牛陽教授運用甘露消毒丹加減治療復發性口腔潰瘍2例

李文珊　牛　陽

(寧夏醫科大學，寧夏　銀川　750004)

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·經驗交流·

牛陽教授運用甘露消毒丹加減治療復發性口腔潰瘍2例

李文珊牛陽1,2

(寧夏醫科大學，寧夏銀川750004)

〔關鍵詞〕甘露消毒丹；復發性口腔潰瘍；心脾積熱；陰虛火旺

復發性口腔潰瘍(ROU)也稱復發性阿弗他潰瘍、復發性阿弗他口炎、復發性口瘡等，為常見的口腔黏膜疾病之一。該病發生部位以唇、舌尖、舌邊緣、頰最為多見，潰瘍多呈圓形或橢圓形，中心略凹陷，周邊有充血紅暈，表面有黃色假膜，常單個或數個相并出現，間歇期不規律〔1〕。病變初期癥狀較輕，見口干、納差、食不覺味等，繼則出現局部劇烈疼痛伴灼熱感，口甜或感特殊臭味，影響語言和進食，且影響患者身心健康。研究〔2〕顯示，不同年齡、種族、地域的人都可患病，人群患病率高達20%。本病屬中醫學的“口瘡”、“口糜”、“口瘍”范疇。牛陽教授從事中醫臨床工作20余年，對該病有獨到認識，臨床善用甘露消毒丹治療本病，療效顯著。

1病因病機

現代醫學認為ROU病因復雜，病理機制尚不明確，目前研究顯示可能與遺傳、免疫功能低下、細菌或病毒感染、內分泌異常、消化道疾病、微量元素和維生素的缺乏及精神因素等有關〔3〕。中醫認為心脾積熱、陰虛火旺、脾虛濕盛是其主要發病機制。本病病位雖只局限于口腔局部，但卻與諸臟腑的功能失調密切相關。如《諸病源候論》曰：“脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘脾氣，沖于口舌，故口舌生瘡也”。《圣濟總錄》云：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發口舌，故作瘡也”。由此可見ROU 的發生與心、脾兩臟關系最為密切，其發病外以濕熱為主，內與飲食不節、情志內傷、勞累過度及先天稟賦不足等密切相關〔4〕。多個研究顯示，導致本病發生最主要原因是“心脾積熱”和“陰虛火旺”，治療多以清熱瀉火、滋陰降火為主要方法。牛陽教授精于醫理，勤于臨床，認為本病多由飲食、情志、勞倦、久病不愈等因素傷及脾胃，導致脾胃運化功能障礙，三焦氣化失司，水濕停聚，郁而化熱。濕熱之邪阻滯脾胃，循經上犯于口，則發為本病。同時，濕熱蘊結日久，聚而為毒，毒邪內擾臟腑，致臟腑功能失常，故本病常遷延難愈。正如《金匱要略》所言：“毒，邪氣蘊結不解之謂”。外邪內蘊，諸邪久滯，皆化為毒，另本病纏綿難愈。因此，牛陽教授認為，本病位于三焦，而多由之脾胃，病機當屬濕、熱、毒邪壅滯，三焦氣機受阻。具體而言，以中焦脾胃失常為主，連及上焦肺失宣降及下焦膀胱氣化不利。故治法應以宣上、暢中、滲下為總則，著眼于宣暢中焦脾胃，予邪以出路，恢復三焦氣機的正常運行，使邪去正自安。

2辨證論治

甘露消毒丹為基礎，利濕化濁、清熱解毒、宣暢氣機而治療本病。甘露消毒丹最早記載于清·魏之琇《續名醫類案》〔5〕，由飛滑石15兩，淡黃芩10兩，茵陳11兩，藿香4兩，連翹4兩，石菖蒲6兩，白蔻仁4兩，薄荷4兩，木通5兩，射干4兩，川貝母5兩組成，原書謂其用法為“生曬研末，每服三錢，開水調下，或神曲糊丸，如彈子大，開水化服亦可”，具有“利濕化濁、清熱解毒”之功效。本方重用滑石、茵陳、黃芩為君，其中滑石利水滲濕、清熱解暑，兩擅其功；茵陳利濕熱而退黃；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒。臣用白豆蔻、石菖蒲、藿香以行氣化濕、悅脾和中，令氣暢濕自行，助君祛濕；連翹、薄荷、射干、貝母清解熱毒、透邪散結、消腫止痛，有助君解毒之功；木通清熱通淋，導濕熱從小便而下，是為佐藥。縱觀全方用藥，既投利濕化濁之藥，又用清熱解毒之品，既宣利上焦氣機、暢達中焦脾胃，又疏導下焦郁熱，故而彌漫三焦之濕熱毒邪俱除。

