醫療資源分配中的年齡主義與代際公平

王　珀

(山東交通學院 社科部，濟南　250031)

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【倫理學研究】

醫療資源分配中的年齡主義與代際公平

王珀

(山東交通學院 社科部，濟南250031)

在醫療資源分配領域，年齡主義的分配政策主張我們應當在一定程度上優先照顧較年輕者。存在三種合理形式的年齡主義觀點，這三種年齡主義可以得到丹尼爾斯和德沃金的分配正義理論的支持。但即使年齡主義分配政策是符合代際公平的，這并不意味著我們可以對老年人的需要置之不理。我們必須確保老年人都能得到充分的初級衛生保健、保守治療和臨終關懷。

醫療資源分配；年齡主義；代際公平；諾曼·丹尼爾斯；羅納德·德沃金

隨著人口老齡化時代的到來，醫療資源分配的代際沖突問題日益凸顯。當前我國的大量醫療資源與服務都耗費在了臨終幾個月的生命維持和搶救上*參見《據統計：一生八成健康投入花在臨死前一個月》，搜狐健康，2008-11-25[2013-03-18]，http:∥health.sohu.com/20081125/n260828968.shtml。，要改變這種不合理的分配現狀，我們就必須采取某種正當的年齡主義的分配標準。年齡主義，是指在分配醫療資源的時候，根據年齡對不同患者加以區別對待的態度*年齡主義(ageism)這個術語，在有些學者那里是個貶義詞，與年齡歧視(age discrimination)的含義相近；而在有些學者那里，它是個中性詞，不同于年齡歧視。這里采用了第二種用法，認為只有不正當的年齡主義才屬于年齡歧視。。當老年人的醫療需求與年輕人的類似醫療需求發生沖突的時候，人們常常傾向于讓年輕人得到較大的優先性。年齡主義是不是一種不正當的歧視？它能否得到道德辯護？

一、三種年齡主義

Aki Tsuchiya等人認為，存在三種不同類型的年齡主義：健康最大化年齡主義、公平壽命年齡主義和生產力年齡主義*下文對這三種年齡主義的探討部分地參考了Aki Tsuchiya，Paul Dolan，and Rebecca Shaw，“Measuring People’s Preferences Regarding Ageism in Health：Some Methodological Issues and Some Fresh Evidence”，Social science & medicine vol.57，no.4，2003，pp.687-696.以及N.Lievesley，R.Hayes，K.Jones，A.Clark，and G.Crosby，“Ageism and Age Discrimination in Secondary Health Care in the United Kingdom：A Review from the Literature”，London：Centre for Policy on Ageing，2009，p.10，available at [http://www.cpa.org.uk/information/reviews/CPA-ageism_and_age_discrimination_in_secondary_health_care-report.pdf]，rev 2013 mar 25.。先討論一下這三種年齡主義的基本主張，再論證其道德正當性。

1.健康最大化年齡主義(health maximisation ageism)

這是一種基于功利主義倫理學的年齡主義。功利主義主張用有限的醫療資源來實現健康收益的最大化。如何衡量健康收益？衛生經濟學最常用來衡量健康收益的指標，即生命質量調整年(Quality-Adjusted Life Years，縮寫為QALYs)，這個指標是由生命時間和生命質量兩個變量的乘積得來的，計算式為QALY=預期生命年數×生命質量。1QALY就等于一個人以完全健康的狀態生活一年所收益的價值量。

