慢病管理模式的國內外現狀分析

田　華，李　沭，張相林（.北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京　009；2.中日友好醫院藥學部，北京　00029）

慢病管理模式的國內外現狀分析

田華1＊，李沭1，張相林2#（1.北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京100191；2.中日友好醫院藥學部，北京100029）

目的：借鑒國外慢病管理模式，促進國內慢病管理的發展。方法：通過檢索PubMed、中國知網、萬方等數據庫，搜集國內外有關慢病管理模式的文獻進行總結分析，并對國內慢病管理提出改進方法。結果與結論：國外慢病管理模式主要有慢病照護模式、慢病自我管理模式、延續性護理模式和英國慢病管理系統模式等；我國慢病管理模式主要為慢病信息監測系統模式、慢病自我管理模式、社區慢病健康管理模式和社區慢病臨床路徑管理模式等。借鑒國外經驗，我國慢病管理模式取得了一定進展，但仍需從臨床信息系統、衛生系統、患者自我管理、社區資源和政策支持等方面進行改進。

慢病管理；模式；現狀；國內；國外

慢性非傳染性疾?。–hronic non-communicable diseases，NCDs）又稱慢病，是一類起病隱匿、潛伏期長、病程長且緩慢、病情遷延不愈、缺乏確切的生物病因證據、無明確“治愈”指征的疾病總稱[1]。常見慢病主要有心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤和慢性阻塞性肺疾病等。據預測，到2030年，全球慢病相關的總死亡人數將上升到世界總死亡人數的70%[2]。隨著我國人口老齡化的加劇，慢病發病人數快速上升，慢病導致的死亡人數已占到我國總死亡人數的85%，其疾病負擔已占我國總疾病負擔的70%[3]。慢病已不再只是公共衛生問題，而是影響國家經濟和社會發展的大問題，加強慢病管理（Chronic disease management，CDM）變得至關重要。

CDM是指組織慢病專業醫師、藥師、護師和營養師等作為一個醫療團隊，為慢病患者提供全面、連續、主動的管理，以達到促進健康發展、延緩疾病進程、降低傷殘率、提高生活質量并減少醫藥費用的一種科學管理模式[4]。CDM的提出是“健康管理”概念在慢病中實際應用的體現。1978年美國密執安大學提出“健康管理”概念，成立健康管理研究中心，收集個人健康信息并實施健康評價和健康促進計劃，使美國居民冠心病、高血壓等慢病的發病率大幅度下降[5]。21世紀初該概念傳入中國后，伴隨著健康體檢機構的出現，生活方式方面的治療成為了慢病一級預防（病因預防）和二級預防（臨床前期預防）的基礎。筆者借鑒國外CDM模式，分析國內CDM模式的發展現狀，提出需要改進的問題，為促進我國CDM的發展提供建議。

1　國外CDM模式現狀

通過檢索PubMed數據庫、搜集國外CDM模式資料可以發現，國外CDM模式主要有慢病照護模式（Chronic care mode，CCM）、慢病自我管理模式（Chronic disease self-management，CDSM）、延續性護理模式（Transitional care mode，TCM）和英國CDM系統模式；還有一些模式常和以上主要模式相配合，如同伴支持管理模式（Peer support programs to manage chronic disease）、專業人員指導的團體交流管理模式（Professional-led group visits）和同伴輔導等。

1.1CCM

美國學者Wagner EH[6]在1998年提出了CCM，這是一種在患者、醫務工作者和醫療政策共同干預基礎上進行的CDM模式，需六大要素[社區資源和政策支持、衛生系統、臨床信息系統的數據管理、衛生服務提供系統設計（團隊成員任務、隨訪計劃制訂等）、共同決策、患者自我管理][7]的重塑和整合，以促進兩大核心（“對自身健康狀況知情且積極參與管理”的患者以及“有準備”的醫療團隊）的有效交互作用。其主旨是在正確的時間、正確的地點、為明確的患者提供正確的照護，實現資源的優化利用[8]。2002年，世界衛生組織（WHO）根據CCM的擴展和延伸，提出了慢病創新照護模式（Innovative care for the chronic conditions，ICCC）[9]，包括3個層次：微觀層次（患者及家屬）、中間層次（衛生照護機構及社區）和宏觀層次（政策及財務資源籌措）。ICCC在以患者、衛生照護團隊、社區三位一體之合作關系為中心的同時，關注到了CDM會受到衛生照護組織、社區及正向政策環境的影響。2011年，全美又開展了改善慢病保健項目（Improving chronic illness care，ICIC）[10]，它在CCM的六大要素中補充了5個觀點：①在衛生系統中加入患者安全性相關內容；②衛生服務提供系統設計中考慮患者的文化水平和思想觀念等承受力；③衛生服務提供系統設計中增加個案管理；④衛生系統和臨床信息系統的數據管理中增加照護協調；⑤社區資源和政策支持系統中補充社區相關政策。將醫學照護與健康服務提供系統結合起來，可使慢病患者在任何環境中都能得到及時診斷和治療。

