硬質膽道鏡下保膽取石（息肉）手術70例臨床療效觀察

范 磊 周松陽 李明宏

（江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210000）

硬質膽道鏡下保膽取石（息肉）手術70例臨床療效觀察

范 磊 周松陽 李明宏

（江蘇省中西醫結合醫院，江蘇 南京 210000）

目的 觀察硬質膽道鏡聯合腹腔鏡治療膽囊結石、膽囊息肉的臨床療效。方法 回顧分析2014年4月至2014年10月，我院70例硬質膽道鏡下保膽取石和息肉手術。結果 保膽取石（息肉）成功64例，成功率為91.4%。中轉腹腔鏡膽囊切除術6例，中轉原因為：膽囊頸管結石嵌頓（3例），下腹部手術史致腹腔粘連較重（1例），膽囊萎縮或肝內膽囊底部提至腹壁外困難（2例）。平均手術時間69.7 min，平均住院6 d，無膽瘺、膽道損傷等嚴重并發癥，均順利出院。保膽患者出院后口服優思弗及膽寧片治療3～6個月，隨訪時間10～16個月，膽囊功能恢復良好，無膽囊結石、膽囊息肉復發報告。結論 硬性膽道鏡下微創保膽取石（息肉）手術安全、可行、療效滿意。

膽囊結石；膽囊息肉；保膽取石術

膽囊結石、膽囊息肉是影響人類健康的常見病，近年來在我國興起的內鏡微創保膽取石術，為患者“既消除疾病、又保留膽囊”的美好愿望帶來了福音，是治療膽囊結石、膽囊息肉疾病的一種新思維，已引起越來越多外科醫師的關注與肯定。筆者對本院自2014年4月至2014年10月施行的70例保膽取石（息肉）的病例做一個回顧性分析，總結其療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組70例膽囊結石（或息肉）患者，男性19例，女性51例；年齡17～77歲，平均48.2歲。所有病例術前均經B超檢查，證實膽囊結石56例（9例術中證實為膽囊結石合并膽囊息肉），其中14例為單發結石，42例為多發結石，直徑0.3～2.5 cm，膽囊壁不光滑或壁厚＜0.3 cm。術前行膽囊功能測定，膽囊收縮功能良好（膽囊收縮率＞50%）及收縮功能尚可（30%＜膽囊收縮率＜50%）。膽囊息肉14例，3例為單發息肉，11例為多發息肉，直徑0.3～1.5 cm，基底部不寬，術前考慮良性病變。

1.2 手術方法：全身麻醉后，取臍緣下0.5 cm切口，直視下置人Trocar建立氣腹。腹腔鏡探查確定膽囊位置，在距膽囊底最近肋緣下位置取小切口（＜2.0 cm），腹腔鏡直視下抓取膽囊底提至腹壁外。膽囊如

與周圍組織粘連，可先于肋緣下穿刺置入Trocar，腹腔鏡器械分離粘連。去除臍部腹腔鏡，切開膽囊底，硬性膽道鏡注水探查膽囊，泥沙樣結石用吸取箱設備吸出，直徑＞0.5cm的結石用網籃套石取出。直徑＜1.0 cm息肉用取石鉗從根部摘除，直徑＞1.0 cm的息肉用高頻電凝導絲先凝固息肉根部，然后摘除。觀察膽囊黏膜，清除黏膜表面的膽泥和飄浮的絮狀物，仔細辨別及清除黏膜下結石，最后觀察膽囊頸管開口有無黃色膽汁流出，3-0腸線連續縫合膽囊底部切口，間斷縫合腹壁切口及臍緣下切口。

2 結 果

70例患者平均手術時間69.7 min，平均住院6 d，均治愈出院，無膽瘺、膽道損傷等嚴重并發癥發生，5例發生切口液化。47例膽囊取石患者中，14例為單發結石，33例為多發結石，結石最少1枚，最多百余枚，直徑0.3～2.5 cm，合并膽囊頸管結石5例，壁間結石9例，中轉腹腔鏡膽囊切除術5例，其中膽囊頸管結石嵌頓和白膽汁（2例），有下腹部手術史致腹腔粘連較重（1例），膽囊萎縮或肝內膽囊底部提至腹壁外困難（2例），中轉率10.6%。14例膽囊取息肉患者中，3例為單發息肉，11例為多發息肉，數目1～36枚，直徑0.3～1.0 cm，術中病理均為良性，手術均順利完成，無中轉腹腔鏡膽囊切除。9例結石合并息肉患者中，結石數目最少2枚，最多數十枚，直徑0.3～2.5 cm，息肉數目1～17枚，直徑0.2～1.5 cm，術中病理均為良性，1例因膽囊頸管結石嵌頓取石困難中轉腹腔鏡膽囊切除術，中轉率11.1%。術后第1天流質飲食，3～5 d后恢復正常飲食出院。出院后口服優思弗及膽寧片3～6個月，隨訪時間10～16個月，膽囊功能恢復良好，無膽囊結石、息肉復發報告。

