯。BCRL是乳腺癌治療后的主要并發癥之一,發病率5%～65%。根治術和腋窩淋巴結清掃、腋窩及鎖骨上下區放療，被認為是BCRL最主要的危險因素，原因應與手術或放療破壞了腋窩的正常解剖結構有關，但其病理生理學機制尚不清楚[2,10]。傳統的淋巴梗阻學說認為手術或放療破壞了腋窩淋巴系統或阻塞淋巴管，導致組織間液出現積聚，引起患肢腫脹，在此基礎上發生的慢性炎性改變又導致皮下組織和淋巴管纖維化，加重了腫脹同時伴有關節周圍組織活動性下降和上肢重量增加[11]。上肢并發癥雖無致命威脅，但可引起活動受限、乏力、疼痛、纖維化及焦慮等癥狀對患者生理及心理造成巨大影響。

目前BCRL治療效果不佳[12-15]，出現癥狀后的治療主要以功能鍛煉及按摩等保守治療為主，且療效不能令人滿意。我科采用補氣化瘀通絡利水中藥方治療BCRL取得較滿意療效。BCRL并發癥屬中醫“水腫”范疇。考慮腫瘤患者多屬正氣不足[16]，癌邪發作后又迅速消耗正氣及氣血津液等精微物質，而加劇虧虛。故本病本身正氣不足而手術又破損脈絡、耗傷氣血，則進一步損耗元氣，氣虛則推動運化無力，導致水液輸布失衡；同時氣為血之帥，氣虛則血行不暢，繼而瘀阻；血瘀日久又阻滯津液，加重輸布障礙；津液不行，水濕停聚，則又阻滯脈絡，加重血瘀。所以，本病因虛致瘀，證屬虛實夾雜，氣虛、血瘀、水濕互為因果，故在治療時須補氣化瘀、通絡利水。本研究中藥方中重用生黃芪大補一身之氣，氣旺則血行，氣足則水濕得以運化，故能祛瘀不傷正，利水而消腫；生白術和中益氣，利水祛濕；歸尾養血活血力強，祛瘀而不傷正；川芎、赤芍、地龍、桃仁、紅花共奏活血祛瘀通絡之功，通暢脈絡；大腹皮健脾祛濕以消流注于皮膚經絡之水濕。全方針對“氣虛、血瘀、水停”，共奏補氣化瘀、通絡利水之功，使水腫得以消退。

本研究中大部分患者發病程度較輕，重度及極重度的BCRL患者較少見。分析其原因為腋窩淋巴結徹底清掃的患者，術后常規照射靶區已不含腋窩照射，另外三維適形照射技術的廣泛采用亦使腋窩淋巴引流區的受照體積明顯減小。本研究顯示，功能鍛煉及按摩治療可以部分緩解患肢淋巴水腫，但有效率較低，易反復，對中度以上水腫療效差。在功能鍛煉及按摩治療基礎上，口服中藥補氣化瘀通絡利水方，能明顯減輕患肢淋巴水腫程度，且療效穩定，不易反復。但對于病程較長及重度淋巴水腫患者，短期中藥口服效果有限，需考慮延長服藥時間。結果顯示根據FCAT-B+4量表，觀察組治療后分值明顯低于治療前，也明顯低于對照組治療后，提示口服中藥聯合功能鍛煉和按摩治療能明顯緩解無力、麻木、疼痛等癥狀，從而提高患者生活質量，且未發現明顯不良反應，安全有效，值得進一步研究推廣。

[參考文獻]

[1]Gartner R， Jensen M B， Kronborg L，etal. Self reported arm lymphedema and functional impairment after breast cancer treatment Anation wide study of prevalence and associated factors[J].Breast， 2010，19(6)：506-515.

[2]Shah C， Vicini F A. Breast cancer related arm lymphedema：incidence rates diagnostic techniques optimal management and risk reductions trategies[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys， 2011，81(4)：907-914.

[3]Fisher B, Anderson S , Redmond C K,etal. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy with lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer[J].New England Journal of Medicine, 1995,333(22):1456-1461.

[4]Deutsch M, Land S, Begovic M,etal. The incidence of arm edema in women with breast cancer randomized on the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project study B-04 to radical mastectomy versus total mastectomy and radiotherapy versus total mastectomy alone[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008,70(4):1020-1024.