CCM已被廣泛應用于多種慢病的健康管理，是目前被研究最多的一種模式，也是之后衍生的一些CDM模式的基本參考模型[11]。該模式有利于醫師、護師、藥師等團隊成員相互協作制訂出CDM計劃，提高社區醫務人員的責任感，滿足患者各種復雜的照護要求，并幫助患者發揮自我管理的作用，從而提高慢病照護的水平。CCM最常使用在門診護理單元及個案管理上，是美國、澳大利亞等國家CDM的主要形式[12]。但在目前的實施過程中，一些患者還不能做到很主動、有計劃地參與到CDM中，仍然存在發生實際健康問題后才去就醫的現象[13]。提示需利用多學科合作的長期、固定的CDM團隊做好一級預防工作，引導患者融入到“患者-照護提供者”的交互作用中，以降低再入院率、縮短住院時間。

1.2CDSM

CDSM起源于20世紀五六十年代的美國，旨在訓練患者具備以下技能：處理壓力、管理和監控疾病的癥狀、完成一切必要的生物醫學任務，并配合衛生保健人員的工作[14]，典型代表是美國斯坦福大學患者教育研究中心的慢病自我管理項目（Chronic disease self-management program，CDSMP）。該項目以自我效能為理論框架進行設計，通過患者健康教育項目，著重提高其管理疾病的自信心，即自我效能，并通過行為改善和情緒控制最終改善患者的健康狀況，促進其功能恢復，在自我效能、自我管理行為、健康結局和衛生資源利用等方面都有比較滿意的效果[15-16]?；诿绹腃DSMP理念，2001年英國衛生部提出了“有經驗患者計劃（Expert patients programme，EPP）”，并把該計劃整合到了國民醫療服務制度中，取得了初步的成效[17]。其中，“有經驗患者”是指某種慢病患者不僅具有對所患疾病的具體知識，而且能夠作為同種疾病病友團隊的領導，以同伴支持管理模式與CDSM相配合，通過開展患者間的相互教育和團隊活動，使團隊中的其他患者能夠開展自我保健，識別疾病發生、發展的信號和身體的變化反應，自我調節疾病對身心和社會活動造成的影響。

目前美國、英國等已將CDSMP作為一種常規的社區服務，由政府出資提供給愿意參加的患者和家屬[18]。而對于沒有意識主動參加健康教育項目的患者，CDSMP的實施就在于衛生保健人員隨意主動尋找患者宣教，有的衛生保健系統對此會給予衛生保健人員獎勵，但由于缺乏患者自我效能提高的標準方法學評價體系，也就不能真正促進患者的CDM[19]。在政府投入方面，CDM和CDSMP由理論的互補關系變成了競爭關系，也影響了CDSMP的順利實施[20]。提示需重視患者基本的健康教育，通過增加患者對疾病的認知，激發他們在CDM中的主動性，進而主動參加CDSMP，同時CDSM的成果評價可以作為今后CDM的研究點。

1.3TCM

TCM是19世紀50年代提出的在不同健康服務系統或相同健康服務系統的不同條件下，為住院或出院患者提供的一種有序、協調、持續的治療與照護行為[21-22]。它強調通過健康照護者與患者之間的交流、協調和合作來避免照護行為的中止與中斷，降低患者再入院率和不良事件發生率。常見的TCM具體模式有：出院計劃、過渡護理、個案管理、家庭醫師協調模式[23]。2001－2007年，美國國立衛生研究院的護理研究會（National institute of nursing research，NINR）針對出院患者開展了數次延續性照護服務和組織計劃，將“延續性”歸納為三大核心內容：患者信息的延續性、照護協議的管理延續性和照護關系的延續性[24]。

但在TCM相關試驗引入到實踐的過程中，人們發現，該模式缺乏足夠且詳細的實施步驟描述和框架性的評價體系，其有效性仍需進一步考察[25-26]。提示今后的TCM研究應著重明確延續性護理的全部內容，規范延續性護理的流程及指南評價體系，為TCM的實施打好理論基礎。

