中醫治療外感應注意的幾個問題*

左加成，張東偉，于 娜，馬如風，趙丹丹，莫芳芳，高思華△

(1.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029;2.北京中醫藥大學糖尿病研究中心，北京 100029)

中醫治療外感應注意的幾個問題*

左加成1，張東偉2，于 娜1，馬如風1，趙丹丹2，莫芳芳2，高思華2△

(1.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029;2.北京中醫藥大學糖尿病研究中心，北京 100029)

外感是臨床上常見的一種疾病，多以表證的形式表現出來。中醫臨床治療表證時首先應注意診斷上的誤區，如表證的病位乃病邪反應的部位而非病變部位，表證的脈象不一定表現為浮脈，有內傷基礎的病人也可見沉、弦、澀脈等。其次在治療時需正確處理外感與內傷的關系，或治標，或治本，或標本兼治，同時注意中藥的煎煮法、服藥法及飲食禁忌。一般情況下治療外感時藥物的煎煮宜輕，服藥不拘次數直至病情大減為宜，忌食生冷油膩食物。臨床醫生在治療外感疾病時只有綜合考慮以上因素，才能盡早盡快地治愈外感疾病。

外感;中醫治療;內傷;煎藥;服用

外感是臨床常見的一種呼吸系統疾病，中醫認為屬于表證范疇，其病機隨季節的變化而呈現出不同的特點，同時外感也與人的生活習慣和自然環境密切相關。隨著人們生活水平不斷提高，肥甘厚膩的食品逐漸成為人們的主要食物，社會節奏加快導致作息不規律，自然環境惡化對人體造成的傷害不斷加劇等，使人體正氣長期處于虛弱狀態，這都給外感的診治帶來了新的挑戰。外感又極易傳變，尤其是年幼、年長及體弱患者易誘發其他病癥。本文將詳細論述中醫對外感診治的方法、外感與內傷的關系、以及中藥的煎服等，以期為外感的中醫診治提供新的思路。

1 中醫外感表證的內涵

目前《中醫診斷學》第5版教材對于表證的定義為:“指六淫邪氣經皮毛、口鼻侵入時所產生的證候。”而在《景岳全書·傳忠錄》記載:“表證者，邪氣自外而入者也。凡風寒暑濕火燥，氣有不正，皆是也。”一般認為表證多見于外感病的初期階段，具有起病急、病程短的特點。其臨床表現為發熱惡寒或惡風，頭身痛，舌苔薄白，脈浮。兼見鼻塞流涕，咽喉癢痛，咳嗽等癥。此是典型的表證，但在臨床實際操作中，如果僅按此去辨識，往往導致多數表證不能及時診斷，以致延誤疾病治療的最好時機。我們認為正確認識表證必須注意以下三方面的問題:第一，表證與《傷寒論》中的太陽病和《溫病學》中的衛分證的關系。中醫認為六經皆有表證，非獨太陽也。而《溫熱論》中說:“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包。”從病位來看在肺屬里，但后面又說:“肺主氣，其合皮毛，故云在表。”所以單純從病位上來看衛分證并不能等同于表證。第二，浮脈與表證的相關性。表證可見浮脈也可見沉脈。浮脈乃氣血趨向于外所致，但導致氣血向外的除邪氣侵襲體表引發正氣與之抗爭外，還有陽氣亢逆化生內風、鼓舞氣血，亦可見于陽氣不藏、浮越于外的病人。關于表證可見沉脈，姚梅齡在《臨證脈學十六講》中論之最詳，認為厥陰、少陰甚至部分陽明、少陽、太陰之表被邪氣(寒、濕、飲、痰、瘀)所閉，亦可出現沉脈。判斷表證的依據主要有3個方面:一是患者的癥狀、臨床表現是否側重于體表的組織、器官、經脈;二是患者是否有感受外邪的病史，主要包括風寒暑濕燥火與疫癘之氣;三是患者臨床表現無明顯的里證。所謂里證主要是指疾病入臟腑、氣血、骨髓所表現的證候，一般以各種臟腑癥狀為主。除卻太陽表證、手太陰的風溫證之外，其他表證大都可脈沉［1］。姜良鐸認為伴有內傷基礎上的外感病亦可出現沉脈［2］。第三，表證是病邪反應的部位，而非病變的部位。胡希恕認為:“表指體表，即由皮膚、肌肉、筋骨等所組成的機體外在軀殼，則謂為表，若病邪集中地反應于此體部，即稱之為表證。［3］”因此在臨床上應把握好脈證相應的關系，一般情況下表證的脈象多偏浮，特殊情況下如氣血虧虛，陽氣內郁或虛，猝然遭受外界邪氣侵襲，氣血無力外達或不能及時抗邪，往往就出現沉脈、弦或細澀脈，這樣在臨床上就能一定程度上避免漏診或誤診。

