D-二聚體及vWF因子在急性腎功能衰竭早期檢測及臨床意義

何　敏，邱建武，黃潔平，鄧行江，何建發，伍　軍

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D-二聚體及vWF因子在急性腎功能衰竭早期檢測及臨床意義

何敏，邱建武，黃潔平，鄧行江，何建發，伍軍

[作者單位]512026 廣東 韶關，汕頭大學醫學院附屬粵北人民醫院腎臟內科(何敏、黃潔平、鄧行江、何建發、伍軍)，兒科(邱建武)

[摘要]目的監測血漿D-二聚體(D-dimer， DD)及血管性血友病因子(von willebrand factor， vWF)在早期急性腎功能衰竭(acute renal failure， ARF)中的變化，探討DD及vWF因子在ARF中的臨床意義。方法選擇2011年10月—2014年9月我院腎內科和兒科住院患者60例為觀察組，同期體檢中心健康體檢者35例為對照組，比較兩組肌酐、尿素氮、DD及vWF因子的水平。結果兩組比較，觀察組肌酐、尿素氮、DD及vWF因子水平明顯高于對照組(P<0.01)。結論早期ARF患者血液呈高凝狀態，可激活纖溶系統，凝血功能異常在ARF的形成中起了一定作用。

[關鍵詞]腎功能衰竭，急性；凝血功能；D-二聚體；vWF

急性腎功能衰竭(acute renal failure， ARF)是在多種病因作用下腎小球濾過率短時間內突然或持續下降，使氮質廢物儲留體內，引起水、電解質和酸堿平衡紊亂，從而導致各系統并發癥的一組臨床綜合征[1]，嚴重的ARF還存在凝血功能紊亂和/或者出血高風險。在診治過程中，既要考慮有效的抗凝治療，也要考慮其帶來的出血高風險[2]。

D-二聚體(D-dimer， DD)是已經交聯的纖維蛋白降解的終末產物，是繼發性纖維蛋白溶解的特異性分子標志物，它的水平升高提示機體內纖維蛋白溶解活性增強和凝血酶生成增多。血管性血友病因子(von willebrand factor， vWF)是由內皮細胞和巨核細胞合成的一組與凝血有關的蛋白，vWF是內皮細胞受損的敏感標志物，也是血栓形成過程中參與血小板活化和聚集的重要成分。DD與vWF均為血液高凝狀態的分子標志物。對早期ARF患者，檢測DD與vWF水平的變化，了解體內凝血功能并及早干預，對減輕腎臟損傷、延緩ARF的進程、促進腎功能恢復等有重要的臨床價值。

1資料與方法

1.1病例納入與排除標準納入標準：入選病例均符合ARF的早期診斷標準[3]?；颊哂幸韵抡飨笾?①突發性少尿或無尿；②原因不明的充血性心力衰竭、急性肺水腫；③電解質紊亂和代謝性酸中毒；④全身水腫或水腫加重；實驗室檢查示血清肌酐(Scr)絕對值增加≥26.5 μmol/L或Scr上升至基礎值150%~200%，或尿量<0.5 ml/kg·h，持續時間大于6 h。尿素氮(BUN)、Scr明顯升高(BUN>20 mmol/l，Scr>133 μmol/L)。排除標準：雖符合ARF早期診斷標準，有以下情況之一者：①未行DD、vWF其中任何一項檢查者；②存在凝血功能異常等基礎疾病者；③既往有腎臟疾病史者。

1.2一般資料選取2011年10月—2014年9月在我院腎內科和兒科住院患者,確診為ARF且符合入選標準的60例為觀察組，其中男33例，女27例，年齡10~58(33.23±10.24)歲。以同期我院體檢中心行腎功能、血漿DD及vWF檢查的健康體檢人員35例為對照組，其中男18例，女17例，年齡12~61(34.44±13.88)歲。兩組在年齡、性別方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3檢驗儀器和試劑DD、vWF檢測用日本希森美康(Sysmex)公司生產的CA7000全自動凝血分析儀，分別采用德國SIEMENS公司和法國DIAGNOSTICA STAGO公司試劑盒。使用瑞士ROCHE公司的MODULAR P800全自動生化分析儀對Scr、BUN進行檢測，試劑采用瑞士ROCHE公司診斷試劑盒。