3 討 論

隨著人們對膽囊生理功能以及膽囊切除對人體不良影響的認識不斷深入，保留功能良好膽囊的呼聲已越來越高。相比膽囊切除，保膽手術有幾點優勢值得肯定：①膽囊切除會影響消化功能，有10%～30%患者在術后早期或幾個月后發生膽囊切除術后綜合征[1]，甚至還會發生Oddi括約肌功能障礙綜合征，其發生率為1.5%[2]。②膽囊切除術后結腸癌的發生率相比于未切除膽囊者明顯增高。③保膽手術明顯降低了肝膽管損傷的危險，提高了手術安全性。④膽囊切除術后膽汁反流性胃炎、膽總管結石的發生率會增高[3-4]。

保膽手術的優勢值得肯定，但該技術并沒能完全解決結石形成的機制和術后結石復發等重要問題，學術界爭論的焦點也匯聚于此。因此術前嚴格篩選病例，把握手術適應證，術后防止膽囊結石復發就顯得尤為重要。目前尚無統一規范化的適應證標準，結合我院的手術經驗，筆者總結為：①術前膽囊大小正常，炎癥較輕，膽囊壁厚度不超過3 mm為好；②術前B超檢查膽囊功能，進食荷包蛋1 h后復查膽囊大小，膽囊縮小30%者為功能尚好，縮小50%為良好者；③對于多發結石患者，數目以3～5塊以下者為優，直徑應＜3 cm；④無膽囊頸管結石、膽總管結石等膽道梗阻情況；⑤近2～3個月內無急性膽囊炎發病史；⑥膽囊息肉術前考慮良性病變。⑦患者有明確的保膽要求，并理解有膽石復發的可能。研究證實，膽囊慢性炎癥所致的黏膜上皮不典型增生、萎縮性膽囊炎以及直徑＞3 cm的結石長期壓迫膽囊黏膜等因素可增加膽囊癌發病的風險[5-6]。膽囊多發黏膜下結石的保膽手術需權衡利弊，此類膽囊壁結構已發生改變，多個擴張的羅-阿氏竇內易瘀膽及繼發感染，術后結石復發的風險較高[7]。膽囊頸管結石保膽與否也有爭議。狹小的膽囊頸管是結石容易嵌頓摩擦的部位，黏膜上皮受損概率高，腫瘤發生的概率更大，而這類患者術后又不能得到病理學檢查的客觀結果，這就可能失去了早期發現治療膽囊癌的機會。此類患者不僅要注重術中取石后膽囊管是否通暢，還應警惕膽囊頸管癌變的可能。因而有學者提出，處于膽囊頸管的嵌頓結石都應禁忌行保膽手術，謹防膽囊頸管癌的漏診問題[8]。因此，對于膽囊炎發作頻繁、結石直徑＞3 cm、膽囊壁厚≥4 mm、充滿型膽囊結石、萎縮性膽囊炎、膽囊頸管結石，以及有并發癥、惡變可能的結石息肉患者，應堅持膽囊切除手術。

近期膽囊結石的復發取決于術者操作技能的熟練，術中確切取凈結石，尤其是黏膜下結石是預防術后結石復發的關鍵。而遠期結石復發與結石的成因有關。膽囊結石形成最為公認的代謝學說，即Small三角代謝學說[9]，其核心內容是膽囊膽汁中膽固醇過飽和狀態，析出結晶而形成膽固醇結石。熊去氧膽酸（UDCA）通過降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽和，不飽和膽汁則具有溶解膽固醇的作用，使膽石表面的膽醇分子不斷地被溶解。有研究表明，UDCA能較好地刺激膽囊平滑肌收縮，降低膽汁中膽固醇的飽和度[10]，還可對抗疏水性脫氧膽酸對膽囊平滑肌收縮的不良影響[11]。中醫藥也有減輕膽囊炎癥，增強膽囊收縮，防止結石復發等優點。有試驗表明，膽寧片能明顯降低膽汁中游離膽紅素及鈣離子的含量，防止膽道結石的發生[12]。同時還能降低血清及膽汁中33.5 kDa泡蛋白含量，使膽固醇成核因子減少，故該藥具有溶解和預防膽石形成的雙重功效[13]。其他具有研究前景的藥物還包括他汀類藥物（HMG-CoA還原酶競爭性抑制劑）、依澤替米貝（腸道膽固醇轉運蛋白特異性抑制劑）等，更大范圍、更長時間的回顧性分析，將對指導臨床用藥有著重要的意義。

目前，臨床對于保膽取石患者有無家族病史，以及膽固醇、血脂和膽汁酸代謝功能是否異常等問題，仍缺乏足夠的了解與重視。甚至有主張保膽的學者認為，結石形成與膽囊并無關系，并沒有考慮到那些與家族性遺傳、膽固醇及膽汁酸代謝異常有關的膽囊結石。術前如何篩選合適的患者，術后如何干預結石的復發因素，對這些問題的繼續深入探討，將對保膽取石手術的療效及前景產生深遠影響。

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1671-8194（2016）32-0042-02