功利主義認為，對于某些昂貴性醫療資源來說，將他們用在較年輕者身上往往可以獲得較大的健康收益，因此較年輕者可以得到較大的優先性。在此需分兩種情形加以討論：第一種情況，由于較年輕患者的剩余壽命一般要高于老年患者，所以在分配那些可以用來提高患者的余生生命質量的醫療資源的時候，較年輕者將得到較大的健康收益[1]。例如，一個年輕人的剩余壽命是50年，一個老年人的剩余壽命是10年，所以對于某些可以提高余生生命質量的手術(例如白內障手術和手指神經修復術)來說，剩余壽命較長的年輕人將得到較大的健康收益，因此年輕人應得到較大的優先性和較大的報銷比例。據說，英國的醫院不推薦那些超過70歲的老年患者去做手指神經修復手術，因為那被認為是不值得的。在英國，65歲以下的疑似心肌梗死病例將得到進一步檢查和治療，而65歲以上的疑似病例則默認不必接受進一步檢查[2]。第二種情況，年輕患者在余生中的預期生命質量往往高于老年患者，所以在分配那些可以延長患者預期壽命的醫療資源的時候，功利主義將要求給較年輕者較大的優先性。例如，一個年輕人和一個老年人都患有心臟病，需要心臟移植，這名年輕人的身體其他部分是完好的，而這名老年人還患有其他各種老年人常見疾病(例如高血壓、糖尿病、冠心病等等)，由于這名年輕人的預期生命質量高于這名老年人，那么在分配一次心臟移植機會的時候，即使二人在這次手術中將收獲等量的壽命，健康收益標準仍要求我們把心臟分配給這個年輕患者。

2.公平壽命年齡主義(fair innings ageism)

這是一種基于平等主義分配原則的年齡主義。從終生視角的平等主義看來，衡量一個人是否屬于較不利者的一個標準，就是看他在一生中能否享用足量的壽命。因此，那些預期終生壽命低于人口平均壽命水平的患者屬于較不利者。一個80歲的老年人已然享受了足夠長的人生、而且他的生活計劃也基本上已經完成；而一個30歲的成年年輕患者還沒有開始享受生活、還沒有完成自己的人生計劃。我們一般認為，早死是人生一大不幸，而壽終正寢則是正常的自然現象。所以，根據終生視角的平等主義，當這兩個人都受到生命威脅的時候，我們應優先拯救這個年輕人的生命。例如，假設一名年輕人和一名老人都需要借助血液透析治療來維持生命，那么這種年齡主義將主張給這個年輕人較大的報銷比例。公平壽命年齡主義認為，醫療資源分配的優先目標是保障年輕人達到某個最低的壽命門檻，然后才能考慮是否讓那些壽命高于這個門檻的老人活得更長。

3.生產力年齡主義(productivity ageism)

與老年人相比，較年輕者往往具有更強的工作能力，所以讓較年輕者得到良好的醫療保障有助于保持社會的經濟活力。為較年輕者提供足夠的預防性醫療保健，可以防止他們失去工作能力；而對于那些因病暫時喪失了工作能力的年輕人來說，如果給他們良好的醫療，就有可能使他們盡早恢復工作能力，而大多數老年患者卻喪失了這種恢復工作的可能性。所以，生產力年齡主義認為，為了社會經濟發展和提高社會整體福利水平，應當讓較年輕者得到良好的醫療保障，這種偏向年輕人的政策在某些方面對老年人也是有利的，因為提高較年輕者的生產能力，有利于讓老年人得到更好的生活保障。反之，如果作為社會生產主力軍的年輕人的健康得不到保障，這對老年人的晚年生活也是不利的。因此根據生產力年齡主義，我們應當優先滿足一名30歲農民工的醫療需求，而不是把有限的醫療資源用在搶救一位80歲的老年人身上。

二、年齡主義的道德合理性

筆者認為，上述三種年齡主義是可以得到道德辯護的。這些年齡主義標準之所以是公平的，一種最簡單、最有說服力的理由就是：現在的年輕人總有一天也會變成老年人[3]。只要能保證政策的可持續性與穩定性，偏向較年輕者的政策就未必屬于不正當的歧視。一種合理的年齡主義與性別歧視、種族歧視存在著本質的區別。因為“年輕人”并不是一個固定的群體，一個人現在屬于年輕人群體，但幾十年后他必將改變身份，加入老年人群體；而“男人”“女人”“白種人”和“黑種人”這些群體是具有固定特征的人群，屬于這些群體的人們是不會隨著時間推移而改變自己身份的。“年齡”并不是一個固定不變的生理特征，而“性別”和“種族”卻是固定不變的。因此，根據性別和種族來區別對待人們是不公平的，而根據年齡來區別對待則未必是不公平的。