1.4檢驗方法和觀察指標兩組抽血行DD及vWF因子等相關檢測。DD、vWF檢測采用透射光免疫比濁法，Scr用苦味酸比色法，BUN用比色法進行檢測。觀察兩組DD、vWF、BUN、Scr的變化水平。

2結果

觀察組DD、vWF、BUN、Scr水平明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組各測定值比較±s)

3討論

ARF是指由多種病因引起腎臟排泄功能在短時間內急劇下降而出現的臨床綜合征，表現為BUN及Scr水平升高、水電解質和酸堿失衡以及全身各系統癥狀，可伴有少尿(<400 ml/d或17 ml/h)或無尿(<100 ml/d)，可發生于既往無腎臟病者，是臨床常見急危重癥[4]。ARF病因復雜，包括有效循環容量下降或血壓下降的各種因素、各種腎毒性藥物等誘因，通常還可伴有全身性炎性反應綜合征和多器官功能障礙綜合征，常常涉及多個學科專業。過去對于ARF定義各學科一直未達成共識，導致不同的結果，很難有比較性，很大程度地影響了診斷和治療。大多數醫生同意目前ARF早期的診斷、干預和關注度不夠。目前，大量臨床研究報告認為早期輕微腎功受損可能引發晚期死亡率的增加[5]。引起ARF的病因比較復雜，缺氧缺血、毒素及炎癥等原因均可導致ARF，急性腎小球腎炎、腎病綜合征等治療不及時，都可導致ARF的發生[6]。早期ARF治療及時，大部分是可逆的，當腎臟缺血等原發病因得不到有效、及時的矯正，就會造成腎臟器質性、不可逆的損害，致使ARF不可逆轉[7]。

為了避免這種腎功能損害不可逆的嚴重后果發生，在診治工作中要密切監測尿量、腎臟功能、水電解質酸堿平衡等情況，及時發現和干預。有研究表明ARF患者存在一定血液流變學的異常，主要有血液黏度的升高及紅細胞聚集性增高等表現。機體內的血液凝固系統由凝血和抗凝血兩個方面組成,兩者之間的動態平衡是機體維持正常的凝血功能，保證良好的血流狀態的保障。凝血、抗凝血或纖維蛋白溶解中任何一個系統發生功能異常，都可使兩者間失去動態平衡而導致出血或形成血栓。DD是交聯纖維蛋白在纖維蛋白溶解酶作用下的特異性降解產物，是纖維蛋白降解過程中形成的多種多聚體中最簡單的降解產物之一,在血液凝固過程中，血漿中的纖維蛋白原在凝血酶的作用下轉化為不可溶的纖維蛋白，纖維蛋白又經活化的Ⅷ因子作用，交聯而形成不溶性血凝塊，纖維蛋白的溶解酶可使纖維蛋白原及纖維蛋白降解產生纖維蛋白(原)降解產物(fibrin-ogen degradation products， FDP)，然而FDP的升高并不一定代表血栓的形成或溶解。而DD作為交聯纖維蛋白特異性的降解產物，其水平的增高即能反映繼發性纖維蛋白溶解活性的增強，是機體內血液高凝狀態和纖維蛋白溶解亢進的分子標志物之一。DD對高凝狀態的診斷具有重要的臨床價值，它的存在表明體內有纖維蛋白的形成和溶解，說明機體處于血液高凝和纖維蛋白溶解亢進狀態，血漿DD水平的升高與否是用于判斷凝血功能和纖溶系統失調準確、靈敏的指標[8]。近年來DD作為一個炎性反應標志物指標，也用于一些疾病如肺炎判斷和嚴重程度的評估[9]。vWF主要存在于內皮細胞中，是內皮細胞分泌的一種糖蛋白。vWF是血小板與內皮黏膜連接的紐帶，參與血液凝固和血小板黏附過程，可促進血栓的形成；當血管內皮細胞受到損傷時，vwF釋放入血增多，因而血漿vWF含量增加被認為是內皮損傷的標志，有文獻報道其為血管內皮細胞受損的敏感指標之一[10-11]。