1.4英國CDM系統模式

這是英國等歐洲國家對CDM的主要方式，主要組成要素為：社區、衛生保健系統、自我管理支持、工作流程設計、政策支持和醫療信息系統[14]。這些組成要素類似于美國的CCM，不同之處是英國的醫療衛生服務體系（National health service，NHS）實行分級保健制，約90%患者的就醫發生在初級衛生保健層面[27]，在政策和管理實施上都更加重視社區CDM人員的團隊協作，執行者不再主要是初級（社區）衛生保健機構的全科醫師（General practioner，GP），而是GP領導其他照護人員（社區藥師、護師等）的團隊[28]。與其他模式相比，該模式尤其重視社區藥師的作用，在政策層次上將社區藥師作為慢病患者健康照護的重要提供者，減少了GP工作量，整合了醫療資源，使患者獲得了更多CDM機會[27]。2005年，NHS提出社區藥師能提供基本（Essential）藥學服務、高級（Advanced）藥學服務和增值（Enhanced）藥學服務[29]，其中增值藥學服務就包括CDM，藥房和藥師都必須經過額外的認證和考該才能實施。2011年，NHS又開展了新醫療服務（New medicine service），要求社區藥師對第一次服用某種藥物的慢病患者進行密切藥學監護，以保證藥物使用的安全、有效性[30]。2013年，蘇格蘭NHS開展的慢病用藥服務（Chronic medication service）也明確指出了社區藥師在患者個體化CDM中的角色和作用[31]。值得說明的是，NHS對社區藥師提供的CDM服務采取的是付費模式，從而促進了社區藥師服務開展的廣泛性。

2　國內CDM模式現狀

檢索中國知網、萬方數據庫可得，我國CDM模式主要為慢病信息監測系統模式、CDSM、社區慢病健康管理模式和社區慢病臨床路徑管理模式等[32]，總體呈現出生理干預、心理干預和社會干預等多模式綜合管理的趨勢，確立了“政府領導、全民參與、預防為主、防治結合、積極啟動、穩步推進”的指導思想，力爭做好臨床醫學和公共衛生的整合，從而真正實現一、二、三級預防（三級預防即臨床預防）的結合[13，33]。

2.1慢病信息監測系統模式

慢病信息監測系統主要是對慢病的病例報告、隨訪及相關信息的采集、管理、分析和利用[34]。我國從1982年建立的“綜合疾病監測系統”到1996年建立的針對慢病的“行為危險因素監測系統”[13，32]，再到“新醫改”提出的“建立實用共享的醫藥衛生信息系統”，將國家、省、區域（地市或縣級）三級衛生信息共享平臺作為橫向聯系的樞紐，通過居民電子健康檔案、電子病歷兩大基礎數據庫和居民健康卡媒介，促進了健康信息資源的儲備和共享；而且，擬建立“醫院診療-社區管理-疾控監測”三位一體的協同工作模式，并以“開展試點-抽樣監測-全國覆蓋”3個發展步驟來實現“分步實施、逐步覆蓋”的健康發展策略[34]。預計到2020年，我國能建立完善、能共享、覆蓋城鄉的全國衛生信息化網絡和應用系統[35]。

2.2CDSM

CDSM能盡快改變患者及家庭成員普遍缺乏自我管理知識、技能的不良局面，既符合我國國情，又具有成本效益好、能同時覆蓋大量慢病患者等優點，對于我國的慢病防治有著重要的意義[17]。我國慢病自我管理研究起步較晚，20世紀90年代中期，借鑒美國創建的CDSMP經驗，才建立了我國本土化的“上海慢病自我管理項目”，但主要是由醫護人員在醫院集中教授知識的被動式教學，缺乏系統性，大多為指導患者進行自我護理和經驗性總結[17，36]。之后，自我管理教育形式不斷優化，發展為以社區為基礎、由非專業志愿人員授課（社區健康講座和發放健康資料等群體教育形式），形成社區、社區衛生服務中心、疾控機構和高校學者多方“共同參與型”的模式[37]。自2009年開始，慢病自我管理在全國范圍內開始推廣[38]；2010年，國家衛生行政部門將其納入了“國家慢性病綜合防控示范區”項目考評范圍，這也意味著該模式在我國得到了較好的政策支持[39]。

2.3社區慢病健康管理模式

社區衛生服務機構具有社會保障性、醫療服務專業性、就診便利性等優勢，是承擔初級衛生保健和實施基本公共衛生服務的主要場所[40]。社區慢病健康管理是以GP為核心，包括社區護師、藥師、心理咨詢師、健康管理師、營養師等，對社區健康人群、疾病人群的健康危險因素進行全面監測、分析、評估、預測、預防、維護和發展的個人和家庭技能的全過程。有效的社區CDM依賴于健全的管理網絡、良好的群眾基礎和團隊協作[41]。該模式在慢病防控工作中發揮著不可替代的作用，能有效阻斷慢病的發展進程，提高居民的健康水平和生活質量[42]。目前，我國的CDM主要集中在社區衛生服務中心，以慢病并發癥三級預防和康復為主，社區衛生服務機構的數量和服務水平都有了顯著提高，側重于對患者危險因素的干預指導、隨訪以及健康教育，GP已成為真正的“居民健康守門人”[43]。