年齡主義之所以看上去似乎有違代際公平，是因為在我們的語言中，“世代(generation)”這個概念的定義是含混不清的，對這個概念的錯誤理解將導致對代際公平的錯誤理解。諾曼·丹尼爾斯認為，要想討論醫療資源分配的代際公平問題，就必須首先澄清“世代”這個概念的涵義。丹尼爾斯區分了“年齡組(age groups)”和“出生組(birth cohorts)”兩個不同的概念，一個年齡組是指當前處于某一年齡段的社會成員，一個年齡組群體(比方說20～30歲年齡組)是不會衰老的，但一個年齡組的成員構成會隨著時間推移而發生改變；一個“出生組”是指出生于某個特定時期的人群(比方說出生于1980—1990年間的出生組)，它是一個固定群體，隨著時間的推移，一個出生組的成員會衰老、會經歷不同的年齡段，而它的成員構成卻不會發生改變[4]169。在我們的日常語言中，“一代人”有時被用來指稱一個“年齡組”，有時又被用來指稱一個“出生組”，由此引起了概念上的混亂。

如果我們把代際公平理解為在某一特定時期內的不同年齡組之間的分配平等問題，那么一種向較年輕者傾斜的年齡主義政策看上去是不利于較老的年齡組的。但這種對代際公平的理解是有問題的，它暗示了這樣一幅圖景：在某一特定時期內，身處不同年齡組的老人和年輕人在對稀缺性醫療資源進行競爭。我們頭腦中之所以會出現這種圖景，是因為我們常常把公共政策看作是用來解決當前、眼下問題的，而不是用來解決長期的、關于整個生命歷程(whole lifespan)問題的[4]169-171。然而，我們應當思考的代際公平問題并不是如何在特定時期內的不同年齡組之間進行分配的問題，而是思考如何在不同出生組之間的進行分配的問題。前一種思維方式預設了一種“時段化視角”，而后一種思維方式則采用了一種“終生視角”。

如果我們采用整個生命歷程的視角，那么在當前時期的分配中給予較年輕者的一定優待就未必屬于一種“年齡歧視”。因為當前的年輕人早晚也會變老，只要能保證政策的穩定性，那么從終生視角看來就不會導致不平等[4]173。也就是說，一旦我們拋棄時段化思維，而改用整體一生的視角，我們將會更加關心不同的出生組之間的公平分配問題，而不是不同年齡組之間的公平分配問題。對不同的年齡組予以區別對待，這與性別歧視和種族歧視存在著本質性區別。如果我們根據性別和種族對人們區別對待，例如根據性別和種族來雇傭或解雇員工，這就是不公平的。然而，如果我們對當前的較年輕者和老年人區別對待，這未必是不公的。只要這種區別對待的政策對每個人的整個人生都可以帶來同樣的影響，那么這種政策就是平等對待每個人的。我們都會變老，但我們難以改變自己的種族和性別，這個淺顯的事實使得年齡特征不同于性別、膚色等特征[4]169-171。

丹尼爾斯認為，對不同年齡組給予不同的對待，這恰恰是代際公平的要求。因為我們在不同的生命階段會產生不同的需求，醫療資源分配制度必須敏感于這種差異[4]171。他設計了一個思想實驗，想象我們的醫療保健政策是由一個“謹慎的終生計劃者”制定的。假設我是一名“謹慎的終生計劃者”，我必須在固定的資源限制之下，對我的一生的醫療投資方案做一個規劃，那么我應該如何對我的生命各個階段的醫療需求進行分配呢？我必須權衡自己在不同生命階段的醫療需求，我不會為年老的、處于瀕死階段的自己分配過多搶救性醫療資源，因為那樣做會減少我所能得到的長期護理服務以及在早年階段的預防性治療[4]173-174。另外，如果我不知道自己的壽命有多長，那么我就應讓自己在早年階段得到較好的醫療保障，我不會冒著早死的風險而把醫療資源留到晚年階段才使用[2]。所以，在一個摒除了年齡、壽命等信息的無知之幕背后，理性的自利者會選擇一種年齡主義的醫療保健政策。

