急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術后應用替格瑞洛聯合阿司匹林治療發生腦出血一例

李陽，于海初

病例報告

急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療術后應用替格瑞洛聯合阿司匹林治療發生腦出血一例

李陽，于海初

1 臨床資料

患者男，46歲。因“陣發性胸痛1天，加重7 h” 于2015-10-27入院。入院前1天無明顯誘因出現胸痛，位于心前區，范圍約手掌大小，無放射痛，持續約0.5 h，無惡心嘔吐、無呼吸困難。7 h前無明顯誘因再次出現胸痛，呈持續性，急診檢查：高敏肌鈣蛋白T 0.200 μg/L，心電圖示I、aVL、V4～V6導聯ST段壓低，T波倒置，診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死”，給予抗血小板、抗凝、調脂、擴冠等治療，癥狀緩解?；颊呒韧案哐獕骸辈∈?年，最高血壓達180/120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平時服用“拜新同、美卡素”，血壓控制在140/90 mmHg以內，吸煙30余年，平均20支/d。入院檢查：T：36.2℃，P：59次/min，律齊，R：16次/min，血壓：112/72 mmHg。雙肺呼吸音清晰，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。血常規及血凝常規均無異常。入院第二天行冠狀動脈造影示：前降支近端50%狹窄，回旋支近端多發狹窄，中端閉塞，遠端可見逆行顯影，RCA近端次全閉塞，于右冠狀動脈近端行支架置入術，術后安返病房。術后給予阿司匹林100 mg Qd聯合替格瑞洛90 mg Bid抗血小板治療，同時給予他汀類藥物治療后好轉出院。出院后規律服用阿司匹林100 mg QN聯合替格瑞洛90 mg Bid抗血小板治療。于2015-11-23行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術，并于左回旋支遠、近段分別行支架置入術。術后繼續應用阿司匹林100 mg QN聯合替格瑞洛90 mg Bid抗血小板治療。于2015-12-06無明顯誘因出現左側肢體活動不靈伴言語不清，行急診顱腦CT示：右側基底節血腫（急性期）。并行血小板功能檢測示：阿司匹林抑制率52%，氯吡格雷抑制率為99%。

2 討論

雙聯抗血小板治療已廣泛應用于冠心病PCI術后患者，但出血（尤其是顱內出血）仍是抗血小板治療后的嚴重并發癥，臨床需密切關注。替格瑞洛比氯吡格雷起效更快且有更顯著的血小板抑制作用。因此被多個指南推薦應用于急性冠脈綜合征的治療。但在替格瑞洛與氯吡格雷的對比研究（PLATO試驗）中：對于安全性，替格瑞洛與氯吡格雷PLATO定義大出血風險無顯著差異（11.6% vs 11.2%，P=0.43）。但替格瑞洛可能導致非冠狀動脈旁路移植術相關的大出血增加（4.5% vs 3.8%，P=0.03），氯吡格雷致死性顱內出血風險僅為替格瑞洛的1/10。因此，目前沒有足夠的數據證實替格瑞洛在既往有卒中或短暫性腦缺血發作的患者中使用是安全的。我們認為在應用替格瑞洛時檢測血小板的功能具有重要意義，尤其在替格瑞洛超敏感型患者同時合并腦卒中危險因素（高血壓、高齡等）群體中應用替格瑞洛的安全性在臨床工作中應高度關注。替格瑞洛使用說明中明確指出既往有顱內出血病史患者需禁用，因此在患者既往有顱內出血病史及應用替格瑞洛發生顱內出血時，均應終生禁用。為防止支架內血栓及支架內再狹窄的發生，仍需使用雙聯抗血小板治療的患者，可換用氯吡格雷?？傊?，臨床實踐中應評估每例患者的缺血與出血風險，從而個體化選擇藥物。對于有出血風險，尤其是顱內出血風險的人群可同時監測患者的血小板功能，以減少大出血事件的發生。

2016-01-06）

（編輯：汪碧蓉）

266555 山東省青島市，青島大學附屬醫院 心內科

李陽 碩士研究生 主要從事心血管內科工作 Email： 41540129@qq.com 通訊作者：于海初 Email：haichuyu@163.com

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1000-3614（2016）12-1164-01