血液呈高凝、高黏度狀態時，發生血管內凝血、形成血栓的風險明顯增加。腎臟損傷的主要發病機理是有炎性反應參與的免疫損傷，同時血小板活化異常和凝血系統、纖維蛋白溶解系統失衡、紊亂又加重了腎臟損傷。一方面，免疫損傷引起腎臟內皮細胞受損和凝血系統、纖維蛋白溶解系統失衡、紊亂，造成腎臟自身細胞受到損傷，細胞外基質發生增殖，引起腎小球硬化；另一方面，凝血系統、纖維蛋白溶解系統失衡、紊亂又可以加重腎臟炎性反應和內皮細胞損傷。二者相互作用的最終結果是導致腎臟疾病病程不斷進展和腎功能進一步惡化，形成惡性循環[12]，最后導致腎功能損害不可逆轉。

我科收治的ARF，病因以急性中毒、感染、急性腎小球腎炎、腎病綜合征為主，近十年來無明顯變化[13]。前期研究發現[14]：在ARF早期就存在凝血功能改變，表現為纖維蛋白原、血小板增高，從而導致血液黏度增高，說明在ARF早期患者血液呈高凝狀態。本研究發現血漿DD及vWF因子增高，明顯高于對照組，這和張國前與王舒靖[15]研究發現ARF患者DD含量較健康人群組明顯升高的結果相一致。此研究再次證明了ARF早期血液存在高凝狀態。ARF早期還存在血管內皮的損傷，如沒有及時干預，隨著病程的進一步進展，可發展為播散性血管內凝血 ( disseminated intravascular coagulation， DIC)和多臟器功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome， MODS)，DIC和MODS又反過來加重腎臟功能損傷，形成惡性循環，最終導致腎功能衰竭不可逆轉。

ARF早期血液處于高凝狀態，這種高凝狀態可能在ARF的發生、發展過程中起著重要作用，對于ARF在監測腎功能的同時更要注意監測DD、vWF、纖維蛋白原、血小板等指標，特別是在ARF病程初期，要及時發現并糾正其血液高凝狀態，防止病情進一步惡化，積極防治DIC和MODS，最大限度地減輕腎功能損害，防止ARF進入不可逆轉狀況。

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(收稿時間：2015-09-15修回時間：2015-10-15)

·論著·

D-dimer and Von Willebrand Factor in Early Detection of Acute Renal Failure and Clinical Significances

HE Mina, QIU Jian-Wub, HUANG Jie-ping1, DENG Xing-jianga, HE Jian-faa, WU Juna(a. Department of Nephrology， b. Department of Pediatrics, the Yuebei People's Hospital Affiliated to Medical College of Shantou University, Shantou, Guangdong 512026, China)

[Abstract]ObjectiveTo monitor the changes of D-dimer (DD) and von willebrand factor (vWF) of patients with acute renal failure (ARF) in early stage, and to investigate the clinical significances. MethodsA total of 60 patients with ARF admitted during October 2011 and September 2014 were chosen as observation group, while 35 healthy examinees taking medical examination at the same period were chosen as control group， and then creatinine, blood urea nitrogen, DD and vWF levels in the two groups were compared. ResultsThe creatinine, blood urea nitrogen, DD and vWF levels in the observation group were significantly higher than those in the control group (P<0.01). ConclusionHypercoagulabale state can be found in ARF patients in early stage, which may activate fibrinolytic system, and abnormal clotting may play a certain role in occurrence of acute renal failure.

[Key words]Renal failure, acute; Blood coagulation function; D-dimer; Von willebrand factor

[DOI]10.3969/j.issn.2095-140X.2015.12.017

[文獻標志碼][中國圖書資料分類號]R692.5A

[文章編號]2095-140X(2015)12-0075-03

[基金項目]廣東省韶關市醫藥衛生科研計劃項目(Y12118)