羅納德·德沃金也給出了一個很相似的“虛擬保險”論證，他構想了一個虛擬的自由保險市場，在這個具有平等主義精神的市場中，每個人手里都持有平等的起始資金，他們可以用這筆錢自由地為自己選擇一個受用終生的醫療保險計劃。德沃金讓我們設想一個25歲的人該如何為自己的一生醫療需求做規劃，假設他擁有平均份額的財富和中等水平的前程，他掌握了足夠的醫療知識。起初他也許想要讓自己所有生命階段的醫療需求都能得到滿足，但這種醫療保險的成本過于高昂，購買這種保險將會使他變得一貧如洗，所以他不得不審慎地對不同生命階段的醫療需求加以權衡、取舍。他不會購買那種讓他在不幸成為植物人時用于維持生命的醫療保險，他也不會購買那種用來讓自己在臨終階段多活四五個月的醫療保險。德沃金指出，在美國有超過1/4的醫療開支是花在人們生命的最后6個月的，這種分配方式是值得我們深刻反思的，因為一個審慎的虛擬保險購買者會更愿意把這筆錢花在早年保健上。在德沃金的思想實驗中，如果大多數人都選擇購買包括必要的住院治療、孕期和兒科保健、常規體檢和其他預防性醫療在內的正常醫療保險，那么全民醫療保障制度就應當提供這些醫療服務；如果大多數人不打算購買那些僅僅可以延長幾個月壽命的、價格昂貴的醫療保險，那么國家通過強制性計劃來迫使人們接受這種醫療保障就是不公正的[5]。

德沃金所反思的問題在我國也同樣存在，據說中國人一生中的健康投入的60%～80%花在了臨死前一個月的治療上*參見《據統計：一生八成健康投入花在臨死前一個月》，搜狐健康，2008-11-25[2013-03-18]，http:∥health.sohu.com/20081125/n260828968.shtml。。從丹尼爾斯和德沃金所設定的終生醫療計劃的自我規劃者的角度看來，這筆巨額投資是不理性的。從丹尼爾斯和德沃金的論證思路看來，前面所討論的三種年齡主義都是理性的、正當的。第一，如果我在無知之幕背后不知道自己未來會患有何種疾病，那么我應當優先購買那些可以產生最大健康收益的醫療保險——優先讓那些易于治療的疾病得到治療，并讓那些易于預防的疾病得到預防，因為這樣可以使我的預期健康壽命最大化。第二，考慮到自己有早死的風險，我應當為年輕的自己提供更好的醫療保障，因為我不太確定自己能否壽終正寢，為了確保我能更好地完成自己的生活計劃(不管這個計劃具體是什么樣子的)，我必須讓自己在年輕階段的醫療需求得到更好的滿足，把大部分資源都留到老年階段使用是不理智的。第三，我也應當對自己的生產能力格外重視，讓自己在青壯年時期得到相對較好的醫療保障，這樣有利于增加我的終生總收入，這對我在老年階段的生活也是有利的。

丹尼爾斯和德沃金都把在不同年齡段之間的醫療資源分配問題視作了生命歷程內部的審慎規劃問題，而不是一個真正的代際公平問題。從一個終生審慎計劃者看來，合理的年齡主義標準并不違背代際公平，因為它有利于滿足人們一生的醫療需求。相反，對不同生命階段的醫療需求賦予同樣的優先性才是錯誤的。而且，優先保證年輕生產力的健康是對全體公民(也包括老年人)都有利的，如果作為社會生產的中流砥柱的中青年人的健康無法得到充足保障，就會使社會公共資源的總量受到威脅，代際公平也就無從談起了。