甘露消毒丹原為溫病名方，是臨床治療濕溫時疫、邪在氣分、濕熱并重之方劑。王孟英《溫熱經緯》云：“甘露消毒丹，治濕溫時疫之主方也。溫濕蒸騰，更加烈日之暑，爍石流金，人在氣交之中，口鼻吸受其氣，留而不去，乃成濕溫疫癘之病”〔6〕。凡疾病辨證為濕熱困阻中焦、熱毒壅滯上焦之證，皆可以甘露消毒丹為基礎加減治療，若運用得當，療效顯著。此外，口瘡乃反復發作性疾病，治療的最終目的在于防止復發。根據本病“本虛標實”的病機特點，本病治療后期宜以“健脾固本”為要。常以補中益氣湯加減治療，且在疾病向愈后不宜過早停藥，以免疾病復發。

3驗案舉隅

案1：包某，男，32歲，2013年8月7日初診。病人口舌破潰反復發作2年，曾多方求診于西醫，服用維生素、抗生素等藥物，療效不佳，且反復發作。近月來舌邊、尖大片破潰，進食困難。來時癥見：口腔黏膜及舌面多處潰爛，以舌邊兩側潰爛尤甚；潰瘍面中心凸起，表面見淡黃色糜爛黏膜，紅腫疼痛；言語不便，口中黏膩，納差，眠欠安，大便黏滯不爽，小便量少色黃；舌質紅，舌體胖大，邊有齒痕，苔黃厚膩，脈濡數。中醫辨證為口瘡之濕熱困阻、濕毒壅滯證。治宜利濕化濁、清熱解毒。方以甘露消毒丹加減：黃芩15 g，連翹12 g，浙貝搗15 g，藿香10 g，白蔻仁后下12 g，石菖蒲15 g，茵陳15 g，木通10 g，滑石包煎20 g，車前子15 g，射干10 g，生薏仁30 g，炒白術15 g，生甘草10 g。7劑，水煎服，日2次，早晚飯后2 h溫服。囑患者忌食辛辣刺激之品。服藥7劑后，口舌黏膜紅腫、疼痛癥狀減輕，破潰創面縮小，口中黏膩感明顯減輕，舌邊齒痕較前減輕，苔白根黃，脈弦數。繼用上方，減車前子，加陳皮15 g以增強除濕之力，7劑。藥后口舌疼痛大減，紅腫消退，舌邊潰爛面基本愈合，以原方加減繼續服用10劑而愈，隨訪半年未再復發。

按：中醫理論認為脾開竅于口，其華在唇，脾胃相為表里，足陽明胃經還循胃口，故發于口部疾患多與脾胃相關。本例患者為濕熱濁毒阻滯中焦，影響脾胃運化，脾胃濕熱壅盛，上蒸于口而致口腔黏膜潰爛為患，治宜清熱解毒、利濕化濁。方中黃芩、連翹、浙貝母宣透清解上焦邪熱；藿香、石菖蒲、白蔻仁宣暢中焦脾胃氣機；茵陳、木通、車前子清熱利濕，導熱從下焦而出；滑石、射干共奏清熱解毒瀉火之功；生薏仁、炒白術、陳皮健脾和胃除濕；甘草調和諸藥。全方意在予邪以通路，邪熱去則毒邪散，濕化脾健，諸證自愈。