2.4社區慢病臨床路徑管理模式

社區慢病臨床路徑管理是借鑒臨床路徑的思路，由預防、醫療、管理、社區專家針對慢病長期管理的特點，共同制定的一種具有適宜性、方向順序性和時限性的社區慢病干預模式[44]。我國引入臨床路徑進行社區CDM后，已對2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中進行了社區臨床路徑、照顧路徑和雙向轉診路徑的研制與應用評價[45]。通過該模式實施有預定計劃的社區臨床診療護理，既保證了治療效果，節約了醫療費用，又可及時、合理地進行雙向轉診，從而有效地提高服務質量和患者滿意度，降低不必要的醫療浪費，并可降低社區CDM的難度，減輕工作壓力[46]。

3　討論

由以上分析可見，一個有效的CDM系統需要借鑒美國CCM、英國CDM系統中的六大要素協調和整合。從這六大要素角度出發，國內開展的CDM模式取得了一定進展，也存在著一些問題，需要不斷改進與完善：（1）臨床信息系統方面。我國的慢病信息監測系統正在不斷完善，但社區動態資料不足、管理資料不齊，需加強衛生信息技術支持，為CDM提供硬件基礎。（2）衛生系統方面。社區慢病臨床路徑管理模式有利于實施社區-醫院之間分級管理，實現醫院與社區由“競爭”變為“互補”的局面，既利于社區首診制度的開展，又利于雙向轉診制度的落實[42]。（3）患者自我管理方面。繼續鼓勵慢病自我管理模式中形式的多樣化和政策上的支持，并加強社區藥師的作用，定期為患者提供個體化、有計劃、有針對性的用藥咨詢及藥品常識講座，追蹤隨訪藥物治療的依從性和效果，減輕GP的工作量和壓力，為CDM奠定良好的群眾基礎[27]。（4）社區資源支持和政策支持方面。我國目前的CDM工作量大、任務重，社區衛生服務機構資源缺位[32]。社區慢病健康管理模式中需加強政策的落實，配備足量且穩定的CDM人員，并通過各種措施提高其專業能力、溝通能力和決策能力，充分利用社區資源，加大CDM的社區宣傳，并制定合理的分配機制以提高其工作積極性[41]。（5）衛生服務提供系統設計方面。應加強團隊協作，進行明確分工。我國目前的CDM服務團隊角色模糊、職責不清，大部分工作都由醫務人員共同完成，各成員間較少就患者情況進行溝通與探討，協作管理未能真正實現，也難以保證工作效率。故需要正確分析團隊的工作內容，對全科醫師、藥師、護師進行科學分工，并制定出評價工作成效的標準體系[43]。

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（編輯：胡曉霖）

Analysis of Current Situation of Chronic Disease Management Model in the Domestic and Overseas

TIAN Hua1，LI Shu1，ZHANG Xianglin2（1.Dept.of Pharmacy Administration and Clinical Pharmacy，School of Pharmaceutical Sciences，Peking University，Beijing 100191，China；2.Dept.of Pharmacy，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China）

OBJECTIVE：To draw lessons from chronic disease management model in the overseas，and to promote chronic disease management in China.METHODS：Retrieved from PubMed，CNKI，Wanfang database，etc.，the literatures about chronic disease management model were summarized and analyzed.The improvement methods were put forward for domestic chronic disease management.RESULTS&CONCLUSIONS：The chronic disease model in the overseas mainly included chronic care model，chronic disease self-management model，transitional care model and British chronic disease management system model，etc.In China，chronic disease management model mainly included chronic disease information monitoring system model，chronic disease self-management model，community chronic disease health management and community chronic disease clinical pathway management model，etc.Referring oversea experience，Chronic disease management make certain progress and still sheald be improved from aspects of clinical information system，health system，patient self-management，community resource and policy support，etc.

Chronic disease management；Model；Current situation；Domestic；Oversea

R199

A

1001-0408（2016）32-4465-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.32.01

＊碩士研究生。研究方向：臨床藥學。電話：010-84205563。E-mail：tianhua1990@126.com

主任藥師。研究方向：臨床藥學。電話：010-84205563。E-mail：zryhyyzxl@126.com

（2016-01-11

2016-07-06）