需要注意的是，在現實實踐中我們必須謹慎區分合理的年齡主義與不正當的年齡歧視。我們應當在分配昂貴性醫療資源的時候采用合理的年齡主義，但是在初級衛生保健、臨終護理和人文關懷方面，老年人不應遭到任何歧視。C.M.克拉克認為，要想避免老年人遭受武斷性的年齡歧視，就必須確立一個明確的、統一的年齡標準[6]。如果缺乏一個明確的標準，那么在個體臨床層面上就很容易出現具有道德武斷性的年齡歧視。這里需要區分兩個層面上的年齡主義：制度層面的年齡主義與個體臨床層面上的年齡主義[7]12-13。前者涉及宏觀分配政策，后者則涉及醫療服務提供者的個人態度。如今，個體醫務人員也扮演著醫療資源分配者的角色，他們在一定程度上決定著一個老年人將得到何種待遇，因此他們需要接受明確的年齡標準的指導。如果我們一方面提倡年齡主義，另一方面又沒有給出一個公開的、統一的年齡標準，那么就可能使老年人遭受不公正的年齡歧視。正如A.B.肖所指出，盡管年齡是一個符合倫理、具有客觀性且有利于降低成本效率比的分配標準，但它在實踐中常常是秘密進行的，我們要想使這個標準在實踐應用中更加公正，就必須對它進行公開的討論[2]。因此，我們必須通過公開、公平的民主決策程序來制定統一的年齡標準及相關的臨床實踐標準，然后再對在職醫務人員與醫學專業的學生進行關于年齡標準的教育和培訓，以此來減少具有武斷性的年齡歧視[8]。

三、保障老年人的臨終生命質量

采納一種合理的年齡主義分配政策決不意味著對老年人的需要置之不理。一種遺棄老年人的政策如果足夠穩定，也是可以讓每個人得到平等對待的，然而這卻對每個人(如果他可以活到老年的話)都是不利的。因此，無論是丹尼爾斯的審慎的終生規劃者，還是德沃金的虛擬保險購買者都不會選擇這樣的政策。

有時候，改善老年人的生命質量未必需要花費太多的資源[6]。我們至少應保障老年人得到足夠的初級衛生保健，因為此類醫療服務或藥物是成本低廉、安全可靠的，可以產生較大的健康收益，即使老年人也可以從中獲益*對于很多初級衛生保健服務來說，老年人反而可以從中獲得較大健康收益。例如，乳腺癌多發病于40歲以后的婦女身上，其發病率是隨著年齡的增長而增長的，而20～40歲的婦女發病率極低。因此，較年長的婦女反而可以從乳腺癌篩查中獲得比年輕人更大的健康收益。。社會應讓所有人，無論老少或貧富都能得到充分的初級衛生保健，這是一項人人享有的、最基本的醫療權利。盡管在分配器官移植機會的時候，較年輕者應得到較大的優先性，但在分配阿司匹林的時候，我們就不應歧視老年人了。丹尼爾·卡拉漢認為，在老年人衛生保健方面，醫學的目標不是一味地延長老年人生命，而應當是改善老年人的生命質量[9]129。即使對于那些最年老、最病重的癌癥患者來說，我們也不能說“沒有任何舉措了”，無論病情糟糕到何種程度，我們都可以為老年人提供保守治療，從而緩解患者在臨終階段所遭受的病痛[10]。英國衛生保健體系就非常重視老年人的初級衛生保健和養老院護理，而不是延長生命的急性治療，英國對55歲以上患者的心臟手術、重癥監護及其他昂貴的技術手段設定了限制，這種分配政策成功地用較低的費用實現了較高的人口健康水平[9]1301。

事實上，與高技術醫療服務和昂貴的藥物相比，老年患者更需要的是人性化關懷與尊重。調查表明，老年患者往往無法得到充分的尊敬。例如，老年患者常常在沒有臨床理由的情況下，從一個病房被轉到另一個病房；老年患者的個人隱私和性別差異得不到充分尊重，常常不得不與異性患者共處同一個病房或隔間內；有些81歲以上的老年患者感到，當醫務人員之間進行交談的時候，他們常常把自己“當作仿佛不存在一樣”[7]19-21。老年患者不是一個被遺忘的群體，我們不能僅僅因為他們年紀大就不尊重他們的人格，這種年齡歧視在道德上是嚴重錯誤的。

我們一方面在老年人的臨終搶救上耗費了大量醫療資源，另一方面很多臨終老年人卻并沒有得到最起碼的尊重，這種對比是值得深思的。對于大多數死在醫院的患者來說，他們臨別人世的畫面是可悲的：繁忙、嘈雜、不干凈的病房環境，醫生和護士都在忙于應付患者生理指標的變化，卻無暇顧及患者本人的精神需要。據統計，大概有一半的死亡都不是按照死者本人的意愿發生的，而大多數的老年人在臨死的時候都沒有得到專業的臨終關懷服務[7]32-34。事實上，臨終的老年人真正需要的是良好的保守治療與人性化的關懷，而未必是昂貴的、具有侵入性的高科技醫學干預。