[5]Coster S, Poole K, Fallowfield L J. The validation of a quality of life scale to assess the impact of arm morbidity in breast cancer patients post-operatively[J].Breast Cancer Res Treat, 2001,68(3):273-282.

[6]許以蘭，花雪琴，徐英美,等.乳腺可視化觸診成像系統在乳腺癌篩查中的應用[J].臨床誤診誤治,2014,27(10)：84-87.

[7]朱明華，陽澤龍，胡朔楓,等.三陰性乳腺癌臨床病理特征及其與預后的關系[J].空軍醫學,2015,31(2)：89-91.

[8]張云,于健,張璐.兩種化療方案治療三陰乳腺癌患者療效對比[J].武警后勤學院學報,2015,24(3)：188-190.

[9]Coleman M P, Forman D, Bryant H,etal. Cancer survival in Australia, Canada, Denmark, Norway, Sweden, and the UK, 1995-2007 (the International Cancer Benchmarking Partnership): an analysis of population-based cancer registry data[J].Lancet, 2011，377(9760):127-138.

[10]Hayes S C, Johansson K, Stout N L,etal. Upper-body morbidity after breast cancer: incidence and evidence for evaluation prevention and management within a prospective surveillance model of care[J].Cancer, 2012,118(8):2237-2249.

[11]Erickson V S, Pearson M L, Ganz P A,etal. Arm edema in breast cancer patients[J].Journal of national cancer institute, 2001,93(2):96-111.

[12]焦永倩.綜合康復理念在90例乳腺癌患者圍術期中的應用[J].中國醫藥導報,2014,11(31)：100-103.

[13]宋立.62 例早期乳腺癌保乳手術治療臨床分析[J].中國當代醫藥,2010,17(23)：186-187.

[14]鄧笑偉.黃甲綜合征-黃甲、淋巴水腫和胸腔積液三聯征[J].武警醫學,2004,15(3)：224-226.

[15]吳佳，朱雅群，田野，等.乳腺癌放療后上肢淋巴水腫的調查及危險因素分析[J].臨床腫瘤學雜志.2013,18(10)：905-909.

[16]梁文波，王若雨，林貞花，等.臨床腫瘤學[M].北京：知識產權出版社,2011:164.

(收稿時間：2015-10-23修回時間：2015-11-15)

·論著·

A Clinical Study on Buqi Huayu Tongluo Lishui Decoction Prescription in Treatment of Upper Limb Lymphedema Induced by Postsurgery or Postradiotherapy for Breast Cancer Surgery

ZHAO Jing1a, DENG Xin-na1b, WANG Ze-yang1a, SU Xiao-hua1a, ZHANG Jing-jing1a, ZHI Zheng2(a. The First Department of Oncology, b. the Fourth Department of Oncology, 1. Hebei People's Hospital, Shijiazhuang 050050, China; 2. Basic Medicine College, Traditional Chinese Medical University of Hebei Province, Shijiazhuang 050200, China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of traditional Chinese medicine in treatment of upper limb lymphedema induced by postsurgery or postradiotherapy after radical mastectomy. MethodsA total of 50 breast cancer patients suffering upper limb lymphedema induced by postsurgery or postradiotherapy after radical mastectomy were divided into control group (n=25) and observation group (n=25). The control group was given functional exercise and massage for affected limbs, and the observation group was given functional exercise and massage for affected limbs and Buqi Huayu Tongluo Lishui decoction. ResultsAfter the treatment, the affected limb circumference was significantly shortened compared with that before the treatment (P<0.01), the change in observation group was more obvious compared with that in control group (P=0.036). The total effective rates were 92% in observation group and 68% in control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Clinical symptoms such as anergy, numbness and pains were significantly improved in the two groups after the treatment, compared with those before the treatment (P<0.001), and the improvements in experiment group were more obvious compared with those in control group, but the differences were not statistically significant (P=0.096). The improvement rates were 96% in experiment group and 72% in control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). ConclusionTraditional Chinese medicine is effective in treatment of upper limb lymphedema induced by postsurgery or postradiotherapy after radical mastectomy, and it may improve the life quality of patients.

[Key words]Breast neoplasms; Upper limb lymphedema; Surgery; Radiotherapy; Traditional Chinese medicine

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.12.011

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R737.9A

[文章編號]2095-140X(2015)12-0047-04

[通訊作者]支政，E-mail: hbzyxyzz@163.com