案2：李某，男，27歲，口腔潰瘍反復發作3年余，間斷服用清熱瀉火類中藥及相關西藥后效果欠佳，患者痛苦不堪，遂于2014年5月15日前來就診。來時癥見：口腔內兩頰、舌邊可見多個潰瘍點，表面覆蓋黃色黏膜，周圍紅腫充血，自覺灼熱疼痛，背部多發癤腫，灼熱疼痛；口黏不苦，大便黏滯不爽，納可，眠可，小便可；舌尖紅，苔膩，脈細數。中醫辨證為口瘡之濕毒蘊阻證。治以清熱解毒、利濕化濁。方以甘露消毒丹合三仁湯加減：杏仁12 g，白豆蔻15 g，薏米仁30 g，陳皮15 g，厚樸12 g，滑石先煎20 g，法半夏12 g，淡竹葉10 g，茵陳15 g，木通10 g，菖蒲15 g，郁金15 g，黃芩12 g，連翹12 g，浙貝母15 g，射干10 g，生甘草10 g。7劑，水煎服，日2次，早晚飯后2 h溫服。服藥7劑后，口腔內潰瘍個數明顯減少，潰破范圍較前縮小，疼痛減輕，口感清爽，大便稍黏，舌淡紅，苔薄膩，脈細數。繼上方，加茯苓20 g，炒白術15 g以增強健運脾氣之功，7劑。服藥后自訴潰瘍基本愈合，無紅腫熱痛，背部癤腫灼熱疼痛大幅減輕，納可，眠安，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈和緩，以上方加減繼續服用7劑而愈。

按：濕熱壅阻型口瘡多因于過食肥甘，壅阻中焦，脾胃運化失司，釀生濕熱，濕熱之邪上炎，停于口部則發為口瘡。且濕熱之性多黏滯，常另本病纏綿難愈。本例患者長期服用清熱瀉火類藥物，耗傷脾胃之氣，脾胃素虛。加之濕熱之邪內生，機體無力抗邪外出，故發為口瘡。三仁湯出自《溫病條辨》，具有清熱利濕之效，與甘露消毒丹相合，共奏清熱解毒，利濕化濁之功。濕熱去則脾氣來復，諸癥乃愈。

4結語

祖國醫學認為，反復發作性口瘡是機體諸臟腑陰陽氣血及寒熱虛實變化過程失衡而顯現于外的一種病理變化，非單獨的口部疾患，這也符合中醫學“取象比類”的獨特思維模式。故本病的治療多內外兼顧而重于內，標本同治而重于本。而從臟腑論，脾胃功能失常是最直接的病機變化。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運化功能正常，升降有序，則體健自如。反之，若脾胃受損，健運失司，則水液釀而為濕，郁而化熱，濕熱之邪上犯，發為口瘡。正如《太平圣惠方》中所言：“脾胃有熱，氣發于唇，則唇生瘡而腫也”。故治療中應以清利濕熱，祛除毒邪為主，后期則應注重健運脾氣。導師在治療口瘡時靈活運用甘露消毒丹加減，以清熱解毒，利濕化濁為總則。同時，注重后天脾胃虧虛的本源，強調在疾病后期盡早補益脾胃之氣，以溯清釀濕生熱之源。如此標本兼治，療效顯著。

5參考文獻

1Koridze Kh,Aladashvili L,Taboridze I.Correlation matrix of characteristics of chronic recurrent oralaphthous stomatitis〔J〕.Georqian Med News,2015;23(246):22-6.

2Altenburq A,El-Haj N,Micheli C,etal.The treatment of chronic recurrent oralaphthous ulcers〔J〕.Dtsch Arztebl Int,2014;111(40):665-73.

3晁春娥.復發性口腔潰瘍發病機制與治療的臨床研究〔J〕.中國當代醫藥,2010;17(3):16-7.

4金奕,宋志剛,程宗琦.基于養陰清熱辨證治療復發性阿弗他潰瘍的臨床研究〔J〕.中國中醫基礎醫學雜志,2014;20(4):547-9.

5魏之琇.續名醫類案〔M〕.北京:人民衛生出版社,1957:117-9.

6王孟英.溫熱經緯〔M〕.北京:人民衛生出版社,1956:130-2.

〔2015-09-17修回〕

(編輯曲莉)

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〔中圖分類號〕R28

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1487-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.095

通訊作者：牛陽(1964-)，男，教授，主任醫師，碩士生導師，主要從事中醫溫病學研究。

基金項目：國家自然科學基金項目資助(81202774)

1寧夏醫科大學回醫藥現代化省部共建教育部重點實驗室

2寧夏醫科大學附屬回醫中醫醫院

第一作者：李文珊(1989-)，女，碩士，主要從事中醫溫病學研究。