我們必須重視老年人的臨終需要，確保他們在這方面不遭受年齡歧視。舉例說明，假設一個老年患者和一個年輕患者同樣處于癌癥晚期，且都處于瀕死狀態，我們應當對二者給予同樣的保守治療和臨終關懷，讓二者的病痛都能得到緩解，并同樣地減少他們的精神壓力。然而調查表明，即使在保守治療和臨終關懷上，高齡患者也受到了比年輕者更差的待遇[7]32。這種年齡歧視不屬于上文所討論的三種年齡主義中的任何一種，它與健康最大化、公平壽命標準和提高生產力都沒有關系，因此它是得不到道德辯護的。

筆者的立場是，在分配昂貴性醫療資源的時候，采用合理的年齡主義是正當的，這并不違背代際公平；但另一方面，社會必須為老年患者提供充分的初級衛生保健、良好的保守治療和臨終關懷，對于這些需求而言，老年人不應遭受任何年齡歧視。

[1]Williams，Alan， and J.Grimley Evans.The Rationing Debate.Rationing Health Care by Age[J].BritishMedicalJournal，vol.314,No.7083,1997:820-825.

[2]Shaw,A B.In Defence of Ageism[J].JournalofMedicalEthics，vol.20,No.3,1994：188-191.

[3]Elhauge,Einer.Allocating Health Care Morally[J].CalL.Rev,vol.82,1994：1449-1544.

[4]Daniels，Norman.JustHealth：MeetingHealthNeedsFairly[M].Cambridge：Cambridge，2008.

[5]羅納德·德沃金.至上的美德：平等的理論與實踐[M].馮克利譯.南京：江蘇人民出版社，2008：330-332.

[6]Clarke，Clare M.Rationing Scarce Life：Sustaining Resources on the Basis of Age[J].JournalofAdvancedNursing，vol.35,No.5,2001：799-804.

[7]Lievesley，N.et al.Ageism and Age Discrimination in Secondary Health Care in the United Kingdom：A Review from the Literature[R].London：Centre for Policy on Ageing，2009，p.56，available at [http://www.cpa.org.uk/information/reviews/CPA-ageism_and_age_discrimination_in_secondary_health_care-report.pdf]，rev 2014 mar 15.

[8]Oliver，D.How Do You Stand Working with All These Old People?[J].TheHealthservicejournal，vol.117,No.6083,2007：20-21.

[9]丹尼爾·卡拉漢.老齡化和醫學目的[G]∥羅納德·蒙森.干預與反思：醫學倫理學基本問題(三).林俠譯.北京：首都師范大學出版社,2010.

[10]NHS Scotland.Adding Life to Years：Report of the Expert Group on Healthcare for Older People[R].2001，Chapter 4，available at [http://www.sehd.scot.nhs.uk/publications/alty/alty-04.htm] rev 2014 mar 15.

[責任編輯王銀娥]

Ageism and Intergenerational Impartiality Regardingthe Allocation of Health Care Resources

WANG Po

(DepartmentofSocialScience,ShandongJiaotongUniversity,Jinan250031,China)

When it comes to allocation of health care resources, ageists insist that the allocation policy should give certain priority to the younger ones. There exist three views about it, supported by Daniels and Dworkin’s distribution theory. It doesn’t mean the elderly should be overlooked even though the ageist distribution policy does conform to the intergenerational impartiality. Instead, adequate primary health care, conservative treatment and ultimate concern should be guaranteed for the senior citizens.

allocation of health care resources; ageism; intergenerational impartiality; Norman Daniels; Ronald Dworkin

B82-052

A

1001-0300(2016)04-0051-06

2016-03-16

王珀，男，山東濟南人，山東交通學院社科部講師，哲學博士,主要從事生命倫理學、動物倫理學研究。