2 表證與內傷的關系

臨床對于單純的外感，若因寒邪所致往往一汗可退;若因溫邪侵擾者一涼即愈。然而對于夾雜內傷的外感臨床上往往不容易治愈，其主要原因在于對內傷與外感的關系辨識不夠清楚。在臨床治療時醫生要考慮到人體是一個有機統一的整體，表里內外上下往往相互影響，外感病與內傷病之間有著密切聯系。臨床有一部分外感病人尤其是老年人多伴有內傷疾病，如肺系疾病、心腦系疾病等，這種夾雜內傷的外感病呈現出不典型性和復雜性的特點，若只單純治療外感可能收效不大甚至加重內傷，因此在治療外感的同時必須兼顧對內傷病的處理。臨床上不兼內傷的外感鑒別起來比較容易，這種外感的發病人群多見于青壯年及少部分老年人，臨床表現為起病急、病程短。而對于兼有內傷的外感辨識起來就比較困難，因為病人的發病有明顯的個體差異性和復雜的臨床證候，為此姜良鐸提出了辨識內傷的方法:一是認真詢問病史是診斷有無內傷的重要依據;二是癥狀表現出現的先后順序有極大的意義，內傷多先與外感持續存在，外感多是突然出現;三是結合舌脈。在舌象的診斷中，舌質多反映平素狀況，舌苔多反映外感病情況;而在脈象的診斷中如無內傷基礎脈多表現為浮、數、滑、濡、緊，而存在內傷基礎的情況下，脈多表現為弦、細、沉、澀。對于有內傷基礎的外感，一般處理原則是在病情比較穩定時先治外感后治內傷;如果外感與內傷之間聯系緊密則同時兼顧;如果內傷為主微有外感則以治內傷為主，佐以治療外感。因此，在治療外感疾病過程中應著眼于整體，正確處理外感與內傷的關系，臨證時分清標本緩急，從而可提高臨床療效。

3 煎藥方法

中醫治療外感疾病藥物的劑型多以湯劑為主。不同的中藥所含的成分差異較大，煎煮時也應該注意區別對待。清·徐靈胎在其《醫學源流論·煎藥法論》中說道:“煎藥之法，最宜深講，藥之效不效，全在乎此。”《本草綱目》也有相似的論述。治療外感表證的中藥多是花、葉、莖等，質地較輕，揮發油含量較多，因此煎煮時間不宜過長，過則有損辛散之性，降低藥物療效，尤其對于風熱外感，如銀翹散用鮮葦根湯煎香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。而今病人多在醫院代煎，臨床醫生給藥時應在處方上表明煎煮方法，使藥物發揮最佳的療效。

4 服藥方法

正確的服藥方法對于外感表證的治療也極其重要。一般的外感表證大多1～2 d即可治愈，現在中醫治療外感效果不顯與服藥方法不當也有密切關系。古代中醫大夫很重視外感病治療的服藥方法，指出外感病人服藥應每日兩服甚至三服直至病人微微汗出、脈靜身涼為宜，對于病癥較重的病人，夜里也要加一服。如張仲景《傷寒論》中桂枝湯方后注中記載:“……服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法;又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若汗不出，乃服至二三劑。”在吳鞠通《溫病條辨·治病法論》和徐靈胎的《醫學源流論·服藥法論》中也充分論述了服藥方法對外感疾病治療的影響。

5 飲食禁忌

外感疾病的發生和治療與飲食習慣密切相關。臨床醫生易忽視這方面的影響，從而也有可能影響治療外感的效果。現代人的飲食習慣較古代發生了很大的變化，多偏于肥甘油膩、辛辣炙煿，而且多在夜間吃的較多，致使濕熱內生，脾胃受損;一有外感，病人脾胃呆滯、身體困倦、頭腦昏沉，多數病人認為自己虛弱妄行滋補，導致疾病不易速愈。而歷代醫家對這些問題都很重視，如《素問·熱論》中說:“病熱少愈，食肉則復，多食則遺。”張仲景在《傷寒論》中詳細記載了飲食的禁忌:“禁生冷，黏滑，肉面，五辛，酒酪，臭惡等物。”而在臨床治療疾病過程中發現多數病人患病時大量喝牛奶、吃水果，牛奶濡潤，水果寒涼，容易助濕生痰，困頓脾胃陽氣，平素脾胃虛弱的病人易導致人體正氣不能全力驅邪外出，從而使外感表證纏綿難愈，甚至傳變或合并其他病癥。因此，醫生在臨床治療外感疾病時，應根據病人體質差異告知患者服藥期間的飲食宜忌，以免影響藥物的效果。

綜上所述，外感疾病的中醫治療首先要正確理解表證的內涵，即表證的病位、表證所呈現出的脈象;其次要分清外感和內傷的關系，注意標本緩急。而煎藥方法、服藥時間以及飲食習慣對藥物療效的發揮也起著重要的作用，因此作為臨床醫生在治療外感疾病時要綜合考慮以上因素，才能把外感疾病盡早盡快治愈。

［1］姚梅齡.臨證脈學十六講［M］.北京:人民衛生出版社，2012:114.

［2］姜良鐸.論外感病的內傷基礎［J］.中醫雜志，1994，35(4): 201.

［3］胡希恕.傷寒論通俗講話［M］.北京:中國中醫藥出版社，2008:17.

R254.9

:A

:1006-3250(2016)07-0935-02

2016-02-18

國家自然科學基金資助項目(NSFC81274140)-基于對蛋白酪氨酸磷酸酯酶1B的調節作用的姜黃素抗糖尿病的分子機制研究;基于中藥選擇性Cathepsin K活性的抑制劑對骨質疏松的分子機制研究(NSFC81273995)

左加成，男，山東泰安人，在讀博士，從事中醫藥防治糖尿病的臨床與研究。

△通訊作者:高思華(1957-)，男，山東棗莊人，教授，醫學博士，博士研究生導師，從事中醫藥防治糖尿病的臨床與研究，Tel:010-64286556，E-mail:gaosihua1216@163.com。